PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. TemenggongKampungTangsi Lama KecamatanSeruwayKodePos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY
NOMOR : 2022

TENTANG
PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI MUTU
UPTD PUSKESMAS SERUWAY

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah

satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama memiliki peranan penting dalam sistem
kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya
kesehatan;

b. bahwa UPTD Puskesmas Seruway menetapkan

Struktur Organisasi Mutu pada UPTD Puskesmas
Seruway;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Seruway tentang Kelompok Kerja pada UPTD
Puskesmas Seruway;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013

tentang pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia No.

43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015

tentang Akreditas Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Aceh Tamiang Nomor 79 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksanaan Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinkes Kab. Aceh Tamiang,
sebagaimana telah mengalamai perubahan sesuai
 dengan Perbub No.29 Tahun 2019;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Tim Mutu, sebagaimana tercantum dalam lampiran I

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

KEDUA : Tim Keselamatan Pasien, sebagaimana tercantum

dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI),

sebagaimana tercantum dalam lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini.

KEEMPAT : Tim Audit Internal, sebagaimana tercantum dalam

lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.

KELIMA : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3),

sebagaimana tercantum dalam lampiran V yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini.

KEENAM : Tim Administrasi Manajemen (Admen), sebagaimana

tercantum dalam lampiran VI yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETUJUH : Tim Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), sebagaimana

tercantum dalam lampiran VII yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDELAPAN : Tim Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), sebagaimana

tercantum dalam lampiran VIII yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KESEMBILAN Tim Manajemen Resiko, sebagaimana tercantum dalam

lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.

KESEPULUH Uraian Tugas masing-masing Tim, sebagaimana

tercantum dalam lampiran X yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KESEBELAS : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini di bebankan kepada
anggaran Puskesmas Seruway.

KEDUABELAS : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini maka akan di adakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Seruway
Pada Tanggal : 10 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Mutu

Ketua : drg. Sriyanti

Anggota :
1. Jamilah, SKM
2. Fadli, A.Md.Kep
3. Ns. Napsiah, S.Kep
4. Sutini, SKM
5.
6. Ns. Nova Yanti, S.Kep
7. Samsiah, AM.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Keselamatan Pasien

Ketua : dr. Fakhrian

Anggota :
1. Ns. Maharani, S.Kep
2. Syarifah Radiah, Amd.Kep
3. Apt. Febbyola Anggraini, S.Farm
4. May Yanti Dwi Sapta, Amd. AK

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Fauzan Riani

Anggota :
1. Ns. Riki Agustar, S.Kep
2. M. Ramadhani, AMKG
3. Nurafni, AM.Keb
4. Syafridah, AM.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Kerja Audit Internal

Ketua : dr. Taufiq Andrian

Wakil Ketua:

Anggota :
1. dr. Taufik Harannas Lubis
2. Dina Maryani, S.Farm
3. Ummi Kasum, SKM
4. Neti Wardati, AM.Keb
5. Ns. Sulastri, S.Kep
6. Raudahani, S.Kes

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Manajemen Resiko

Ketua : dr. Taufiq Andrian

Anggota :
1. Yusnidar, A.Md.Farm
2. Fauzan Putra, Amd.RO
3. Lola Rahmani, Amd.Keb
4. Armiah, Amd.Kep

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Ketua : Erni Widiyawati, AM.Keb

Wakil Ketua:

Anggota :
1. Sutini, SKM
2. Milva Trisisca, S.Kes
3. Siti Zahara, SKM
4. Amrin, SST

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ketua : Ns. Sulastri, S.Kep

Sekretaris : Sutini, SKM
1. Sub Program Manajemen Keselamatan dan Keamanan
- dr. Fakhrian
- Ok Irfan Gunawan
2. Program Manajemen Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Limbah Berbahaya
- Milva Trisika, SKL
- Nurbaiti
3. Program manajemen Kedaruratan (emergency)
- Ns. Riki Agustar, S.Kep
- Harris UA
4. Program Manajemen Pengamanan Kebakaran
- ….
- Arifa Mauliza Putra
5. Program Manajemen Alat Kesehatan
- Rosmalina, A.Md.Keb
- Delvia Irhamda, Amd. RO
6. Program Manajemen Sistem Utilitas
- Hedri Meliadi
- Nuriyadi, Amd.Keb
7. Program Pendidikan dan Pelatihan
- Amrin, SST
- Neti Wardati, AM.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY
 ASRUL
Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Administrasi Manajemen (Admen)

