KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang tertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Tim penguji jabatan :
fungsional
Unit kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan berkomitmen dalam

menjalankan tugas sebagai tim penguji uji kompetensi jabatan fungsional
kesehatan Dinas Kesehatan Kota Pontianak. Serta patuh dan tunduk pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pontianak, ……

Yang membuat pernyataan,

(………………………………….)
 INSTRUMEN SELEKSI PORTOFOLIO CALON TIM PENGUJI

NO BIODATA DAN KELENGKAPAN DOKUMEN

1 IDENTITAS TIM PENGUJI
a. Nama : OKTA MURYATI, SGz
b. NIP : 19771216 200003 2 004
c. Pangkat /Golongan : Penata (III/c)
d. Jabatan : Nutrisionis Ahli Muda
e. No HP : 0819 4542 1317
f. Email : octasyah12@gmail.com
g. Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota Pontianak
2 RIWAYAT PENDIDIKAN
a. S1 Gizi tahun 2010

b.
c.
d.
e.
3 RIWAYAT PEKERJAAN
a.

b.
c.
d.
e.
4 PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
a. Pelatihan di bidang gizi

b.
c.
d.
e.
5 PENGALAMAN SEBAGAI TIM PENILAI/PENGUJI
a. Sebagai tim penguji uji kompetensi

b.
c.
d.
6 SK pangkat terakhir Ada* Tidak*
7 SK jafung terakhir Ada* Tidak*
8 STR Berlaku* Tidak
berlaku
9 Surat pernyataan akan berkomitmen sebagai tim penguji uji kompetensi Ada* Tidak*
10 Instrumen uji (soft file) Ada* Tidak*

Ket : * coret yg tidak perlu