Direktorat Bina Kelembagaan K3

DAFTAR ISI

I. POLA PELAKSANAAN 2
A. Pembinaan Secara Klasikal …………….………………………………. 2
B. Blended Training …………………………………………………………. 5

II. PROTOKOL K3 PADA PEMBINAAN TATAP MUKA DI DALAM KELAS

UNTUK PENCEGAHAN PENULARAN COVID 19 10
A. Tiba di Tempat Pembinaan …………………………………………….. 10
B. Selama Pembinaan ……………………………………………………… 10
C. Selesai Pembinaan ………………………………………………..……. 10
D. Pembersihan Peralatan Pembinaan …………………………………… 10
E. Lampiran ………………………………………………………………….. 11

III. PROTOKOL PEMBERSIHAN DAN DISINFEKSI PADA RUANGAN

DAN ALAT-ALAT PEMBINAAN 12
A. Disinfeksi Reguler ……………………………………………………….. 12
B. Pembersihan dan Disinfeksi Menyeluruh ……………………………… 13

DAFTAR PUSTAKA 15

TIM PENYUSUN 16

1
Direktorat Bina Kelembagaan K3

PANDUAN PELAKSANAAN PEMBINAAN

PETUGAS P3K DI TEMPAT KERJA
PADA MASA TRANSISI MENUJU ENDEMI

I. POLA PELAKSANAAN:

A. PEMBINAAN SECARA KLASIKAL

Pembinaan Petugas P3K dilaksanakan secara klasikal, seluruh kegiatan
dilakukan di dalam kelas dengan memperhatikan protokol pencegahan
penularan Covid–19.
1. Persyaratan
a) Peserta
Jumlah peserta dalam 1 (satu) kegiatan maksimal 25 orang.
b) Kurikulum
Kurikulum pembinaan Petugas P3K sesuai dengan Kepdirjen No. 53
Tahun 2009 dengan penambahan materi pencegahan penularan Covid-
19.
2. Pengaturan Praktek
a) Alat Yang Wajib Disediakan:
1) Alat Pelindung Diri (sesuai dengan jumlah peserta):
o Masker
o Sarung tangan
2) Alat Praktek
o Boneka RJP, boneka alat gerak atas dan alat gerak bawah
(minimal 1:4 dari jumlah peserta)
o Bidai/immobilisator (sesuai dengan jumlah peserta)
Bidai lengan bawah
Bidai lengan atas
Bidai tungkai/alat gerak bawah
Bidai jari tangan
o Manual resucitator minimal 2 set
o Colar neck minimal 2 set
o Tandu minimal 1 set
o Mitela (minimal 2 buah untuk setiap peserta)

2
Direktorat Bina Kelembagaan K3

o Kotak P3K dan isi (minimal 5 set) dan refill untuk bahan habis
pakai.
3) Sarana Kebersihan
o Sabun cuci tangan
o Wastafel dengan air mengalir
o Tisu kering
o Tempat sampah khusus
o Hand sanitizer (bila perlu)
b) Pengaturan pelaksanaan praktek

Pelaksanaan praktek yang dilakukan adalah praktek RJP, gangguan

umum, kejang, gangguan lokal, tanggap darurat dan evakuasi

1) Praktek RJP: peserta menggunakan boneka RJP yang sudah

dibersihkan sesuai prosedur dan face shield CPR (bila tersedia)
2) Praktek gangguan umum dan kejang : peserta masing-masing
menggunakan boneka yang sudah dibersihkan sesuai prosedur
3) Praktek gangguan lokal: peserta menggunakan
manekin/boneka/phantom alat gerak atas/bawah RJP yang sudah
dibersihkan sesuai prosedur dan bidai/immobilisator masing-masing
peserta 1 set
4) Praktek tanggap darurat dan evakuasi: peserta menggunakan 1
tandu dan 1 boneka sebagai korban.
c) Pengaturan hari pembinaan:
1) Hari 1: pretest, materi dan praktek tatap muka dan ujian praktek
(10 JP)
2) Hari 2: materi dan praktek tatap muka dan ujian praktek (10 JP)
3) Hari 3: materi dan ujian teori dengan menggunakan portal Teman K3
(10 JP)
4) Ujian praktek dilaksanakan setelah pemberian materi dan praktek
5) Ujian praktek dapat dilaksanakan pada hari 4 (bila diperlukan)
d) Pelaksanaan Praktek:
1) Pertolongan pertama pada gangguan umum:
Tersedak, posisi pemulihan:
o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri

