Model Dokumen Pemilihan

Pengadaan
Barang

Tender Pascakualifikasi

jdih.lkpp.go.id
 i
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
STAF LOGISTIK

DOKUMEN PEMILIHAN

Nomor: DOKPIL/3/IX/LOG.4.1.2./2023
Tanggal: 14 SEPTEMBER 2023

untuk
PENGADAAN MEUBELAIR PEMBANGUNAN MAKO POLRES MAGELANG KOTA
APBN TA 2023

Kelompok Kerja Pemilihan: Slog Polri Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah:

Kepolisian Negara Republik Indonesia Tahun Anggaran: 2023

jdih.lkpp.go.id
 - 33 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Kode RUP: 38711298
Pekerjaan 1.2 Nama paket pengadaan:
Pengadaan Meubelair Pembangunan Mako Polres Magelang
Kota APBN TA 2023
1.3 Uraian singkat paket pengadaan:
Meubelair Pembangunan Mako Polres Magelang Kota APBN
TA 2023, meliputi:
Lantai 1:
1. Backdrop Area lobby
2. Backdrop SPKT
3. Counter receptionist
4. Counter SPKT
5. Kursi, sofa dan meja tamu
Lantai 3:
1. Backdrop Kapolres dan wakapolres
2. Meja kerja, meja rapat dan meja tamu
3. Podium Ruang Rapat
4 . Kursi dan sofa
1.4 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan:
70 (tujuh puluh ) hari kalender.
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah:
SLOG POLRI
1.6 Nama UKPBJ: Biroada Slog Polri
1.7 Nama Pokja Pemilihan:
Pengadaan Meubelair Pembangunan Mako Polres
Magelang Kota APBN TA 2023
1.8 Alamat Pokja Pemilihan:
Jl. Raya Bekasi Timur No. 86 Cipinang Jakarta Timur
1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah: -

1.10 Website SPSE lpse.polri.go.id

2. Sumber Dana Pengadaan Barang ini dibiayai dari sumber pendanaan:

DIPA Polri T.A. 2023

3. Peserta Pengadaan Barang ini dilakukan kerjasama usaha (jika

Pemilihan ada): -

6. Pendayagunaan 6.5. Atas penggunaan produk dalam negeri diberikan

Produksi dalam preferensi harga dengan nilai: 25%
Negeri (dua puluh lima persen)

jdih.lkpp.go.id
 - 34 -
B. DOKUMEN PEMILIHAN
10. Pemberian Sesuai jadwal pada sistem
Penjelasan

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

15. Dokumen 15.1.c.10) Daftar Bagian Pekerjaan yang dapat
Penawaran dan disubkontrakkan : -
15.2.1.b.10)

15.1.d dan Dokumen penawaran teknis terdiri dari:

15.2.1.c 1. Spesifikasi teknis barang (karaktersitik fisik, detail desain,
material yang digunakan),tercantum dalam Daftar
Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan/atau Gambar;
2. Peserta wajib memenuhi penghitungan TKDN 40%
dengan melampirkan rekapitulasi perhitungan
TKDN
3. jadwal dan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan serah terima pekerjaan
4. Peserta menyampaikan identitas barang yang meliputi
jenis, tipe dan merek barang yang ditawarkan dengan
lengkap dan jelas.
5. surat pernyataan layanan purna jual untuk paket
pekerjaan minimal 1 tahun dari Penyedia;
6. Melampirkan Gambar Kerja Meubelair Custome antara lain:
a. Backdrop Lobby
b. Counter Receptionist
c. Coffee Table 1
d. Backdrop Wall Of Fame
e. Side Table 1
f. Coffee Table 1
g. Backdrop SPKT
h. Counter SPKT
i. Backdrop Sespri
j. Counter Sespri
k. Backdrop Kerja Wakapolres
l. High Cabinet Kapolres
m. Lemari display
n. Meja Kerja Wakapolres
o. Backdrop Kerja Kapolres
p. High Cabinet Kapolres
q. Meja KAPOLRES
r. Meja Meeting Kapolres
s. Backdrop panggung
t. Panggung
u. Meja Rapat Anggota
v. Meja rapat Panggung

