SPK RKK Basith

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Jl. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@yahoo.co.id
Nomor : 005/KOMKEP/RSI-AI/PML/XI/2022 Pemalang, 9 November 2022

Lampiran :1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal :Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RSI Al Ikhlas
Pemalang
di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Perawat di RSI Al Ikhlas Pemalang,
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite
Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk diberikan Surat Penugasan klinik ;
Nama : Basith Abdillah, AMK

Jenjang Karir : PK II
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam
Rincian KewenanganKlinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RSI Al Ikhlas Pemalang
( Musfiroh, S.Kep, Ns )
Telp (0284) 325318, (0284)322379
DENGAN
NO URAIAN KOMPETENSI MANDIRI
SUPERVISI
1 Melakukan seluruh kompetensi PK I √
Mampu memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan resiko
2 √
sedang
3 Mampu melakukan perencanaan pulang pada klien dengan resiko sedang √
Mampu melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan pembedahan
4 √
kategori sedang
5 Mampu menerima pasien baru pasien dengan tanpa resiko sedang √
6 Mampu mempersiapkan pasien pulang tanpa resiko sedang √
7 Mampu memindahkan pasien antar ruang tanpa resiko sedang √
Mampu melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan
8 √
hemodialisa
9 Melakukan pengelolaan Klien dengan pemasangan Syringe dan Infus Pump √
10 Melakukan tindak lanjut setelah dilakukan pemasangan OPA √

11 Melakukan pemasangan NPA tanpa atau dengan risiko sedang √
Melakukan penghisapan sputum/ cairan melalui mulut dan hidung pada
12 √
pasien dengan cedera facial
Melakukan penghisapan sputum melalui OPA (Orofaring Tube) pada pasien
13 √
dengan cedera facial
Melakukan pemasangan dan pemberian Oksigen NRM/RM dengan cedera
14 √
facial
15 Melakukan penghisapan sputum melalui NPA √
Memberikan kebutuhan cairan dan elektrolit secara parenteral (tanpa alat
16 √
dan dengan alat) pada pasien dengan risiko sedang
Melakukan penghitungan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien
17 √
dengan risiko sedang
18 Mengukur tekanan vena sentral pada pasien dengan risiko sedang √
Melakukan pemberian transfusi dan komponen darah pada pasien pasien
19 √
Melakukan tindakan lavament (enema set, enema syringe) pada pasien
20 √
21 Memasang kateter urine pada pasien dengan risiko sedang √
22 Melepas kateter urine pada pasien dengan risiko sedang √
23 Melakukan perawatan luka derajat II terinfeksi √
24 Melakukan pemasangan Collar Neck √
25 Mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan TPM/PPM √
Mempersiapkan dan mendampingi dokter melakukan pemasangan WSD /
26 √
Drainage Thoraks
27 Asuhan keperawatan pada pada klien syok √
28 Melakukan tindakan keperawatan pasien dengan elektrolit imbalance √
29 Melakukan Interpretasi hasil AGD, elektrolit, GDS, Ureum dan Kreatinin √
30 Melakukan koreksi terhadap GDS yang tidak normal √
Telp (0284) 325318, (0284)322379
31 Melakukan pengelolaan pasien dengan gangguan asam basa √

Mempersiapkan dan mendampingi dokter untuk tindakan Defibrilasi
32 √
Eksternal
33 Mempersiapkan dan melakukan operasional ventilator portable √
Mengambil dan mengirim sampel darah vena pada pasien dengan penyulit
34 √
sedang
35 Mengambil dan mengirim sampel darah arteri √
Mengambil sampel dan mengirim bahan pemeriksaan sputum dari ETT /
36 √
Trakeostomi.
37 Melakukan persiapan pembuatan Visum pasien √
38 Mempersiapkan pasien pindah/rujukan ke RS Lain √
39 Melakukan pengaturan jadwal penggunaan Ambulance √
40 Melakukan monitoring pasien selama transportasi di ambulance √
41 Mengelola asuhan keperawatan pasien kategori II √
42 Menerima pasien baru kategori II √
43 Melakukan Kolaborasi dengan Tim kesehatan pada pasien kategori II √
44 Mempersiapkan dan mengirim pasien kategori II ke rawat inap √
45 Mempersiapkan dan memberikan pendidikan kesehatan pasien kategori II √
46 Mempersiapkan pasien kategori II pulang/ pulang atas permintaan sendiri √
47 Melakukan manajemen Nyeri pada pasien skala nyeri berat √
48 Melakukan Balut tekan perdarahan massif sedang - berat (?) √
49 Membantu dan mempersiapkan pemasangan bidai √
50 Melakukan pengelolaan jaringan amputasi √
51 Membantu dan mempersiapkan pemasangan traksi √
52 Melakukan penanganan pasien korban kekerasan, kasus kriminal √
53 Melakukan penanganan pasien keracunan racun serangga √
54 Melakukan penanganan pasien terpapar zat asam - basa √
Memberikan edukasi dan Transfer pasien antar unit pada pasien dengan
55 √
risiko sedang - tinggi
Memberikan edukasi dan Transfer pasien antar rumah sakit pada pasien
56 √
dengan risiko sedang - tinggi
57 Mengelola Tim kerja atau Tim dalam satu shift kerja √
Mengidentifikasi dan mengelola risiko (pasien, pengunjung, lingkungan,
58 √
staf) di shift kerja
59 Melakukan Triage saat pertama pasien masuk IGD √

