Job Safety Analysis Form

PT. Aceri Global Sultana

JSA JSA Team Participants

Job Risk Category □Higeh Risk □Medium Risk □Low Risk
JSA No : 1. Signature : 4. Signature :

Date Prepared : 2. Signature : 5. Signature :

28 November 2022 3. Signature : 6. Signature :

PPE Required
( Check all PPE condition
before use )
Tools and Equipment
( Check all Equipment/Tools
condition before use )
1. Helmet ( all team ) 3. Kaca Mata ( all team ) 5. Safety Soes (all team ) 7. 9.
2. Sarung Tangan 4. Body Harnest ( all 6. Ear Plug (all team ) 8. 10.
team )
1. Pipa Scaffold 3. Asiba 5. Kunci Rachit 7. Chipping 9. Kain Lap
2. Clamp 4. Base Plate 6. MC Gerinda / Brush 8. Stick & Roll 10. Cat & Thinner

Project Name : RB 2 Painting Base, 1st, 2nd, 3rd Floor Project No :

Job Location And Details :

RB 2 Painting Base, 1st, 2nd, 3rd Floor

22 Februari
Prepared By : 2023 Reviewed By : 22 Februari
2023
Supervisor / Foreman Signature Date OHS Supervisor Signature Date

Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : Revision : 1 Page 1 of

8
Reference : AGRC/LPC-049-PR
 Job Safety Analysis Form
PT. Aceri Global Sultana

Internal
JOB SITE PREPARATION BAHAYA YANG DI INDENTIFIKASI TINDAKAN PENGENDALIAN YANG DI DILAKUKAN
LAKUKAN OLEH

●Safety Site Preparation
● Tidak ada komunikasi antar lini khususnya pemberi
pekerjaan, area responsibel dan pelaksana pekerjaan
1) Melakukan meeting koordinasi antara area Ardhi
responsible pemberi pekerjaan dan pelaksanaan
pekerjaan.
2) Buat Izin permit kerja sesuai proedur
3) Patuhi peraturan yang berlaku di area

● Mobilisasi Material kelokasi
pemasangan
● Tidak ada komunikasi saat bekerja
● Kendaraan menabrak orang maupun equipment di
area kerja
● Tumpukan material mengganggu akses jalan atau
produksi
1) Lakukan safety briefing sebelum melakukan Ardhi / Shoim
pekerjaan sampaikan planning kerja kepada semua
pekerja sampai mereka paham apa yang mau di
kerakan
2) Pastikan pekerja dalam keadaan sehat
3) Bacakan JSA kepada semua pekerja
4) Scaffolder harus bersertificate
5) PPE Inspeksi
1) Driver harus dalam kondisi fit dan sehat Ikhlas
2) Driver harus memiliki kimper
3) Pastikan kendaraan dalam baik

● Koordinasi dengan area team leader dimana posisi Shoim / Wijaya

material diletakan, susun material dengan rapi dan
pastikan di beri code

Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : 22 Februari 2023 Revision : 1 Page 2 of

8
Reference : AGRC/LPC-049-PR
Job Safety Analysis Form
PT. Aceri Global Sultana

LANGKAH KERJA BAHAYA YANG DI IDENTIFIKASI TINDAKAN PENGENGDALIAN YANG DI DI LAKUKAN

LAKUKAN OLEH

● Install scaffolding
1) Tidak ada izin kerja
2) Material Rusak atau tidak layak pakai
3) Pekerja tertimpa material scaffolding
4) Adanya kebocoran chemical
1) Memastikan izin kerja sudah tersedia dan sudah di Ardhi
approved oleh PIC yang berkompetensi di area
tersebut.
2) Inspeksi terlebih dahulu material sebelum di
gunakan.
3} Pastikan material scaffolding sudah terpegang
sempurna oleh rekan kerja saat transfer material
4) ACP Wet acid Tank, Area Zink, Roastic Tank & Area Kristal
Rex

5) Material terjatuh saat lifting manual 1) Gunakan ember atau wadah untuk transfer Ardhi / Wijaya
material