Ketua : Ns. Sulastri, S.Kep

Anggota :
1. Amrin, SST
2. Raudahani, S.Kes
3. Jamilah, S.KM
4. Ns. Nurmala Sari, S.Kep
5. Mauli Putra, A.Md.Tem
6. Mailida Apni
7. Basri, A.Md.Kep
8. Ns. Nova Yanti, S.Kep
9. Dita Prasanti, S.Farm
10. Lestari Br Bangun, Amd.Kep

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Ketua : Ummi Kalsum, SKM

Anggota :
1. Nilawati, Amd.Kep
2. Mariati, AM.Keb
3. Irmalawati, AM.Keb
4. Emi Mahyuni, AMK
5. Desi Mulyawati, AMG
6. Erlina, AM.Keb
7. Neti Wardati, AM.Keb
8. Dian Pratiwi, AM.Keb
9. Linda
10. Puspita Shintia Dewi, Amd.Kep
11. Nuriyadi, A.Md.Kep
12. Zahara, AM.Keb
13. Erni Widiyawati, AM.Keb
14. Elly, AM.Keb
15. Rahmawati, AM.Keb
16. Siti Aisyah, AM.Keb
17. Yusnawati, AMK
18. M. Ramadhani, AMKG
19. Reza Yusnita, AM.Keb
20. Juwita, Amd.Keb
21. Djazila Sandri, AM.Keb
22. Rini Risyani, Amd.Keb
23. Susilawati, Amd.Keb
24. Herlina, Amd.Keb
25. Sugiati, A.Md.Keb
26. Ryka Veronika, A.Md.Keb
27. Ritawati, Amd.Keb
28. Linda, Amd.Keb
29. Diah Ayu Nengtias, Amd.Keb
30. Defiliana, Amd.Keb
31. Servina Sari, Amd.Keb
32. Lisa Fitriani, Amd.Keb
33. Irma Sukma, Amd.Keb
34. Devianta, Amd.Keb
35. Nurhaida Afriani, Amd.Keb
36. Melisa Meilin Putri, Amd.Keb
37. Asrina, Amd.Keb
38. Wan Nuri Marlina, Amd.Keb
39. Lelly Nuryeni Bangun, Amd.Keb
40. Fitri Sartika Br Karo, Amd.Keb
41. Ellyza Elsa, Amd.Keb
42. Reni Ermita Damanik, Amd.Keb
43. Rosmalina, Amd.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Tim Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Ketua : dr. Taufik Harannas Lubis

Anggota :
1. dr. Fauzan Riani
2. drg. Sriyanti
3. Nurmala Idris, AM.Keb
4. Samsiah, AM.Keb
5. Erliana, SKM
6. Elly Yusnita, AM.Keb
7. Maulida
8. Eviana, Amd.Keb
9. Fadli, A.Md.Kep
10. Julia Mardani, AMK
11. Ns. Murniati, S.Kep
12. Ns. Elpita, S.Kep
13. Satumi, AM.Keb
14. Nurafni, AM, Keb
15. Ns. Napsiah, S.Kep
16. Ns. Rairita, S.Kep
17. Siti Juleiha, AMAK
18. May Yanti Dwi Sapta, Amd.AK
19. Melinda, Amd.Kes
20. Rina Afriani, SST
21. Henny Hernawayanti, AmaFa
22. Yusnidar
23. Dina Maryani, S.Farm
24. Rika Ramhalia, S.Farm
25. Nurjannah Harahap, S.Farm
26. Syafridah, AM.Keb
27. Supardi, AMK
28. Luvi Sirfansyah, AMK
29. Ns. Riki Agustar, S.Kep
30. Harris. AU
31. Misdi, AMK
32. Rape’ah, AM.Keb
33. Ummi Salmah, AM.Keb
34. Ns. Maharani, S.Kep
35. Dahlia, AMK
36. Sudestina, Amd.Kep
37. Irma Sari, Amd.Kep
38. Devi Riska, Amd.Kep
39. Syarifah Radiah, AMK
40. Rinaldi, Amd.Kep
41. Dahmur Bakti, A.Md.Keb
42. Helmi Sidiq, Amd.Kep
43. Novia Utami, A.Md.Kep
44. Mariana, A.Md.Keb
45. Mahdi, S.Kep
46. Lidia Agustina, Amd.Kep
47. Ns. Susilawati, S.Kep
48. Susanti, Amd.Kep
49. Ferryan Fahmy, A.Md.Kep
50. Budi Cahyadi
51. OK Irfan Gunawan
52. Herman
53. Nurbaiti
54. Cut Juwita Anggraini
55. Hendri Meliadi

