PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
Jl. Letnan Djidun No. 04 Kel. Lontar Baru Kec. Serang Kota Serang 42115
Telp. (0254) 201775 E-mail : puskesmassingandaru@gmail.com

Formulir Analisis Kuantitatif Harian Rekam Medis Di Rawat Jalan

Ada :1
Tidak ada :0
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksana :

Identifikasi pasien Autentifikasi Penulis

Kelengkapan Laporan Form Yang Penting Catatan Yang Baik Keterangan
No No RM
NAMA TIDAK ADA
PEMBERI TTD BAGIAN
general PERSETUJUAN/ MONITORING ASUHAN PEMBERI TIDAK ADA TIDAK ADA YANG
Nama No RM Tanggal Lahirconsent risiko jatuh SOAP PENOLAKAN FISIOLOGIS ASUHAN CORETAN TIP EX KOSONG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Nam Pelaksana Kepala Puskesmas

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
Jl. Letnan Djidun No. 04 Kel. Lontar Baru Kec. Serang Kota Serang 42115
Telp. (0254) 201775 E-mail : puskesmassingandaru@gmail.com

Formulir Analisis Kuantitatif Harian Rekam Medis Di Persalinan

Ada :1
Tidak ada :0
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksana :

Identifikasi pasien Kelengkapan Laporan Form Yang Penting Autentifikasi Penulis

Catatan Yang Baik Keterangan
No No RM
NAMA
TIDAK ADA
LEMBAR FORMULIR CATATAN SURAT LEMBAR DATA PEMBERI TTD BAGIAN
general identitas instalasi REKONSILIASI MASUK DAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWAT/BID KETERANGAN OBSERVASI OBSERVASI PERJALANAN PEMAKAIAN DISCHARGE RESUME ASUHAN PEMBERI TIDAK ADA TIDAK ADA YANG
Nama No RM Tanggal Lahirconsent pasien gadar pengkajian kebidanan SBAR OBAT KELUAR PESERTA MEDIS AN KALA 1-4 PATOGRAF LAHIR BBL NIFAS FOLLOW UP OBAT HASIL LAB PLANNING MEDIS ASUHAN CORETAN TIP EX KOSONG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Nam Pelaksana Kepala Puskesmas

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
Jl. Letnan Djidun No. 04 Kel. Lontar Baru Kec. Serang Kota Serang 42115
Telp. (0254) 201775 E-mail : puskesmassingandaru@gmail.com

Formulir Analisis Kuantitatif Harian Rekam Medis Di Rawat Inap

Ada :1
Tidak ada :0
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksana :

Identifikasi pasien Kelengkapan Laporan Form Yang Penting Autentifikasi Penulis

Catatan Yang Baik Keterangan
No No RM
NAMA
DOKUMENTASI TIDAK ADA
FORMULIR BUKTI SURAT LEMBAR ASUHAAN CATATAN DATA PEMBERI TTD BAGIAN
general identitas instalasi LEMBAR MASUK REKONSILIASI PERNYATAAN PELAYANAN PERINTAH PERJALANAN KEPERAWATA PEMBERIAN PEMAKAIAN DISCHARGE RESUME ASUHAN PEMBERI TIDAK ADA TIDAK ADA YANG
Nama No RM Tanggal Lahirconsent pasien gadar DAN KELUAR SKRINING GIZI SBAR OBAT PESERTA RAWAT INAP RANAP SUHU FOLLOW UP N HASIL LAB OBAT OBAT PLANNING MEDIS ASUHAN CORETAN TIP EX KOSONG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Nam Pelaksana Kepala Puskesmas

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
Jl. Letnan Djidun No. 04 Kel. Lontar Baru Kec. Serang Kota Serang 42115
Telp. (0254) 201775 E-mail : puskesmassingandaru@gmail.com

Formulir Analisis Kuantitatif Harian Rekam Medis Di UGD TINDAKAN

Ada :1
Tidak ada :0
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksana :

Identifikasi pasien Kelengkapan Laporan Form Yang Penting Autentifikasi Penulis

Catatan Yang Baik Keterangan
No No RM
NAMA
TIDAK ADA
PEMBERI TTD BAGIAN
general identitas instalasi REKONSILIASI PERSETUJUAN MONITORING ASUHAN PEMBERI TIDAK ADA TIDAK ADA YANG
Nama No RM Tanggal Lahirconsent pasien gadar OBAT /PENOLAKAN SBAR ANASTESI ASUHAN CORETAN TIP EX KOSONG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Nam Pelaksana Kepala Puskesmas

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGANDARU
Jl. Letnan Djidun No. 04 Kel. Lontar Baru Kec. Serang Kota Serang 42115
Telp. (0254) 201775 E-mail : puskesmassingandaru@gmail.com

Formulir Analisis Kuantitatif Harian Rekam Medis Di UGD RUJUKAN =

Ada :1
Tidak ada :0
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksana :

Identifikasi pasien Kelengkapan Laporan Form Yang Penting Autentifikasi Penulis

Catatan Yang Baik Keterangan
No No RM
NAMA
TIDAK ADA
CATATAN
PEMBERI TTD BAGIAN
general identitas instalasi REKONSILIASI PERSETUJUAN PERAWAT ASUHAN PEMBERI TIDAK ADA TIDAK ADA YANG
Nama No RM Tanggal Lahirconsent pasien gadar OBAT /PENOLAKAN SBAR SPPD BIDAN ASUHAN CORETAN TIP EX KOSONG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Nam Pelaksana Kepala Puskesmas

( ) ( )