5) Pekerja terjatuh. 1) Gunakan full body harneds 2 guide dan selalu di Ardhi / Wijaya
cantolkan ditempat yang kuat

2) Pastikan pekerja dalam kondisi sehat

3) Pastikan scaffolder memiliki sertifikat yang masih

6) Tools dan material terjatuh
berlaku.
1) Pastikan kunci rechet selalu di ikat dengan tali dan Wijaya
di cantolkan pada harness maupun pada pergelangan
tangan
2) Selalu ikat apapun material scaffolding apabila
berada diatas plat form
3) Jangan melempar material clamp saat transfer
material siapkan wadah ember untuk tranfer clamp.
 Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : 22 Februari 2023 Revision : 1 Page 3 of
8
Reference : AGRC/LPC-049-PR

Job Safety Analysis Form

PT. Aceri Global Sultana

Internal
LANGKAH KERJA BAHAYA YANG DI IDENTIFIKASI TINDAKAN PENGENGDALIAN YANG DI DI LAKUKAN
LAKUKAN OLEH

7) Scaffolding Collaps 1) Pastikan agar penginstallan scaffolding sesuai Ardhi / Wijaya

Inspeksi Scaffolding
dengan urutan atau sket gambar
2) Pastikan clamp scaffolding terpasang dengan kuat
sesuaikan jarak clamp dengan ujung pipa agar jangan
terlalu dekat posisi clamp dengan ujung pipa
3) Sesuaikan jarak transom dengan standard
pemasangan scaffolding
4) Ikat asiba dengan kuat
- Terjatuh dari Ketinggian - Gunakan full Body Harnes 2 lanyard dan di cantolkan Ardhi / Wijaya
di tempat yang kuat dan kokoh
- Setelah scaffolding di install di kasih tag merah.
- Kemudian di Inpeksi oleh inspektor scaffolding
- Setelah di inspeksi scaffolding di kasih tag hijau
Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : 22 Februari 2023 Revision : 1 Page 4 of
8
Reference : AGRC/LPC-049-PR

Job Safety Analysis Form

PT. Aceri Global Sultana

Internal
LANGKAH KERJA BAHAYA YANG DI IDENTIFIKASI TINDAKAN PENGENGDALIAN YANG DI DI LAKUKAN
LAKUKAN OLEH

1. Job site preparation
a. Safety breafing sebelum
bekerja
b. Pengecekan area
● Pekerja tidak paham dan tidak mengerti bahaya dan ● Pekerja harus terlebih dahulu mendapat tranning
pengindentifikasian induction sebelum memasuki kawasan area pabrik /
sebelum bekerja.
● Safety Induction By Proses
● Miss communication / salah paham akan intruksi ● Komunikasi yang baik dengan semua pekerja
pekerjaan yang di berikan ● Pastikan setiap pekerja mengerti dengan jelas
rangkaian program kerja ketika diberikan safety
breefing
● Jangan mengganggu / merusak fasilitas area
● Bacakan JSA keseluruh pekerja
● Pastikan yang team yang bekerja mengikuti
breefing.
● Terkena Liquid panas ● Selalu membaw APD Kaca Mata / Face Shield

● Kejatuhan material & alat - alat kerja ● Gunakan APD helmet

● Memahami lokasi kerja

Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : 22 Februari 2023 Revision : 1 Page 5 of

 8
Reference : AGRC/LPC-049-PR

Job Safety Analysis Form

PT. Aceri Global Sultana

Internal
LANGKAH KERJA BAHAYA YANG DI IDENTIFIKASI TINDAKAN PENGENGDALIAN YANG DI DI LAKUKAN
LAKUKAN OLEH

c. Preparation Tools
● Tersengat listrik. ● Pastikan alat alat power tools dalam kondisi baik, QC Electrical Area
tidak ada kabel terkupas / di sambung.
● Tools telah di lakukan inspeksi oleh electrical area &
mendapatkan sticker inspeksi Qc.
● Alat2 listrik dalam kondisi kering.