7. Mengirimkan Contoh emboss Logo Mako Magelang pada:

• bahan kursi staff dan sofa berlogo Polres Magelang
sesuai dengan Spesifikasi yang dipersyaratkan dengan
ukuran Logo 90.22mmX65.98mm.

dikirimkan ke alamat Pokja Pemilihan

sampai dengan batas akhir pemasukan
dokumen penawaran

jdih.lkpp.go.id
 - 35 -

8. memiliki tenaga ahli/Teknis sesuai persyaratan kualifikasi

dengan melampirkan SKA, Ijazah, KTP, NPWP, dan
pengalaman.
9. Memiliki Worshop/Pabrik Pendukung sesuai LDK dengan
kriteria sebagai berikut :
a. apabila dukungan melampirkan Surat dukungan berisi
kesanggupan dan kesiapan mensuplai barang, kesediaan
pemasangan/instalasi barang sampai berfungsi dengan
baik, ketersediaan bahan baku utama, memberikan
garansi sekurang-kurangnya 365 hari.
b. Mempunyai Peralatan sebagai berikut:
- Table Saw 1 Unit
- Compresor 1 Unit
- Mesin CNC unit
- Router 1 unit
- Hotpress/Cold Press 1 unit
- Conveyor 1 Unit
Catatan : Minimal 6 jenis peralatan yang diusulkan dan
harus disertakan dengan hasil pemindahan (scan) bukti
kepemilikan/sewa
10. memiliki pengalaman sejenis sesuai persyaratan kualifikasi
11. pernyataan bersedia dilakukan kunjungan workshop jika
ditunjuk sebagai pemenang;
12. Menyampaikan Surat Dukungan Distributor HPL untuk
pabrikan pendukung melampirkan :
1) Uji Ketahan Api
2) Sertifikat Green
3) Sertifikat TKDN
4) Izin Lokasi
5) NPWP
6) Brosur/Catalog distempel basah dan di ttd distributor

13. Mengupload BOQ sesuai contoh format excel pada

informasi lainnya pada kolom Rincian harga
penawaran/daftar kuantitas dan harga

Jenis Kontrak: Lumsum

Cara pembayaran: termin
16. Jenis Kontrak
dan Cara
Pembayaran

18. Masa Masa berlaku penawaran selama 30 (tiga puluh) hari

Berlakunya kalender sejak batas akhir penyampaian Dokumen
Penawaran dan Penawaran.
Jangka Waktu Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
Pelaksanaan SSKK klausul 13.
Pekerjaan

jdih.lkpp.go.id
 - 36 -

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

22. Penyampaian 22.3 Metode kualifikasi dan penyampaian dokumen:
Dokumen Pascakualifikasi 2 (dua) file
Penawaran

E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

27. Evaluasi 27.1 Metode evaluasi penawaran:
Dokumen Harga Terendah Ambang Batas
Penawaran dan
Kualifikasi
27.5.c.4) Evaluasi Teknis menggunakan:
Sistem pembobotan dengan menggunakan ambang
batas

27.5.d Pokja Pemilihan menetapkan unsur dan kriteria

evaluasi terhadap dokumen penawaran yang terdiri
dari:
Untuk metode evaluasi Harga Terendah dengan 2
(dua) file, Sistem Nilai dengan 2 (dua) file, Penilaian
Biaya Selama Umur Ekonomis dengan 2 (dua) file,
evaluasi dilakukan sebagai berikut:
a. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi penawaran
file I, yang meliputi:
1) evaluasi administrasi; dan
2) evaluasi teknis.
b. Evaluasi kualifikasi dilakukan bersamaan dengan
pelaksanaan evaluasi administrasi.

Kriteria evaluasi tercantum dalam Bab VI. Lembar

Kriteria Evaluasi.

27.5.f - Pengujian mutu: tidak ada-

- Pengujian Teknis: tidak ada
- Pengujian fungsi: tidak ada

F. PENETAPAN PEMENANG
29. Penetapan Calon 29.2 Calon Pemenang adalah peserta yang memenuhi persyaratan/
Pemenang Lulus evaluasi administrasi, kulaifikasi, teknis dan harga.

