D FT R P E R S O NI L M N JERI L

PEKERJAAN : PENGEMBANGAN JARINGAN PERPIPAAN

PERPIPAAN DI DESA NAITAE KEC. FATULEU BARAT (DAK PENUGASAN)
LOKASI : DESA NAITAE KECAMATAN
KECAMATAN FATULEU BARAT
TAHUN ANGGARAN : 2020

No. Nama Tanggal / bln / thn Riwayat Pendidikan Pendidikan Terakhir Jabatan Pengalaman kerja Profesi / Sertifikat /
lahir Tahun Lulus No.Ijazah dalam Proyek ( tahun ) Keahlian Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 RUSMIN NURYADIN A. KALAKE, Amd 08/06/1973 SD 1985 Diploma III Pelaksana Lapangan 5 Pelaksana Pekerjaan Berijazah /
SMP 1988 045/TS/D.III/2010 Perpipaan Air Bersih bersertifikat
STM 1991
D. III 2010

2 FELIX ALBERTUS DHINI, S1 02/08/1968 SD 1981 Sarjana Lingkungan Petugas K3 Konstruksi 3 Ahli K3 Konstruksi Berijazah /
SMP 1984 31/115.71.43.VIII/99 bersertifikat
SMA 1987
S1 1999

3 KARSO WIJOYO TUKIMAN 09/12/1973 SD 1985 STM Pelaksana Lapangan2 3 Pelaksana Pekerjaan Berijazah /
SMP 1988 21 OB or 000876 Perpipaan Air Bersih bersertifikat
STM 1991

4 ALI ABDULLAH DJAWAS 16/07/1966 SD 1980 STM Tukang Las 3 Juru Las Berijazah
Berijazah /
ST 1983 21 OB or 000876 Administrasi Perpipaan Air Bersih bersertifikat
STM 1987

Kupang, 20 Juli 2020

CV. MAHARANI

ACHMAD DJAWAS
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

N ama : Rusmin A Kalake, Amd

Jabatan : Pelaksana
Pelaksana Lapangan
Alamat : Kelurahan
Kelurahan Mantasi Kupang
No. KTP : 5371010806730
5371010806730003
003

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang

yan g saya usulkan dalam Dokumen
Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI
KOMPETENSI KERJA sesuai
sesuai d engan
engan ya
yang
ng
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan
dan ketentu
ketentuaan peratura
p eraturan
n perun
pe rundang
dang-unda
-undangan.
ngan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

sebenar-benarn ya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian
kemudian hari ditemukan data lai
lain/keterangan
n/keterangan yang
yang berbeda
b erbeda dengan
surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi
sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanks
sanksii sesuai
sesuai ketentuan peraturan
peraturan p
perunda
erundang
ng-un
-undan
dangan.
gan.

Kupang, 20 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

Rus min A Kalake, Amd

Pelaksana Lapangan
 SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : RUSMIN NURYADIN A. KALAKE, A.MDT

Dinyatakan memiliki
memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan
Keterampilan Kerja dan Kualifikasi
Kualifikasi
PELAKSANA PERPIPAAN AIR BERSIH - KELAS I

Nomor Registrasi
2.5.011.1.150.31.4095459

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 23 Oktober 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 22 Oktober 2022.

Ditetapkan di : T an
anjung Pinang
Pada ta
tanggal : 2 3 Oktober 20
2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menganalisa Gambar Perencanaa
Perencanaan
n dan Spesifikasi Teknis Pekerjaan Perpipaan Air Bersih
2. Membuat Program Kerja Min
Mingguan,
gguan, Berdasarkan Rencana Ke
Kerja
rja Induk
3. Melaksanakan Pe
Persiapan
rsiapan Lapangan Sesuai L
Lingkup
ingkup Pekerjaan
4. Menyelenggarakan Bimbingan Teknis Kepada
Kepada Mitra Kerja
5. Melaksanakan Pekerj
Pekerjaan
aan Perpipaan Air Bersih Sesuai Dengan Shop Drawing, Spesifikasi Teknis,
Teknis, Metode Kerja dan Persyaratan Dalam K-3
6. Melakukan Pemerik
Pemeriksaan
saan dan Memproses Berita Acara Kemajuan Fisik Pekerjaan
Pekerjaan Sub Kontraktor/ Mandor
7. Melakukan Koordinasi Kegia
Kegiatan
tan Pelaksana Dengan Mitra Usaha di L
Lapangan
apangan
8. Memeriksa Gambar Hasil Akhir Pelaksanaan(As Built Drawing) Dilapangan Setiap Pekerjaan Berakhir (100%
(100%),
), Yang Dibuat Berdasarkan Instruksi Perubahan
Tertulis Dari Direksi
Direksi Lapangan Selama
Selama Masa Pelaksanaan
Pelaksanaan Pekerjaan Fi
Fisik
sik