3
Direktorat Bina Kelembagaan K3

o Demo oleh Narasumber dengan boneka

o Peserta praktek menggunakan boneka yang sudah dibersihkan
sesuai prosedur
2) Resusitasi Jantung Paru:
o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri
o Demo oleh Narasumber dengan boneka RJP
o Peserta menggunakan boneka yang sudah dibersihkan sesuai
prosedur dan face shield CPR (bila tersedia)
o Pemberian materi hands only CPR dalam pencegahan
penularan Covid-19
o Praktek pemberian nafas buatan dapat dilakukan dengan
manual resucitator
3) Pertolongan pertama pada gangguan Lokal
o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri
o Demo oleh Narasumber dengan manekin alat gerak atas/bawah
dan bidai/immobilisator
o Peserta praktek menggunakan manekin/boneka/phantom alat
gerak atas/bawah yang sudah dibersihkan sesuai prosedur dan
bidai/immobilisator masing-masing peserta 1 set
4) Tanggap darurat dan evakuasi korban dalam pertolongan pertama
o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri
o Demo dengan video oleh Narasumber
o Peserta membentuk tim untuk praktek evakuasi dengan 1 tandu
dan boneka yang sudah dibersihkan sesuai prosedur sebagai
korban, diarahkan oleh narasumber
o Evakuasi dilakukan dengan Teknik atau tata cara yang aman
terhadap penularan Covid-19
3. Evaluasi
a) Pre test sebelum materi pertama dilakukan oleh pengawas
ketenagakerjaan atau praktisi/panitia
b) Post test:
1) Post test Teori Melalui portal Teman K3 oleh Kemnaker.
2) Ujian Praktek oleh pengawas ketenagakerjaan atau praktisi/panitia

4
Direktorat Bina Kelembagaan K3

B. BLENDED TRAINING
Pelaksanaan pembinaan petugas P3K dengan cara blended training dilakukan
dengan menggabungkan pembinaan secara daring/online dan tatap muka di kelas
1. Persyaratan:
a) Jumlah peserta:
Dalam pelaksanaan pembinaan, perlu diatur jumlah peserta sehingga
dapat menghasilkan situasi pembinaan yang aman, sehat dan kondusif:
1) Online:
Jumlah peserta dalam pemberian materi secara online maksimal 25
peserta dalam 1 kelas online.
2) Tatap muka
Jumlah peserta dalam pemberian materi secara tatap muka maksimal
25 peserta dalam 1 kelas.
b) Kurikulum
Materi yang dapat diberikan secara online:
No Materi Jampel Narasumber
Evaluasi
PRETEST 1 JP (45 Menit) Pengawas
ketenagakerjaan
Materi Dasar
1 Dasar-dasar kesehatan kerja 2 JP (90 menit) Pengawas
dan peraturan perundangan ketenagakerjaan
bidang P3K di tempat kerja

2 Dasar-dasar P3K di tempat Kerja 3 JP (135 menit)

Materi Inti
3 Anatomi dan fisiologi manusia 2 JP (90 menit) Praktisi

4 Pertolongan Pertama pada 1 JP (45 menit)

Keadaan kejang, pajanan suhu
lingkungan dan bahan kimia

5 Pertolongan Pertama pada 2 JP (90 menit)

Keadaan khusus
Tambahan materi:
Pertolongan Pertama dan
pencegahan terhadap penularan
Covid 19

5
Direktorat Bina Kelembagaan K3

Materi yang diberikan secara tatap muka:

No Materi Jampel Narasumber
Materi Inti
1 Pertolongan pertama pada Teori : Praktisi
gangguan umum 2 JP (90 menit)
Praktek:
2 JP (90 menit)

2 Resusitasi Jantung Paru Teori :

1 JP (45 menit)
Praktek:
3 JP (135 menit)

3 Pertolongan pertama pada Teori :

gangguan Lokal 2 JP (45 menit)
Praktek:
3 JP (135 menit)

