FORM PENGAJUAN MENUMPANG UJIAN

Yth. Kepala UPBJJ-UT Samarinda

Jl. H.A.M.M Rifaddin No.100 Samarinda Seberang, 75131.
Provinsi Kalimantan Timur

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Program Studi :
Nomor HP :
E-Mail :
UPBJJ – UT : 50 / Samarinda

Dengan ini saya mohon agar diizinkan menumpang ujian di UPBJJ-UT ………………………
Kode dan Nama Tempat Ujian ….…........ /………………. dengan Mata Kuliah sebagai berikut :
Hari Pertama : ( Tgl .... /.... /.......... ) Hari Kedua : ( Tgl ..... /..... / .........)

No. Kode / Nama Mata Kuliah No. Kode / Nama Mata Kuliah
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Hari Sabtu Ujian TAP/EKSI : ( Tgl .... /.... /.......... )

No. Kode / Nama Mata Kuliah

1.
2.
3.

Demikian saya sampaikan, mohon kesediaannya untuk menerbitkan surat menumpang ujian sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Atas Perhatian dan kerjasamanya yang baik, saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan
Mahasiswa

…………………….
Nim :
Catatan :
- Pengisian formulir numpang ujian ini paling lambat
1 minggu sebelum pelaksanaan UAS.
- Mahasiswa WAJIB konfirmasi ke UPBJJ tujuan
numpang UAS.