Telp (0284) 325318, (0284)322379
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
NOMOR :006/SK/RSI-AI/PML/XI/2022
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Basith Abdillah, AMK
DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, baik yang bersifat preventif, promotif,
kuratif, dan
rehabilitative, maka pelayanan di Rumah Sakit harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang professional di bidangnya dan mempunyai
komptenesi yang diakui serta memiliki sertifikat yang sah;
b. bahwa dalam melakukan pelayanan kesehatan di lingkungan Rumah
Sakit, maka seorang tenaga kesehatan yang professional lainnya harus
memiliki surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis yang
diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b maka perlu
dibentuk Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah
Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang dengan keputusan direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Regristrasi
Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang
Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 49 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Yayasan RS Islam Al Ikhlas Pemalang Nomor : 01/RSI-
AI/PML/VIII/2021 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Islam Al
Ikhlas Pemalang (Hospital By Laws).
Telp (0284) 325318, (0284)322379
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-

IKHLAS PEMALANG TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Basith Abdillah, AMK DI RUMAH
SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG;
KESATU : Memberikan Penugasan klinis kepada Basith Abdillah, AMK dengan
kualifikasi Perawat beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagiamana terlampir
dalam keputusan ini.
KETIGA : Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud

Diktum Kesatu diberikan kepada yang bersangkutan dalam melaksanakan
kegiatan profesinya di lingkungan Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan berlaku selama 3 (tiga)
tahun sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan dilakukan
rekredensialing oleh Komite Keperawatan.
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pemalang
pada tanggal : 9 November 2022
Direktur Rumah Sakit Islam

Al-Ikhlas Pemalang,
dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho
Tembusan : Kepada Yth,:

1. Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
2. Kepala Bagian Pelayanan dan Penunjang Medis
3. Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan
4. Kepala Bagian Umum dan Humas
5. Kepala Ruang/Unit/Instalasi
6. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain RS Islam Al Ikhlas Pemalang
7. Yang bersangkutan
8. Pertinggal
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Islam Al Ikhlas Pemalang

Perihal : Penugasan Klinis Basith Abdillah, AMK
No SK : 006/SK/RSI-AI/PML/XI/2022
Tanggal : 9 November 2022
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Tenaga Perawat dalam menajalankan prosedur
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Islam Al Ikhlas diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamataan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat ;
Nama : Basith Abdillah, AMK
Jenjang Karir : PK II
Kewenangan prosedur yang diberikan meliputi Upaya Peningkatan sebagaimana terlampir
DENGAN
NO URAIAN KOMPETENSI MANDIRI
SUPERVISI
1 Melakukan seluruh kompetensi PK I √
Mampu memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan resiko
2 √
sedang
3 Mampu melakukan perencanaan pulang pada klien dengan resiko sedang √
Mampu melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan pembedahan
4 √
kategori sedang
5 Mampu menerima pasien baru pasien dengan tanpa resiko sedang √
6 Mampu mempersiapkan pasien pulang tanpa resiko sedang √
7 Mampu memindahkan pasien antar ruang tanpa resiko sedang √
Mampu melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan
8 √
hemodialisa
9 Melakukan pengelolaan Klien dengan pemasangan Syringe dan Infus Pump √
10 Melakukan tindak lanjut setelah dilakukan pemasangan OPA √

11 Melakukan pemasangan NPA tanpa atau dengan risiko sedang √
Melakukan penghisapan sputum/ cairan melalui mulut dan hidung pada
12 √
pasien dengan cedera facial
Melakukan penghisapan sputum melalui OPA (Orofaring Tube) pada pasien
13 √
dengan cedera facial
Melakukan pemasangan dan pemberian Oksigen NRM/RM dengan cedera
14 √
facial
15 Melakukan penghisapan sputum melalui NPA √
Memberikan kebutuhan cairan dan elektrolit secara parenteral (tanpa alat
16 √
dan dengan alat) pada pasien dengan risiko sedang
Telp (0284) 325318, (0284)322379
Melakukan penghitungan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien

17 √
18 Mengukur tekanan vena sentral pada pasien dengan risiko sedang √
Melakukan pemberian transfusi dan komponen darah pada pasien pasien
19 √
Melakukan tindakan lavament (enema set, enema syringe) pada pasien
20 √
21 Memasang kateter urine pada pasien dengan risiko sedang √
22 Melepas kateter urine pada pasien dengan risiko sedang √
23 Melakukan perawatan luka derajat II terinfeksi √
24 Melakukan pemasangan Collar Neck √
25 Mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan TPM/PPM √
Mempersiapkan dan mendampingi dokter melakukan pemasangan WSD /
26 √
Drainage Thoraks
27 Asuhan keperawatan pada pada klien syok √
28 Melakukan tindakan keperawatan pasien dengan elektrolit imbalance √
29 Melakukan Interpretasi hasil AGD, elektrolit, GDS, Ureum dan Kreatinin √
30 Melakukan koreksi terhadap GDS yang tidak normal √
31 Melakukan pengelolaan pasien dengan gangguan asam basa √
Mempersiapkan dan mendampingi dokter untuk tindakan Defibrilasi
32 √
Eksternal
33 Mempersiapkan dan melakukan operasional ventilator portable √
Mengambil dan mengirim sampel darah vena pada pasien dengan penyulit
34 √
sedang
35 Mengambil dan mengirim sampel darah arteri √
Mengambil sampel dan mengirim bahan pemeriksaan sputum dari ETT /
36 √
Trakeostomi.
37 Melakukan persiapan pembuatan Visum pasien √
38 Mempersiapkan pasien pindah/rujukan ke RS Lain √
39 Melakukan pengaturan jadwal penggunaan Ambulance √
40 Melakukan monitoring pasien selama transportasi di ambulance √
41 Mengelola asuhan keperawatan pasien kategori II √
42 Menerima pasien baru kategori II √
43 Melakukan Kolaborasi dengan Tim kesehatan pada pasien kategori II √
44 Mempersiapkan dan mengirim pasien kategori II ke rawat inap √
45 Mempersiapkan dan memberikan pendidikan kesehatan pasien kategori II √
46 Mempersiapkan pasien kategori II pulang/ pulang atas permintaan sendiri √
47 Melakukan manajemen Nyeri pada pasien skala nyeri berat √
48 Melakukan Balut tekan perdarahan massif sedang - berat (?) √
49 Membantu dan mempersiapkan pemasangan bidai √
50 Melakukan pengelolaan jaringan amputasi √
51 Membantu dan mempersiapkan pemasangan traksi √
52 Melakukan penanganan pasien korban kekerasan, kasus kriminal √
Telp (0284) 325318, (0284)322379
53 Melakukan penanganan pasien keracunan racun serangga √

54 Melakukan penanganan pasien terpapar zat asam - basa √
Memberikan edukasi dan Transfer pasien antar unit pada pasien dengan
55 √
risiko sedang - tinggi
Memberikan edukasi dan Transfer pasien antar rumah sakit pada pasien
56 √
dengan risiko sedang - tinggi
57 Mengelola Tim kerja atau Tim dalam satu shift kerja √
Mengidentifikasi dan mengelola risiko (pasien, pengunjung, lingkungan,
58 √
staf) di shift kerja
Direktur RSI Al Ikhlas Pemalang
dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

SPK RKK Basith

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPK RKK Basith

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Nomor : 005/KOMKEP/RSI-AI/PML/XI/2022 Pemalang, 9 November 2022

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Nama : Basith Abdillah, AMK

9 Melakukan pengelolaan Klien dengan pemasangan Syringe dan Infus Pump √

10 Melakukan tindak lanjut setelah dilakukan pemasangan OPA √

31 Melakukan pengelolaan pasien dengan gangguan asam basa √

59 Melakukan Triage saat pertama pasien masuk IGD √

DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (lembaran

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-

KETIGA : Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud

Direktur Rumah Sakit Islam

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Tembusan : Kepada Yth,:

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Islam Al Ikhlas Pemalang

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

9 Melakukan pengelolaan Klien dengan pemasangan Syringe dan Infus Pump √

10 Melakukan tindak lanjut setelah dilakukan pemasangan OPA √

Melakukan penghitungan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien

53 Melakukan penanganan pasien keracunan racun serangga √

Direktur RSI Al Ikhlas Pemalang

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Anda mungkin juga menyukai