4 Pertolongan Pertama pada Praktek:

Keadaan kejang, pajanan suhu 1 JP (90 menit)
lingkungan dan bahan kimia

5 Tanggap darurat dan evakuasi Teori :

korban dalam pertolongan pertama 1 JP (45 menit)
Praktek:
2 JP (90 menit)

Evaluasi
POST TEST Teori Kemnaker
Melalui portal
Teman K3
Praktek Pengawas
Ketenagakerjaan
dan/atau
Praktisi

2. Pemberian materi secara online

a) Pemberian materi secara online dengan memanfaatkan aplikasi meeting
virtual seperti zoom meeting , google classroom, microsoft Grups, dsb.
b) Untuk memastikan kehadiran peserta secara online maka:
1) Video camera peserta harus selalu on;
2) Pemberian kuis di tengah dan akhir materi;
3) Absensi virtual di awal dan di akhir materi (foto bersama secara virtual
setiap awal dan akhir materi);
c) Syarat kehadiran secara online 100%.

6
Direktorat Bina Kelembagaan K3

3. Pengaturan Praktek
a) Alat Yang Wajib Disediakan:
1) Alat Pelindung Diri (sesuai dengan jumlah peserta):
o Masker
o Sarung tangan
2) Alat Praktek
o Boneka RJP, boneka alat gerak atas dan alat gerak bawah (minimal
1:4 dari jumlah peserta)
o Bidai/immobilisator (sesuai dengan jumlah peserta:)
Bidai lengan bawah
Bidai lengan atas
Bidai tungkai/alat gerak bawah
Bidai jari tangan
o Manual resucitator minimal 2 set
o Colar neck minimal 2 set
o Tandu minimal 1 set
o Mitela (minimal 2 buah untuk setiap peserta)
o Kotak P3K dan isi (minimal 5 set) dan refill untuk bahan habis pakai.
3) Sarana Kebersihan
o Sabun cuci tangan
o Wastafel dengan air mengalir
o Tisu kering
o Tempat sampah khusus
o Hand sanitizer (bila perlu)
b) Pengaturan pelaksanaan praktek

Pelaksanaan praktek yang dilakukan adalah praktek RJP, gangguan umum,

kejang, gangguan lokal, tanggap darurat dan evakuasi.

1) Praktek RJP: peserta menggunakan boneka RJP yang sudah

dibersihkan sesuai prosedur dan face shield CPR (bila tersedia).
2) Praktek gangguan umum dan kejang : peserta masing-masing
menggunakan boneka yang sudah dibersihkan sesuai prosedur.
3) Praktek gangguan lokal: peserta menggunakan
manekin/boneka/phantom alat gerak atas/bawah RJP yang sudah

7
Direktorat Bina Kelembagaan K3

dibersihkan sesuai prosedur dan bidai/immobilisator masing-masing

peserta 1 set.
4) Praktek tanggap darurat dan evakuasi: peserta menggunakan 1 tandu
dan 1 boneka sebagai korban.
c) Pengaturan hari pembinaan:
1) Hari 1: pretest, materi dan praktek tatap muka dan ujian praktek (10 JP).
2) Hari 2: materi dan praktek tatap muka dan ujian praktek (10 JP).
3) Hari 3: materi dan ujian teori dengan menggunakan portal Teman K3 (10
JP)
4) Ujian praktek dilaksanakan setelah pemberian materi dan praktek
5) Ujian praktek dapat dilaksanakan pada hari 4 (bila diperlukan)
d) Pelaksanaan Praktek:
1) Pertolongan pertama pada gangguan umum:
Tersedak, posisi pemulihan:
o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri.
o Demo oleh Narasumber dengan boneka.
o Peserta praktek menggunakan boneka yang sudah dibersihkan
sesuai prosedur.
2) Resusitasi Jantung Paru:
o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri.
o Demo oleh Narasumber dengan boneka RJP.
o Peserta menggunakan boneka yang sudah dibersihkan sesuai
prosedur dan face shield CPR (bila tersedia).
o Pemberian materi hands only CPR dalam pencegahan penularan
Covid-19.
o Praktek pemberian nafas buatan dapat dilakukan dengan manual
resucitator.
3) Pertolongan pertama pada gangguan Lokal
o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri.
o Demo oleh Narasumber dengan manekin alat gerak atas/bawah
dan bidai/immobilisator.
o Peserta praktek menggunakan manekin/boneka/phantom alat
gerak atas/bawah yang sudah dibersihkan sesuai prosedur dan
bidai/immobilisator masing-masing peserta 1 set.
8
Direktorat Bina Kelembagaan K3