HARYANTO, ST
KETUA UMUM
 Daftar Riwayat Hidup

1 Posisi yang diusulkan : Pelaksana Lapangan

2 Na
Nama
ma Peru
Perusa
saha
haan
an : CV
CV.. Ma
Maha
hara
rani
ni
3 Nama Personel : RUSMIN A KALAKE, Amd
RU
4 Tempat/Tanggal Lahir : Ba'a, 08 Juni 1973
5 Pe
Pen
ndid
idik
ikan
an (Lem
Lembag
baga pendndid
idik
ika
an, te
temp
mpaat dan
dan ta
tah
hun : Akademi Teknik Kupang, 2010
tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah )

6 Pendidikan Non Formal : -

7 Peng
Penguasaa
uasaann Baha
Bahasa
sa Ingg
Inggris
ris dan bahasa
bahasa Indo
Indonesia
nesia : Ingg
Inggris
ris Pasiv Indo
Indonesia
nesia Kuasa
Kuasaii

8 Pe
Peng
ngal
alam
amanan Kerj
Kerjaa
Tahun Sebelumnya 2019
a Nama Kegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Aesesa Kab. Nagekeo
b Lokasi Kegiatan : Aesesa Kab.Nagekeo Flores NTT
c No K Koontrak : KU.030402-SPP/PSPAM-NTT/F
KU.030402- SPP/PSPAM-NTT/FSK-APBN/05/2019
SK-APBN/05/2019
d Nilai
ilai Kont
Kontrrak : Rp. 3.422.419.000
e Peng
Pengguguna
na Jasa
Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
( PUPR )

f Nama Perusahaan : CV. Kendra

g Uraian Tugas : Pelaksana Teknik
h Waktu Pelaksanaan : 180 Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian
Kepegawaian pada Per
Perusahaan
usahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya ( 2016 )

a Nama Ke Keggiata
iatan
n : Peningkatan Jaringan Mata Air Lokoae Sabu Raijua
b Loka
Lokasisi Ke
Kegi
giat
atan
an : Kab. Sabu Raijua
c No K Koontrak : PU.600/SP-PIPA/188/2016
d Nilai
ilai Kont
Kontrrak : Rp. 1.997.000.000
e Peng
Pengguguna
na Jasa
Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama PePerrusah
sahaan : CV. Maharani
g Uraia
aian Tugas
gas : Kepala Proyek
h Wa
Wakt
ktu
uPPel
elak
aksa
sana
naan
an : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posi
Posisi
si P
Pe
enuga
nugasa
san
n : Kepala Proyek
j Status Kepegawaian
Kepegawaian pada Per
Perusahaan
usahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya ( 2015 )

a Nama Kegiatan : Pembangunan Air Bersih Desa Raeloro
 b Lokasi Kegiatan : Ka
Kab. Sabu Raijua
c No KKoontrak : PU.600/SP-Pipa/155/2015
d Nilai
ilai Kont
Kontrrak : Rp. 497.655.000
e Peng
Pengguguna
na Jasa
Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama Perusahaan : C
CV
V. Maharani
g Uraian Tugas : Pelaksana Teknik
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian
Kepegawaian pada Per
Perusahaan
usahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya (2013)

a Nama Kegiatan : Pembangunan Jaringan Pipa Tranmisi
b Lokasi Kegiatan : Kelurahan Naemata dan Liliba-Kupang
c No Kontrak : PU.690/437.2/SPK/PLP.AB/KK/XI/2013
d Nilai Kontrak : Rp. 200.000.000
e Pengguna Jasa : DINAS PEKERJAAN UMUM JL.Eltari II No 3 Kupang
 f Nama Perusahaan : CV.Mahendra Kontraktor
g Uraian Tugas : Kepala Proyek
h Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Kepala Proyek
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya (2012)

