IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

12-05-2023 6472041502900001 WISNU WILAHARDI 15-02-1990 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 3504045303930002 FITROTIN NAZISA 19-03-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472045105830002 DINA 11-05-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6471046908870001 ERNAWATI 29-08-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472026308980002 AGUSTINA 23-08-1998 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472043112710021 LA RAPATI 13-12-1971 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472030710720006 M.RIDHO ANSHORI 19-04-1978 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472045007650001 NESTAWATI 10-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472042001680003 HADJAR 20-01-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6408100606910001 RUDI HARTONO 16-06-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472044412670001 SUMIASIH 04-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472040705710003 AHMAD MAULANA 07-05-1971 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472064804680001 DYAH 08-04-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472055105650006 UMIARTI 11-05-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472046309700002 TITIK 23-09-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472031001850001 MAWARDI 10-01-1985 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472036411840006 DEWI SETIAWATI 24-11-1984 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
12-05-2023 6472047010950003 SETIA ARIANI 30-10-1995 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda SUNGAI KAPIH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
K MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
LINGKAR
KURANG KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM)
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 158 100 156.00 58.00 90

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 150 100 156.00 80.00 90
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 140 100 168.00 65.00 89
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 168 100 175.00 75.00 88
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 139 89 158.00 56.00 89
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 150 100 169.00 54.00 90
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 140 98 155.00 58.00 89
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 92 165.00 52.00 88
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 98 157.00 56.00 89
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 90 156.00 54.00 90
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 97 168.00 58.00 97
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 100 175.00 56.00 95
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 98 158.00 41.00 94
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 139 94 169.00 57.00 94
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 188 80 155.00 52.00 88
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 98 165.00 54.00 84
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 167 95 157.00 56.00 85
TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 150 91 156.00 59.00 90
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA EDUKASI
GULA PUSKESMAS
RUJUK RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

123 TIDAK TIDAK

140 TIDAK TIDAK
85 TIDAK TIDAK
126 TIDAK TIDAK
110 TIDAK TIDAK
154 TIDAK TIDAK
140 TIDAK TIDAK
130 TIDAK TIDAK
112 TIDAK TIDAK
140 TIDAK TIDAK
123 TIDAK TIDAK
110 TIDAK TIDAK
100 TIDAK TIDAK
180 TIDAK TIDAK
98 TIDAK TIDAK
140 TIDAK TIDAK
140 TIDAK TIDAK
85 TIDAK TIDAK