4) Tanggap darurat dan evakuasi korban dalam pertolongan pertama

o Narasumber dan peserta menggunakan alat pelindung diri.
o Demo dengan video oleh Narasumber.
o Peserta membentuk tim untuk praktek evakuasi dengan 1 tandu dan
boneka yang sudah dibersihkan sesuai prosedur sebagai korban,
diarahkan oleh narasumber.
o Evakuasi dilakukan dengan Teknik atau tata cara yang aman
terhadap penularan Covid-19.
4. Evaluasi
a) Pre test sebelum materi pertama dilakukan oleh pengawas
ketenagakerjaan atau praktisi/panitia.
b) Post test:
1) Post test Teori Melalui portal teman oleh Kemnaker.
2) Ujian Praktek oleh pengawas ketenagakerjaan atau praktisi/panitia.

9
Direktorat Bina Kelembagaan K3

II. PROTOKOL K3 PADA PEMBINAAN TATAP MUKA DI DALAM KELAS UNTUK

PENCEGAHAN PENULARAN COVID 19

Tidak diperkenankan mengikuti pembinaan dalam kelas apabila peserta,

narasumber atau panitia dalam kondisi kurang sehat atau memiliki gejala Covid-19
seperti suhu lebih dari 37.3, demam, batuk, sesak nafas atau gejala lain.
Apabila ada kecurigaan sakit atau memiliki gejala Covid-19 agar melaporkan
kepada penyelenggara dan mengubah jadwal sampai dinyatakan sembuh.

A. TIBA DI TEMPAT PEMBINAAN

1. Peserta sudah menggunakan masker sejak berangkat dari rumah;
2. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 20 detik dan keringkan
dengan tisu;
3. Cek suhu bagi peserta, narasumber dan panitia yang hadir di tempat
pembinaan.

B. SELAMA PEMBINAAN
1. Selalu gunakan alat pelindung diri selama kegiatan dalam ruangan;
2. Bagi narasumber agar menggunakan pointer atau alat bantu untuk
mengurangi interaksi langsung dengan peserta;
3. Latihan dengan alat praktek menggunakan alat yang sudah dibersihkan
sesuai prosedur;
4. Gunakan alat pelindung diri pada saat melakukan praktek.

C. SELESAI PEMBINAAN
1. Bersihkan alat-alat praktek sesuai dengan protokol pembersihan ruangan
dan alat pembinaan;
2. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 20 detik dan keringkan
dengan tisu.

D. PEMBERSIHAN PERALATAN PEMBINAAN

1. Panitia wajib membersihkan alat dan ruangan;
2. Pembersihan dilakukan setiap selesai menggunakan alat;
3. Alat praktek harus dipisahkan dan di pertimbangkan untuk diganti apabila
ditemukan:
a) ada peserta/narasumber atau panitia yang sakit pada saat pembinaan;

10
Direktorat Bina Kelembagaan K3

b) alat dalam keadaan rusak dan tidak mungkin untuk dilakukan

pembersihan/disinfeksi.

E. LAMPIRAN
Berita acara dan Dokumentasi Pembersihan Alat-Alat Praktek.

11
Direktorat Bina Kelembagaan K3

III. PROTOKOL PEMBERSIHAN DAN DISINFEKSI PADA RUANGAN DAN

ALAT-ALAT PEMBINAAN

Dalam rangka meminimalisir risiko penularan Covid-19, wajib dilakukan

pembersihan dan disinfeksi, terutama pada permukaan alat dan ruangan.
Pembersihan dilakukan sebelum disinfeksi.

Virus corona dapat dimatikan oleh alkohol atau cairan pemutih. Tindakan
terbaik melakukan pembersihan menggunakan deterjen, diikuti dengan larutan
disinfektan. Permukaan yang sering disentuh harus lebih sering dibersihkan
dan disinfeksi.

Teknik pembersihan:

Pembersihan secara menyeluruh dan hati-hati dilakukan sebelum disinfeksi.

Pembersihan secara manual pada:

o Permukaan horisontal dan vertikal.

o Furniture dan peralatan yang fixed atau bergerak.

A. DISINFEKSI REGULER
o Wajib dilakukan pada setiap sesi pembinaan dengan peserta baru.
o Untuk alat training yang digunakan dalam sesi pembinaan.
o Langkah pembersihan dan disinfekatan dilakukan oleh satu orang
petugas yang telah ditunjuk.

Alat yang dibersihkan:

o Alat-alat praktek P3K.

o Microphone.
o Alat tulis pembinaan (spidol, papan whiteboard, laser pointer, tombol
proyektor, laptop kelas, meja kursi).

Petunjuk:

1. Petugas wajib melakukan pembersihan dan disinfeksi pada tiap sesi

pembinaan dengan peserta baru.
2. Petugas yang akan melakukan pembersihan dan disinfeksi harus
menggunakan APD minimal sarung tangan, apron dan sepatu tertutup
untuk meminimalkan risiko bahaya dalam pembersihan. Dapat

12
Direktorat Bina Kelembagaan K3

ditambahan kacamata safety dan masker untuk mencegah percikan

bahan kimia disinfektan.
3. Permukaan dibersihkan dengan air dan sabun atau deterjen untuk
menghilangkan partikel organik, kemudian dilanjutkan dengan
disinfeksi.
4. Disinfeksi dilakukan dengan menyemprotkan larutan disinfektan pada
kain/lap basah dan menyapukan kain atau lap basah tersebut pada
permukaan. Tidak direkomendasikan menyemprotkan langsung
larutan disinfektan pada permukaan barang
5. Larutan disinfektan dapat menggunakan sodium hipoklorit (cairan
pemutih) dengan rekomendasi konsentrasi 0,1% (1000ppm), sebagai
alternatif dapat dipakai larutan alkohol 70-90%.
6. Mic: ganti busa mic dengan yang baru, lakukan pembersihan dan
disinfeksi pada permukaan mic.
7. Cuci tangan setelah melakukan pembersihan dan disinfeksi.
8. Buang semua peralatan habis pakai dan APD sekali pakai pada tempat
yang aman, tidak diperbolehkan menggunakan ulang barang sekali
pakai seperti sarung tangan dan masker.
9. Alat praktek yang sudah dilakukan pembersihan dan disinfeksi dapat
digunakan kembali setelah waktu tunggu 1-10 menit.
10. Petugas harus mengisi dan menandatangani Berita Acara
Pembersihan Alat-Alat Praktek.
11. Instruktur harus mengkonfirmasi pembersihan telah dilakukan dan
menandatangani Berita Acara Pembersihan Alat-Alat Praktek.

B. PEMBERSIHAN DAN DISINFEKSI MENYELURUH

Wajib dilakukan setelah pekerja atau peserta pembinaan yang dicurigai
terinfeksi telah meninggalkan lokasi pembinaan.
1. Apabila seseorang merasa sakit ketika berada di lokasi pembinaan dan
dicuriga terinfeksi corona virus oleh petugas medis, maka:
a) Supervisor atau instruktur harus melarang penggunaan ruangan
sampai pembersihan selesai dilakukan.

13
Direktorat Bina Kelembagaan K3

b) Seluruh permukaan dan peralatan harus dibersihkan dan dilap dengan

larutan disinfektan (termasuk pintu dan pegangan pintu dan seluruh
permukaan dalam ruangan).
2. Apabila seseorang sakit di tempat pembinaan (muntah, batuk-batuk, dll):
Supervisor atau instruktur harus meminta petugas pembersihan untuk
membersihkan dan disinfeksi ruangan tersebut.
3. Apabila seseorang tidak berada di tempat pembinaan, tapi mengabari
bahwa memiliki gejala penyakit Covid-19:
a) Apabila telah meninggalkan tempat pembinaan lebih dari 12 jam:
lakukan pembersihan rutin.
b) Apabila kurang dari 12 jam, lakukan langkah (1).
4. Apabila pekerja atau peserta mencuriga seseorang terinfeksi Covid-19
(diluar kondisi diatas) dan minta ruang pembinaan dibersihkan: Petugas
membersihkan permukaan dengan larutan disinfektan.