a Nama Kegiatan : Sanitasi Air
b Lokasi Kegiatan : Sekretariat DPRD Kabupaten Kupang

c No Kontrak : 605.3/02/Sekret.DPRD/2012
d Nilai Kontrak : Rp. 125.000.000
e Pengguna Jasa : DINAS PEKERJAAN UMUM JL.Eltari II No 3 Kupang

f Nama Perusahaan : CV.Mahendra Kontraktor

g Uraian Tugas : Pelakasana Teknik Lapangan
h Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan puluh) Hari Kalender
i Posisi Penugasan : Pelaksana Lapangan
j Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Daftar riway
riwayat
at hidup iini
ni saya buat dengan s sebenar-benarnya
ebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung j awab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak be benar
nar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap
untuk digugurkan
digugurkan dari proses tender atau dikeluarkan jika sudah diperkerjak
diperkerjakan.
an.

Kupang, 20 Juli 2020

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,

CV. Maharani

Achmad Djawas RUSMIN A KALAKE, Amd

Direktur Pelaksana Lapangan
 PERNYA TAAN KEPEM ILIKAN S ERTI
ERTIFIKA
FIKA T KO MPETENS I KERJA

N ama : F elix Alb ertu s Dhin i, S1

Jab atan
atan : AHLI K3
Alamatt :
Alama Ende S elatan
No. KTP : 5308040208680
5308040208680 002

Den gan ini men yatakan bah wa Personel Man ajerial yan g saya u sulkan d alam Do
Doku
kumen
men
Pen awaran, sud ah memiliki
memili ki S ER
ER TIFIKAT KOMPETENS I KERJA sesu ai d engan yang
d isyaratkan
isyaratkan d alam Dokumen Pemilihan da n ketentua
tu an p eraturan p eru nd an
an g-un
g-un da
dan
n gan
gan .

Demikia n p ern
Demikian ern yataan ini saya buat d en
en gan
gan seb en
en ar-b enarn ya
ya d aan
n pe
en
n uh
uh rasa
rasa tan ggun g
jawab , ap ab ila di kemud ian h ari d itemu
itemu kan
kan data lain
lain /keteran
/keteran ga
gann yan g berb eda d engan
engan
su rat p ern
ern yataan ini, saya tidak akan menun tut d anan b ersed
ersed ia d iken akan san ksi
ksi seb a
agai
gai

b eriku
a. t:i a dmin istratif, b erupa pemb
san ksi
ks pemb atalan seb agai pemenan
pe menan g; d an
b . san ksi sesuai keten tuan p eratu ran
ran p erund an
an g-u nd
nd an
an gan.

K upang, 20 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

 FELIX ALBERTUS DHIN I, S1
AHLI K3

SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : FELIX ALBERTUS DHINI, ST

Dinyatakan memiliki
memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Nomor Registrasi
1.6.603.3.158.31.1138084

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 18 Februari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 17 Februari 2023.

Ditetapkan di : T an
anjung Pinang
Pada tanggal : 1 8 Februari 2020

LembagaProvinsi
Pengembangan Jasa
Kepulauan Konstruksi
Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)

PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

 Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan

melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan
ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya kary
karya
a saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima

menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi
Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi
sanksi apapun apabila saya melanggar
melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

FELIX ALBERTUS DHINI, ST

Anggota Asosiasi Profesi GATTINDO

No: 006-GATTINDO-KEPRI/31/II/2020

ANTON WASDIARSO
KETUA UMUM
 Daftar Riwayat Hidup

1 Po
Posi
sisi
si yang
yang dius
diusul
ulka
kan
n : AHLI K3
2 Nama
Nama PePeru
rus
sah
ahaa
aan
n : CV. Maharani
3 Nama Pe
Personel : FELIX ALBERTUS DHINI, S1
4 Temp
Tempat
at/T
/Tan
angg
ggal
al Lahi
Lahirr : Ende, 02 Agustus 1968

5 Pendidikan (L(Leembaga pendidikan, tempat dan tahun : Universitas Flores, 1999

tamat belajar,dilampirkan rekaman ijazah )

6 Pe
Pend
ndid
idik
ikan
an Non
Non F
For
orma
mall : -
7 Penguasaan
Penguasaan Bahasa
Bahasa IInggri
nggris
s dan
dan b
bahasa
ahasa Indo
Indonesi
nesia
a : Inggris Pasiv Indonesia Kuasai

