Formulir XX

PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH

TANGGA (SPP-IRT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Jenis Pangan :
(Sesuai nama jenis pangan IRTP)
2. Nama Dagang :
3. Jenis Kemasan :
4. Berat Bersih/Isi bersih :
(g/mg/kg/atau l/ml/kl)
5. Informasi tentang masa simpan :
(Kadaluarsa)
6. Informasi tentang kode Prod :
7. Nama IRTP :
Alamat, kelurahan, Kecamatan :

8. Nama pemilik :

9. Nomor Telp ;
10. Nama Penanggung Jawab :
11. Nomor Telp :

Depok,....................................20
Pemilik/Penanggung Jawab

( )
Dengan ini mengajukan permohonan sertifikasi untuk produksi pangan industri rumah
tangga. Adapun berkas persyaratan yang kami sertakan adalah sebagai berikut :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik dan Penanggungjawab
IRTP;
2. Surat Rekomendasi Puskesmas setempat;
3. Data penanggungjawab IRTP/Foto Copy Sertifikat PKP (Jika
Penanggungjawabnya sudah bersertifikat PKP);
4. Pas foto penanggungjawab IRTP berwarna , ukuran 3 x 4 = 1 lembar, 2 x 3 = 1
lembar;
5. Data jenis pangan (data sesuai jenis pangan);
6. Denah lokasi Industri Rumah Tangga Pangan;
7. Contoh rancangan label (2 lembar);
8. Surat pernyataan kepemilikan jika Badan Usaha berbentuk PT atau CV (bermeterai
6000) dan foto copy akte perusahaan;
9. Surat pernyataan penunjukan penanggung jawab dari pemilik sarana IRTP
(bermeterai 6000);
10. Contoh specimen stempel/cap IRTP;
11. Foto kopi Sertifikat PIRT dan surat pernyataan dari pemilik produk pangan yang
dikemas kembali (bukan pangan MD);
12. Contoh sampel produk pangan yang diberi rancangan label (disertakan pada saat
penyuluhan);

DATA JENIS PANGAN

1. Jenis Pangan :
2. Komposisi bahan baku dan presentase dalam produk pangan :
3. Bahan Tambahan pangan (BTP) yang digunakan dan cara penggunaannya :
4. Bahan Wadah/Kemasan : a. Kaca b. Plastik c. Kaleng

d. Karton/Kertas e. Alumunium Foil f. Lain-lain :

(Misalnya : daun)
5. Cara pengolahan pangan ;
a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
d. .....................................................................................................
e. .....................................................................................................
f. .....................................................................................................
g. ......................................................................................................
h. ......................................................................................................
i. ......................................................................................................
 DATA PENANGGUNGJAWAB INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN

NAMA : ............................................................................................
TEMPAT/TGL LAHIR : ..........................................................................................
NO KTP : ............................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................

NO TELP/HP :..................................................HP.....................................

NAMA IRTP : ............................................................................................

ALAMAT IRTP : ............................................................................................

KELURAHAN : ............................................................................................
KECAMATAN : ..........................................................................................
TELEPON : ............................................................................................

Depok,... ...........................20
Penanggung jawab
Industri Rumah Tangga Pangan

(.......................................)