Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN ….........................
UPTD PUSKESMAS ….....................................
…......................................................................................

DAFTAR OBAT REKONSILIASI

A. Nama Pasien : Tanggal Masuk :


B. Tanggal Lahir : Unit Pelayanan :
C. No.RM : Riwayat Alergi :

BERLANJUT SAAT PERAWATAN


No NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN JUMLAH ED DOSIS/ATURAN PAKAI
YA TIDAK

FARMASI

(……………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai