Contoh :

SURAT PERNYATAAN AUTENTIKASI ARSIP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ……………………………….

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa arsip-arsip statis asal pencipta arsip

……………….. (nama instansi) sejumlah ………….. (berkas/boks) kurun waktu
tahun………… yang diserahkan kepada Lembaga Kearsipan Daerah Kabupaten
Banyumas dalam hal ini Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Daerah Kabupaten
Banyumas adalah arsip yang autentik, terpercaya, utuh, dan dapat digunakan.

…………, …………………2023.

KEPALA ……………………………………

……………………………………….