LAMPIRAN

Instrumen Penelitian

A. Karakteristik Responden

Karakteristik Orang Tua

Beri nomor pada kotak yang tertera sesuai keadaan responden

Nama Responden

Jenis Kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan
Pendapatan orang tua 1. <UMK Rp2.076.208,98
2. ≥ UMK Rp2.076.208,98
Pekerjaan 1. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
Pendidikan terakhir 1. SD

2. SMP

3. SMA
4. S1
Karakteristik Balita

Beri nomor pada kotak yang tertera sesuai keadaan responden

Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
Usia 1. 12-24 bulan
2. 25-59 bulan
Berat Badan lahir 1. BBLR (2.500g)
2. Normal (>2.500 g)
Penyakit infeksi 1. Diare
2. ISPA
3. Tidak ada
Tinggi badan/usia 1. Pendek
(-3 SD sampai -2 SD)
2. Sangat pendek
(<-3 SD)
3. Normal
(-2 SD sampai >+3)
 B. Lembar Kuesioner Penelitian
B.1 Sarana sanitasi rumah
Beri nomor pada kotak yang tertera sesuai keadaan responden
B.1.1 Ventilasi 0. lubang ventilasi dapur < 10% dari
luas lantai.
1. ventilasi dapur > 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhaust fan
B.1.2 Pencahayaan 0. Gelap sehingga kurang jelas untuk
membaca dengan normal
1. Terang dan tidak silau
B.1.3 Lantai 0. tanah/plesteran yang retak dan
berdebu
1. Diplester/ubin/keramik,stabil saat di
pijak , kedap air, tidak lembab

C.1 Sarana Air

Beri nomor pada kotak yang tertera sesuai keadaan responden
C.1.1 Kualitas fisik air 0. Tidak memenuhi syarat
1. Memenuhi syarat
(Tidak berbau, Tidak berwana)
C.1.2 Sumber air 0. Tidak Terjaga (air sungai,air hujan)
bersih 1. Terjaga (air ledeng, sumur, mata air
terlindung)
C.1.3 Lokasi tempat 0. Tidak terpisah
mencuci piring 1. Terpisah dengan kamar mandi

C.1.4 Kondisi saluran 0. Tidak lancar

pembuangan air 1. Lancar

cuci piring
C.1.5 Cara mengolah 0. Tidak di masak
air minum 1. Dimasak

C.1.6 Cara ibu 0. Tidak tepat (tidak menggunkan sabun)

membersihkan 1. Tepat (menggunakan sabun)

tangan anak
C.1.7 Frekuensi 0. Jarang (1-2 bulan sekali)
menguras bak 1. Selalu (1-2 minggu sekali)
D.1 Sarana Jamban
Beri nomor pada kotak yang tertera sesuai keadaan responden
D.1.1 Lokasi fasilitas 0. Umum
toilet 1. Milik sendiri
D.1.2 Tempat 0. disalurkan ke sungai / kolam
pembuangan 1. septic tank
2. disalurkan ke sungai / kolam
akhir tinja 3. disalurkan ke got/parit/selokan
D.1.3 Jenis kloset 0. Cemplung
yang di gunakan 1. Kloset jongkok
2. Kloset duduk