FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK TAHUN 2023

Kab/Kota : Garut RT/RW :…………………….

Kecamatan : Garut Kota Jumlah Rumah :…………………….
Kelurahan : …………………. Bulan :…………………….

No Kontainer
N
Bak Kamar Tempayan Pecahan Barang Bekas Kulkas / Bak Mandi Vas Bunga Pot Bunga Lain-lain Jumlah
Mandi Botol/Air Dispenser Kontainer
No Kemasan
Nama Kepala Keluarga
Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml + Jml Jml +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kolom 3,5,7,9,11,13,15,17,19 : Di isi dengan Jumlah container yang di periksa

Kolom 4,6,8,10,12,14,16,18,20 : Di isi dengan jumlah container yang postip jentik Garut……………………………………………20……
Kolom 21 : Di isi dengan jumlah total kontainer yang diperiksa Kepala Puskesmas
Kolom 22 : Di isi dengan jumlah total container positip jentik

(…………………………………………………………)