31. Penetapan 31.2 Pemenang ditetapkan oleh: Pokja Pemilihan

Pemenang

37. Jaminan 37.3.b. Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama

Pelaksanaan 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak
penandatanganan kontrak.

37.3.f Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada Kabag LPSE

dan Sisinfo Roada B/J Slog Polri selaku Pejabat Pembuat
Komitmen.

jdih.lkpp.go.id
 - 37 -

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Badan Usaha

1) memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-undangan dan bidang
pekerjaan yang diadakan.
(untuk usaha perorangan yang memenuhi persyaratan peraturan tentang penerbitan izin
perdagangan, tidak diperlukan izin usaha)
a. Surat Izin: SIUP
b. Bidang pekerjaan:
• KBLI : 31001 (Industri Furniture dari kayu)
• KBLI : 43304 (Dekorasi Interior)
c. Kualifikasi usaha: Kecil

2) memiliki Nomor Induk Berusaha(NIB) atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

3) m e m i l i k i S e r t i f i k a t B P J S K e t e n a g a k e r j a a n ;

4) memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak, serta melampirkan bukti laporan Pajak Tahunan untuk Tahun 2022;
5) mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap
dan jelas berupa milik sendiri atau sewa.
6) secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang
dibuktikan dengan:
a. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
b. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap (apabila
dikuasakan); dan
d. Kartu Tanda Penduduk .

7) menyetujui Pakta Integritas yang berisi:

a. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan 36rincipal36al
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-
undangan.

8) menyetujui Pernyataan Peserta yang berisi:

a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi daftar hitam lain;
d. keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
f. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
g. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan

jdih.lkpp.go.id
 - 38 -

h. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
9) dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus mempunyai perjanjian Kemitraan.
B. Syarat kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Perorangan
1) memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan
kegiatan/usaha.
2) memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal.
3) memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil konfirmasi status
Wajib Pajak
4) menyetujui Pakta Integritas yang berisi:
a. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan 37rincipal37al
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-
undangan.

5) menyetujui Pernyataan berisi:

a. tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
b. keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait;
c. tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana;
dan
d. tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

C. Syarat Kualifikasi Teknis Penyedia

1) Penyedia barang pada divisi yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun di swasta, termasuk pengalaman
subkontrak, dan penyedia barang sekurang-kurangnya dalam kelompok /group yang sama
paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk subkontrak
2) Untuk Pelaku Usaha yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun dikecualikan dari butir
1) untuk nilai paket pengadaan sampai dengan paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus juta rupiah).

3) Untuk Pelaku Usaha berbentuk Perorangan, memiliki kemampuan untuk memenuhi

kebutuhan barang dan memiliki tempat/lokasi usaha.

4) Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia dan fasilitas sarana
yang dibutuhkan dalam proses penyediaan termasuk layanan purnajual (jika
diperlukan).

jdih.lkpp.go.id

a. Memiliki tenaga ahli di
bidang
- 39 -
a. 1 (Satu) orang Project Manager pendidikan sarjana
Desain Interior/Arsitektur pengalaman minimal
4 tahun serta memiliki Sertifikat Keahlian Desain
Interior/Arsitektur Madya melampirkan Ijazah, KTP,
NPWP, dan CV;
b. 1 (Satu) orang Tenaga Administrasi lulusan minimal
Sarjana Ekonomi pengalaman minimal 3 tahun
Melampirkan Ijazah, KTP, NPWP, dan CV.

b. Memiliki kemampuan : Memiliki Workshop/Pabrik Pendukung (melampirkan surat

untuk menyediakan dukungan) sesuai LDP
fasilitas sarana

c. layanan purnajual (jika : sesuai persyaratan yang tercantum dalam LDP

diperlukan)

jdih.lkpp.go.id
 - 40 -

BAB VI. LEMBAR KRITERIA EVALUASI

A. Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi

Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi dan Kualifikasi apabila
kelengkapan dan pemenuhan dokumen penawaran administrasi dan Kualifikasi sesuai
dengan ketentuan dan syarat-syarat yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.