2. Menggunakan gerinda Brush ● Serpihan & debu gerinda brush mengenai mata. ● Selalu gunakan Kaca mata / face shield, Earplug, Super visor/OHS and
saat melakukan pekerjaan. 1. Kebisingan. Masker ketika melakukan pekerjaan gerinda brush. Team
2. Terhirup Debu. ● Gunakan full body hardness & selalu di cantolkan
3. Terjatuh. pada handrail yang ada.

3. Pencampuran & Pengadukan cat, ● Terkena percikan cat ● Gunakan Kaca Mata Super visor/OHS and
Thinner & Hardiner ● Bau yang menyengat ● Gunakan Masker Team
● Cat berserakan ● Gunakan Alas
4 Pengecatan material profile di
atas ketinggian.
● Pekerja terhisap / terhirup bau cat & thinner dari ● Untuk menghindari bau cat & thinner gunakan Super visor/OHS and
proses painting. masker , kaca mata & sarung tangan di saat Team
● Terjatuh. melakukan pekerjaan.
● Gunakan full body hardness dan selalu di cantolkan
pada handrail yang ada.

Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : 22 Februari 2023 Revision : 1 Page 6 of

8
Reference : AGRC/LPC-049-PR

Job Safety Analysis Form

PT. Aceri Global Sultana

Internal
JOB STEPS HAZARDS IDENTIFIED CONTROLS REQUIRED ACTION BY

5. Inspeksi hasil pengecatan di atas ● Terjatuh. ● Gunakan full body hardness dan selalu di cantolkan Super visor/OHS and
ketingiian pada handrail yang ada. Team

● House Keeping ● Sampah kaleng cat berserakan
● Serpihan kawat brush & chipping
● Sarung tangan & kain majun berserakan
● Selalu kumpulkan / bawa pulang kaleng cat Super visor/OHS and
ketempat yang telah di sediakan. Team
● Selalu melakukan house keeping secara rutin,
sebelum / sesudah melakukan pekerjaan selama
aktivitas kerja masih berlangsung.
Dismantli Scaffolding - Tidak ada Izin Kerja - Memastikan Izin Kerja sudah tersedia dan sudah di Super visor/OHS and
approved oleh orang – orang yang berkompetensi di Team
area tersebut.

- Pekerja tertimpa Material Scaffold - Pastikan area di bericode agar tidak ada orang yang Super visor/OHS and
berlalu lalang Team

Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : 22 Februari 2023 Revision : 1 Page 7 of

8
Reference : AGRC/LPC-049-PR
Job Safety Analysis Form
PT. Aceri Global Sultana

Internal
JOB STEPS
( Eg. Set up Crane )
● Emergency Respon Plant
HAZARDS IDENTIFIED
( Eg. Electrocution from 11 Kv cables )
● Emergency, Respon Action plant
CONTROLS REQUIRED ACTION BY
( Eg. Remove overhead cable or isolate/sheath ( Eg. Supervisor )
overhead or monitor with spotter )
● Tetap tenang jangan panik
● Berjalan cepat jangan berlari
● Lakukan Sosialisasi prosedure kondisi keadaan
darurat di area pekerja
● Tangani segera keadaan darurat
● Evakuasi korban ke arah yang aman
● Lakukan P3K terhadap korban
 ● Segera melaporkan ke HSE mill area Incharge dan
personel contact yang tertera di list Phone emergency
call

- Contact emergency call

a. Budi Dermawan (AGS) : 085272761450
b. Refky Nugraha (AGS) : 081261972738
c. Ardian (AGS) : 085274255470
d. Sulyono (Civil) : 081365531036
e. Yatno (Area) : 081371416300
f. Clinik : 0761 491118
g. Security : 0761 491110
h. Safety : 0761 491113

Q&MIS Document ID : AGRC/LPC-047-FM Issue Date : 22 Februari 2023 Revision : 1 Page 8 of

8
Reference : AGRC/LPC-049-PR