8 Pe
Peng
ngal
alam
aman
an K Ker
erjja
Tahun Sebelumnya 2019
a Nama K Keegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Wini Kab. TTU - NTT
b Lo
Lokkas
asii K
Keg
egia
iattan : Wini - TTU
c No Kontrak : KU.030402-SPP/PSPAM-NTT/
KU.030402-SPP/PSPAM -NTT/FSK-APBN/02/2019
FSK-APBN/02/2019
d Nilai K
Ko ontrak : Rp. 1.162.271.000
e Pe
Peng
nggu
guna
na Jas
Jasa : Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
( PUPR )

f Nama P Pe
eru
rus
sahaan : CV. Maharani
g Uraian Tugas : K3 Konstruksi
h Wak
Waktu Pel
Pelak
akssanaa
anaann : 180 Hari Kalender
i Po
Posi
sis
si Pe
Penu
nuga
gas
san : K3 Konstruksi
j Status Kepegaw
Kepegawaian
aian pada Perusahaan : Tidak Tetap
 Tahun sebelumnya ( 2016 )
a Nama K Keegiatan : Peningkatan Jaringan Mata Air Lokoae Sabu Raijua
b Lo
Lok
kas
asii K
Keg
egia
iattan : Kab. Sabu Raijua
c No Kontrak : PU.600/SP-PIPA/188/2016
d Nilai K
Koontrak : Rp. 1.997.000.000
e Pe
Peng
nggu
guna
na Jas
Jasa : Pemerintah Daerah Kabupaten Sabu Raijua

f Nama P Pe
eru
rus
sahaan : CV. Maharani
g Uraian Tugas : K3 Konstruksi
h Wak
Waktu Pel
Pelak
akssanaa
anaann : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
i Po
Posi
sis
si Pe
Penu
nuga
gas
san : K3 Konstruksi
j Status Kepegaw
Kepegawaian
aian pada Perusahaan : Tidak Tetap

Tahun sebelumnya (2015)

a Nama KKeegiatan : Pembangunan SPAM Kawasan Kumuh Kawasan
Airmata
b Lo
Lokkas
asii K
Keg
egia
iattan : Kelurahan Airmata Kecamatan Kota Lama kupang
c No kontrak : KU.030402-SPP/PAM
KU.030402-SPP/PAMS-NTT
S-NTT/FSK-APBNP/45/2015
/FSK-APBNP/45/2015
d Nilai K
Koontrak : Rp. 1.754.778.000
e Pe
Peng
nggu
guna
na Jas
Jasa : Kem
Kement
entria
rian
n Pek
Pekerj
erjaan
aan Umu
Umum
m dan Per
Peruma
umahan
han Rak
Rakya
yatt
( PUPR )

f Nama P Pe
eru
rus
sahaan : CV.Mahendra Kontraktor
g Uraian Tugas : K3 Konstruksi
h Wak
Waktu Pel
Pelak
akssanaa
anaann : 180 (seratus delapan puluh) Hari Kalender
i Po
Posi
sis
si Pe
Penu
nuga
gas
san : K3 Konstruksi
j Status Kepegaw
Kepegawaian
aian pada Perusahaan : Tidak Tetap
Daftar riwayat
riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya
sebenar-benar nya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
terdap at
pengungkapan keterangan
ke terangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya
saya siap untuk

digugurkan dari proses tender atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Kupang, 20 Juli 2020

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,
CV. Maharani

Achmad Djaw
Djawas
as FELIX ALBERTUS DHINI, S1
Direktur AHLI K3
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

N ama: KARSO WIJOYO

WIJOYO TUKIMAN
Jabatan
Jab atan : Pelaksana
Pelaksana Lapangan
Lapangan
Alamat : PERUM
PERUM BTN Kolhua
No. KTP : 5371030912730003
5371030912730003

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Doku
Dokumen
men
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peratura
pe raturan
n perundang-unda
perundang -undangan.
ngan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

sebenar -benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian
kemudian hari ditemukan data lai
lain/keterangan
n/keterangan yang
yang berb
berbeda
eda dengan
dengan

surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan
pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan
keten tuan peraturan
peraturan perundang-undangan.

Kupang, 20 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan

KARSO WIJOYO TUKIMAN

Pelaksana Lapangan