B. Evaluasi Teknis:

Evaluasi menggunakan Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas:

AMBANG
BOBOT
NO URAIAN KRITERIA PENILAIAN BATAS KETERANGAN
UNSUR
UNSUR
1 2 3 4 5 6

TEKNIS `
1 Spesifikasi Teknis (Sesuai Spektek) : 15 Diberikan nilai 100 apabila 12
memenuhi seluruh persyaratan
a karakteristik fisik
spesifikasi teknis.
b detail desain
c material yang Digunakan Diberikan nilai 0, apabila tidak memenuhi
sebagian atau seluruh persyaratan
spesifikasi teknis.

2 Peserta wajib memenuhi penghitungan TKDN minimal 40% dengan 10 Diberikan nilai 100 apabila
melampirkan rekapitulasi perhitungan TKDN melampirkan TKDN lebih dati 40% 5

Diberikan nilai 50 apabila apabila

melampirkan TKDN ≤ 40%
Diberikan nilai 0 apabila tidak
melampirkan
3 jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai 10 • 100 apabila lebih cepat dari jadwal
dengan serah terima pekerjaan yang ditetapkan 5

• 50 apabila sama dengan jadwal yang

ditetapkan

0 apabila lebih lama

dari jadwal yang
ditetapkan.

4 identitas (jenis, tipe dan merek) 5 5

a Jenis • 100 (seratus) apabila identitas barang
lebih tinggi/setara spektek.
b Tipe •0 (nol) apabila identitas barang
kualitasnya dibawah spektek

c Merk

5 surat pernyataan layanan purna jual untuk paket pekerjaan minimal 1 5 Diberikan nilai: 2,5
tahun dari Penyedia • 100 (seratus) apabila layanan purnajual
yang ditawarkan melebihi dari yang
dipersyaratkan.
• 50 (lima puluh) apabila layanan
purnajual ditawarkan sama dengan yang
dipersyaratkan.
• 0 (nol) apabila layanan purnajual
ditawarkan dibawah yang dipersyaratkan.

6 Melampirkan Gambar Kerja Meubelair Custome antara lain: 15 • 100 (seratus) apabila Gambar Kerja
lengkap sesuai yang dipersyaratkan. 13

a Backdrop Lobby • 50 (lima puluh) apabila Gambar

Kerja kurang ≤50% sesuai yang
dipersyaratkan
b Counter Receptionist
c Coffee Table 1
d Backdrop Wall Of Fame • 0 (nol) apabila tidak melampirkan
Gambar Kerja sesuai yang dipersyaratkan
e Side Table 1
f Coffee Table 1

jdih.lkpp.go.id
 - 41 -
1 2 3 4 5 6
g. Backdrop SPKT
h. Counter SPKT
i. Backdrop Sespri
j. Counter Sespri
k. Backdrop Kerja Wakapolres
l. High Cabinet Kapolres
m. Lemari display
n. Meja Kerja Wakapolres
o. Backdrop Kerja Kapolres
p. High Cabinet Kapolres
q. Meja KAPOLRES
r. Meja Meeting Kapolres
s. Backdrop panggung
t. Panggung
u. Meja Rapat Anggota
v. Meja rapat Panggung
7 Mengirimkan Contoh emboss Logo Mako Magelang pada 10 10
• bahan kursi staff dan sofa berlogo Polres Magelang sesuai dengan • 100 (seratus) apabila Mengirimkan
Spesifikasi yang dipersyaratkan dengan ukuran Logo Contoh emboss Logo sesuai yang
90.22mmX65.98mm dipersyaratkan/ menyerahkan

