SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : NAWANG TEKUN PRATIWI

Umur : 35 Tahun

Pekerjaan : ASN Guru

Alamat : Desa Dukuhdamu RT 07 RW 04 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal

Selaku Orang Tua dari anak saya :

Nama : MUZAKKI TAUFIQILLAH

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 18 Juni 2012

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Desa Dukuhdamu RT 07 RW 04 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal

Dengan ini mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan Jambore Daerah
SD/MI Kwartir Daerah Jawa Tengah yang dilaksanakan padaa tanggal 25 s.d 29
September 2023.

Demikian surat ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dukuhdamu, 11 September 2023

Hormat Kami,

NAWANG TEKUN PRATIWI

 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : FAIQ SUPRIYANTO

Umur : 48 Tahun

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : Desa Dukuhdamu RT 03 RW 01 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal

Selaku Orang Tua dari anak saya :

Nama : KIRANA ADZRA ANIQOH

Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 3 Juli 2012

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Dukuhdamu RT 03 RW 01 Kec. Lebaksiu Kab. Tegal

Dengan ini mengizinkan kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan Jambore Daerah
SD/MI Kwartir Daerah Jawa Tengah yang dilaksanakan padaa tanggal 25 s.d 29
September 2023.

Demikian surat ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dukuhdamu, 11 September 2023

Hormat Kami,

FAIQ SUPRIYANTO