Pilihan disinfektan:
Larutan disinfektan harus memilik kandungan:
o Anti bakteri
o Anti jamur
o Anti virus

Tabel dibawah ini merupakan pilihan disinfektan yang dapat digunakan dan
rekomendasi konsentrasi.
Deterjen-Disinfektan Rekomendasi Keterangan
Penggunaan
Sodiumhipoklorit Disinfektan permukaan Harus digunakan pada
konsentrasi 0,1% benda yang terkontaminasi ruangan dengan ventilasi
(1000ppm) darah, droplet atau cairan baik
tubuh Gunakan sarung tangan
PCS 250 (250 ppm sodium Permukaan logam halus, sekali pakai
hipoklorit) dalam bentuk lap permukaan meja dan lain-
basah lain
Lap disinfektan Untuk disinfeksi permukaan
mengandung alkohol 70- meja kerja, keyboard PC,
90% Mouse, telefon

Tidak direkomendasikan melakukan disinfeksi pada manusia menggunakan

kamar/kotak disinfeksi.

14
Direktorat Bina Kelembagaan K3

DAFTAR PUSTAKA

1. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2022 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease 2019 Pada Masa Transisi Menuju Endemi.
2. Kepdirjen PPK No. 53/DJPPK/VIII/2009 tentang Pedoman Pelatihan dan
Pemberian Lisensi Petugas Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan di Tempat
Kerja
3. WHO. Pembersihan dan disinfeksi permukaan lingkungan dalam konteks
COVID-19. https://www.who.int/docs/default-
source/searo/indonesia/covid19/pembersihan-dan-disinfeksi-permukaan-
lingkungan-dalam-konteks-covid-19.pdf?sfvrsn=2842894b_2
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Bantuan
Hidup Dasar dan Bantuan Hidup Jantung Lanjut pada Dewasa,Anak, dan
Neonatus Terduga/ Positif COVID-19.
http://www.inaheart.org/upload/image/Pedoman_BHD_dan_BHJL_pada_Covid_
19.pdf
5. American Red Cross. Coronavirus (COVID-19): Prevention & Safety Information
for Students. https://www.redcross.org/take-a-class/in-the-news/coronavirus-
prevention-information-for-students
6. COVID-19 Safety Protocols for Training Centres.
https://www.cae.com/media/media-center/documents/COVID-
19_Safety_Protocols_for_Training_Centres.pdf
7. Cara Penggunaan Disinfektan yang tepat untuk mencegah penyebaran Covid-
19. https://farmasi.ugm.ac.id/id/cara-penggunaan-disinfektan-yang-tepat-untuk-
mencegah-penyebaran-covid--19/

15
Direktorat Bina Kelembagaan K3

TIM PENYUSUN

Pengarah : Hery Sutanto, S.T., M.M

Direktur Bina Kelembagaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Direktorat Jenderal Binwasnaker dan K3

Penanggung Jawab : dr Amarudin

Koordinator Kelembagaan Pelayanan Kesehatan Kerja
Direktorat Bina Kelembagaan K3 – Ditjen Binwasnaker dan K3

Penyusun : dr. Muzakir, MKM

dr. Anitasari Kusumawati
dr. Indah Maulida R, MKK

Kontributor : dr. Anndalussia F

dr. Erwin Anjasmara
dr. Nila Pratiwi, MKM
dr. Tesye W, MKM
dr. Indra Setiawan, MSi
Dewi Utami Ningsih, SKM, MKKK
dr. Citra Nurhayati
dr Putri Oktariani Sholekhah
dr Olin Adhitama
Doni Andika Putra, S.Psi

16
Direktorat Bina Kelembagaan K3

17
 KOP SURAT PJK3

BERITA ACARA PEMBERSIHAN ALAT PRAKTEK

No.: BA.5/ /AS.02.00/BUN/X/2020

Pada hari ini Jum'at tanggal 2 bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh di ,
telah dilakukan pembersihan alat sebagai berikut:

JUMLAH
No Nama Alat DESINFEKTAN Keterangan
ALAT

1 Boneka RJP
2 Boneka alat gerak kaki
3 Boneka alat gerak tangan
4 Tandu
5 Bidai
6 Lainnya.. (harap diisi)

1. Demikianlah Berita Acara Pembersihan Alat Praktek ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Instruktur Kelas Petugas pembersihan,

( )
( )