PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETAPANG 2
Jl.H.Imbran No.10 Sampit ,Kode Pos :74325
Telp.(0531) 21721
Email.ketapangdua2009@yahoo.com
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengambilan Data :

Nama Observer :

Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di

Pemberian obat Pemberian Cairan ruang tindakan dan ruang kesehatan Ibu dan
No Nama Petugas Intervena
gawat darurat KB,anak dan imunisasi

Tdk ada Tdk ada Tdk ada Tdk ada

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
intervensi intervensi intervensi intervensi

10
GIN TIMUR

G2
5

Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan

ruang pelayanan gigi sample

Tdk ada Tdk ada

Ya Tidak Ya Tidak
intervensi intervensi
 Data Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar

Pelayanan yang diberikan Pelayanan y

Tanggal
No Kohort / No Nama Lahir Tanggal
No. RM Pasien NIP Bersalin Status
Pasien BB/ Ukur Tinggi Denyut Imunis Tablet
K1 K2 K3 K4 TD Fundus Jantung
TB LILA Uteri Janin asi dan Fe
TT
uai Standar

Pelayanan yang diberikan

Pemeriksaan Laboratorium

Gluko Tata Temu

Gol Laksana Wicara
Hb Protein HIV
Darah Urin
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETAPANG 2
Jl.H.Imbran No.10 Sampit ,Kode Pos :74325
Telp.(0531) 21721
Email.ketapangdua2009@yahoo.com
FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Observer :
Tanggal Pengumpulan Data :

Penggunaan APD Lengkap Sesuai

No. Ruang Pelayanan Nama Petugas Indikasi
YA TIDAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETAPANG 2
Jl.H.Imbran No.10 Sampit ,Kode Pos :74325
Telp.(0531) 21721
Email.ketapangdua2009@yahoo.com
DATA KEBERHASILAN PENGOBATAN TB SO

Pemberian Obat Sesuai

Pemeriksaan Lab yang
Tepat dan Benar Regimen & Dosis Ynag Tepat Pemantauan Pengobatan dan Efek Samping
(TB 01)
Pengawas
Tanggal Permohona Menelan
No Kohort Nama Tanggal Jenis Selesai n Obat (PMO)
No. NIP Lahir Pemeriksaan Tahap
/ No RM Pasien pemeriksaa TCM/ Xpert Tahap Lanjutan Pemeriksaan Ulang Dahak
Pasien Kelamin Pengoba n
Awal
tan
bakterilogis
Tidak Akhir bulan ke-2 Akhir bulan ke-5 Akhir bulan ke-6
Positif Positif Ada 1 2 1 2 3 4
Ada Positif Negatif Positif Negatif Positif
 Pencatatan
ngobatan dan Efek Samping Rekam Medis

Pemantaua
Ulang Dahak n Efek Tidak
Samping Lengkap Lengkap
dan
Benar dan
Akhir bulan ke-6 Benar
Tidak
Ada
Negatif Ada
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETAPANG 2
Jl.H.Imbran No.10 Sampit ,Kode Pos :74325
Telp.(0531) 21721
Email.ketapangdua2009@yahoo.com

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal Pengambilan Data :

Nama Observer :

Sebelum kontak dengan pengguna Sebelum Tindakan Aseptik Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen layanan/spesimen
No. Unit Pelayanan Nama Petugas

HW HR TDK HW HR TDK HW HR TDK

10
TIMUR

KKT)

Ket. HW : Hand Wash

HK : Handrub
TDK : Tidak Dilakukan

Setelah kontak dengan pengguna Setelah kontak lingkungan

layanan/spesimen

HW HR TDK HW HR TDK