BERITA ACARA UJI FUNGSI ALAT MEDIS

Bahwa pada hari ini ………………………………. Tanggal ………………… tahun …………………. Telah dilakukan uji
fungsi terhadap peralatan:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………...

Di RS Pratama Mayapuria Baturube.

Dengan kegiatan sebagai berikut:

1. Pengecekan kelengkapan (jumlah dan jenis) peralatan (sebagaimana terlampir).

2. Pemasangan dan perakitan (instalasi) alat medis.
3. Uji fungsi peralatan.

Dari hasil pengujian peralatan, dihasilkan kesimpulan bahwa alat yang di uji fungsikan

BAIK (BERFUNGSI) / TIDAK BERFUNGSI

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani sesuai dengan waktu
yang disebutkan di atas.

NO PERWAKILAN UJI FUNGSI Tanda tangan PETUGAS Tanda tangan

1
2
3

Mengetahui:

Baturube, 15 Juni 2023

DIREKTUR

dr. Oslanto Malau

NIP. 197501152010011006