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SERUWAY
 ASRUL

Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Seruway
Nomor : 2022
Tanggal : 10 Januari 2024

Uraian tugas Tim Mutu di Puskesmas antara lain sebagai berikut:

1. Menyusun program kerja
2. Melakukan koordinasi pemilihan prioritas program
3. Melakukan kompilasi data dan informasi mutu pelayanan
4. Memfasilitasi penyusunan profil indicator mutu
5. Melakukan analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indicator
prioritas Puskesmas, INM serta indicator seluruh unit
6. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pj pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indicator mutu
7. Memberikan masukan dan pertimbangan terkait aspek mutu pelayanan
di Puskesmas
8. Mengusulkan peningkatan kapasitas mutu layanan dan manajemen
data
9. Mendukung implementasi budaya mutu di Puskesmas
10. Melakukan pengkajian standard mutu pelayanan

Uraian tugas Tim keselamatan pasien di Puskesmas antara lain:

1. Menyusun pedoman dan atau program kerja terkait dengan
keselamatan pasien
2. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program keselamatan pasien
3. Mengusulkan peningkatan kapasitas keselamatan pasien
4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk
melakukan Root Cause Analysis (RCA)
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala Puskesmas
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
6. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menyusun laporan kegiatan kepada kepala Puskesmas
Uraian tugas Tim PPI di Puskesmas antara lain:
1. Menyusun pedoman dan atau program kerja PPI Puskesmas
2. Melakukan koordinasi dengan unit pelayanan lainnya yang terkait
mengenai program PPI
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan PPI di Puskesmas
4. Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan pelaksanaan PPI di
Puskesmas
5. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program ppi bersama tim PPI
6. Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait PPI
Uraian tugas Tim Audit Internal di Puskesmas antara lain:
1. Menyusun Program Kerja Audit Internal Bersama Tim Audit Internal
Puskesmas
2. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Audit Internal
3. Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan Audit Internal
4. Melakukan Pendampingan Penyusunan Tindak lanjut Hasil Audit
Internal Bersama Tim Audit Internal
5. Menyusun RancanganLaporan Pelaksanaan Audit Internal
6. Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait Audit Internal

Uraian tugas Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di Puskesmas

antara lain:
1. Menyusun Program Kerja K3 bersama tim K3 Puskesmas
2. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan K3 di Puskesmas
3. Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan K3 di Puskesmas
4. Menyusun Rancangan Laporan Pelaksanaan K3 di Puskesmas
5. Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait K3 di Puskesmas

Uraian tugas Tim Manajemen Risiko di Puskesmas antara lain:

1. Menyusun pedoman dan atau program kerjamanajemenrisikoPuskesmas
2. Melakukan koordinasi dengan komite dan unit kerjalainnya yang terkait
mengenai program manajemen risiko
3. Melakukan pendampingan penyusunan daftar risiko unit kerja
4. Membuat daftar risiko Puskesmas
5. Melakukan pemantauan terhadap kegiatan yang direncanakan terkait
daftar risiko
6. Menyusun failure mode effect analysis (fmea);
7. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen risiko
8. Mengusulkan peningkatan kapasitas manajemen risiko

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL