Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN III-18

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ……………………… KRITERIA RUMAH : ……………………..
ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA : ……………………… JAMBAN KELUARGA : ……………………..
TAHUN : 2021 SUMBER AIR : ……………………..
NO NAMA ANGGOTA STATUS JENIS TEMPAT TANGGAL AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KEGIATAN PKK
KELUARGA KELAMIN LAHIR LAHIR
KAWIN TIDAK PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI RUKUN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKE PAUD/ KEJAR PAKET KF POSYANDU ASEPTOR MEMILIKI KOPERASI KET
KAWIN PENGAMALAN PANCASILA SEJENIS KB TABUNGAN
L P A B C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

NO NOMOR NIK NOMOR BPJS

Anda mungkin juga menyukai