• 0 (nol) apabila tidak Mengirimkan

Contoh emboss Logo sesuai yang
dipersyaratkan/ tidak menyerahkan

8 memiliki tenaga ahli/Teknis sesuai persyaratan kualifikasi dengan 5 • 100 (seratus) apabila Tenaga Ahli
melampirkan SKA, Ijazah, KTP, NPWP, dan pengalaman lengkap sesuai yang dipersyaratkan. 2,5

a. 1 (Satu) orang Project Manager pendidikan
sarjana Desain Interior/Arsitektur pengalaman
minimal 4 tahun serta memiliki Sertifikat
Keahlian Desain Interior/Arsitektur Madya
melampirkan Ijazah, KTP, NPWP, dan CV;
b. 1 (Satu) orang Tenaga Administrasi lulusan
minimal Sarjana Ekonomi pengalaman
minimal 3 tahun Melampirkan Ijazah, KTP,
NPWP, dan CV
• 50 (lima puluh) apabila Tenaga Ahli
Satu orang sesuai yang dipersyaratkan.
• 0 (nol) apabila tidak memiliki Tenaga
Ahli sesuai yang dipersyaratkan/tidak
lengkap
•

9 Memiliki Workshop/Pabrik Pendukung dengan kriteria sebagai 5 5

berikut

a. Apabila dukungan melampirkan Surat dukungan berisi • 100 (seratus) apabila memiliki sarana
kesanggupan dan kesiapan mensuplai barang, kesediaan dan bukti kepemilikan/sewa atau
pemasangan/instalasi barang sampai berfungsi dengan dukungan melampirkan surat dukungan
baik, ketersediaan bahan baku utama, memberikan garansi dan peralatan memenuhi sesuai yang
dipersyaratkan
sekurang-kurangnya 365 hari.

b. Mempunyai Peralatan sebagai berikut: • 0 (nol) apabila tidak memiliki dan tidak
- Table Saw 1 Unit bisa menunjukan bukti kepemilikan/sewa,
atau bukti dukungan dan peralatan tidak
- Compresor 1 Unit
memenuhi sesuai yang dipersyaratkan
- Mesin CNC unit
- Router 1 unit
- Hotpress/Cold Press 1 unit
- Conveyor 1 Unit

Catatan : Minimal 6 jenis peralatan yang diusulkan dan harus

disertakan dengan hasil pemindahan (scan) bukti
kepemilikan/sewa

10 memiliki pengalaman minimal satu pekerjaan sejenis baik di 5 Diberikan nilai: 5

lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman • 100 (seratus) apabila sama atau lebih
subkontrak dari yang dipersyaratkan.

.• 0 (nol) apabila dibawah yang

dipersyaratkan.

11 pernyataan bersedia dilakukan kunjungan workshop jika ditunjuk 5 Diberikan nilai: 5

sebagai pemenang; • 100 (seratus) apabila ada

.• 0 (nol) apabila tidak ada

jdih.lkpp.go.id
 12 - 42
Menyampaikan Surat Dukungan Distributor - 5 5
HPL untuk pabrikan pendukung melampirkan
Menyampaikan Surat Dukungan Distributor
HPL untuk pabrikan pendukung melampirkan
1) Uji Ketahan Api • 100 (seratus) apabila memiliki semua
2) Sertifikat Green dukungan yang dipersyaratkan.
3) Sertifikat TKDN
4) Izin Lokasi •0 (nol) apabila surat dukungan
5) NPWP tidak ada/tidak lengkap
6) Brosur/Catalog distempel basah dan di ttd distributor

13 Mengupload BOQ sesuai LDP 5 • 100 (seratus) apabila mengupload 5

sesuai persyaratan
•0 (nol) apabila tidak mengupload

100 80

Kriteria dapat ditambah/dikurangi sesuai dengan kebutuhan penilaian teknis.

Jumlah bobot sama dengan 100%.
Nilai evaluasi teknis = bobot x nilai evaluasi
Penawaran dinyatakan lulus apabila nilai evaluasi paling rendah sama dengan nilai
total ambang batas.
Keterangan:
- kolom (1): diisi dengan nomor urut
- kolom (2) : diisi dengan persyaratan teknis yang ditetapkan dalam LDP .
- kolom (3): diisi dengan bobot yang dibutuhkan untuk penghitungan penilaian
teknis.
- kolom (4): diisi dengan kriteria penilaian.
- kolom (5): diisi dengan ambang batas

C. Evaluasi Harga
1) Evaluasi harga dilaksanakan sesuai IKP
2) Penawaran harga dinyatakan memenuhi persyaratan apabila penawaran sesuai
dengan ketentuan dan syarat-syarat yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pemilihan.

jdih.lkpp.go.id
 - 43 -

BAB VII. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada SPSE maka peserta telah menyetujui
dan menandatangani pakta integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____ __ [nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : ____ __ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : ____ __
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan __ __ _ [isi nama paket] pada _ __ _ [isi sesuai dengan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan; dan
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perun dang-undangan.

___ __ _ [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]

Nama Peserta

tanda tangan,
nama lengkap

jdih.lkpp.go.id
 - 47 -

BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

Pengisian Form Isian Data Kualifikasi untuk Pelaku Usaha perorangan, Badan Usaha, atau
Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan peserta yang berbentuk Kemitraan dilakukan
melalui SPSE.

Untuk Pelaku Usaha yang bertindak sebagai anggota Kemitraan wajib mengisi formulir isian
kualifikasi yang disampaikan oleh Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan melalui
unggahan persyaratan kualifikasi lainnya pada SPSE.

A. Data Administrasi

1. Diisi dengan nama peserta badan usaha (perusahaan/koperasi)/perorangan.

2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
5. Diisi dengan nama dokumen dan bukti kepemilikan/penguasaan tempat usaha/kantor.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian Badan Usaha, serta
pengesahan/pendaftaran dari instansi berwenang sesuai peraturan perundang-
undangan.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir badan
usaha, serta bukti perubahan dari instansi berwenang sesuai peraturan perundang-
undangan.

C. Pengurus Badan Usaha

1. Diisi dengan nama komisaris Perseroan Terbatas, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama direksi/pengurus badan usaha, Kartu Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin Usaha

Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha sesuai yang dipersyaratkan dalam LDK.

Tabel Izin Usaha :

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor, dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

Jenis izin lainnya disesuaikan dengan bidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDP.

1. Diisi dengan jenis izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit izin.

jdih.lkpp.go.id
 - 48 -

F. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan

Domisili Tinggal, alamat pemilik saham/persero, dan persentase kepemilikan
saham/persero.

2. Pajak
a. Diisi dengan NPWP badan usaha/perorangan.
b. Diisi dengan status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak.

G. Data Personalia [apabila diperlukan]

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3,

dsb), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan ijazah/sertifikat/surat keterangan dan tahun penerbitan
ijazah/sertifikat/surat keterangan dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan
tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan/penguasaan (milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan
lainnya) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti status
kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir

Diisi dengan pengalaman perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir:

1. nomor Urut;
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan;
3. Divisi, Kelompok (grup) sesuai Klasifikasi Baku Komoditas Indonesia (KBKI);
4. ruang Lingkup Pekerjaan;
5. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan;
6. nama pemberi pekerjaan;
7. alamat/telepon pemberi pekerjaan;
8. nomor/tanggal;
9. nilai kontrak;
10. Status Penyedia dalam Pelaksana Pekerjaan
− Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
− melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( leading firm) Kemitraan atau
anggota dalam Kemitraan; atau
− melaksanakan pekerjaan sebagai Subpenyedia.
11. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak; dan
12. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan digunakan untuk menghitung SKN.

Diisi dengan:
1. Nomor Urut;
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan;
3. Ruang Lingkup Pekerjaan;
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan;
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan;

jdih.lkpp.go.id
 - 49 -

7. nomor/tanggal;
8. nilai kontrak;
9. Status Penyedia dalam Pelaksana Pekerjaan;
− Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
− melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( Leading Firm) Kemitraan
atau anggota dalam Kemitraan; atau
− melaksanakan pekerjaan sebagai Sub Penyedia.
10. Persentase Progres menurut rencana sesuai kontrak; dan
11. Persentase Progres terakhir prestasi pekerjaan.

jdih.lkpp.go.id