KORPS BRIMOB POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI

NAMA LENGKAP : drg.PIDGI

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR”
dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan
CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh
Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda
CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

NO PROSEDUR DIMINTAKAN DISETUJUI

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

2 Perawatan gigi dewasa dengan karies email/dentin √

3 Perawatan gigi dewasa dengan gangrene pulpa √

4 Perawatan gigi dewasa dengan pulpitis √

reversible/irreversible
5 Pembersihan karang gigi /scaling √

6 Topical aplikasi fluor pada anak √

7 Perawatan gigi sulung dengan karies email/dentin √

8 Perawatan gigi sulung dengan nekrosis pulpa √

9 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit √

10 Perawatan stomatitis / Gingivitis √

11 Odonbtectomy M3 1A (ringan)

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)
Untuk pencabutan gigi Molar saya belum berpengalaman

TANDA TANGAN TANGGAL

Drg. PIDGI
(Dokter Pemohon)
 BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR
Untuk tindakan pencabutan gigi Molar diberkan waktu 2 hari untuk observasi,
3 hari untuk asistensi, dan setelah 2 minggu diberikan kesempatan untuk
melakukan secara mandiri

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

 KORPS BRIMOB POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

Kelapadua, Desember 2022

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis Kepada
Yth. Karumkit Bhayangkara Brimob
di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti Surat Keputusan Karumkit Nomor. KEP/ / XII / 2022 tentang

Kredensial/ Rekredensial bagi staf medis di Rumkit Bhayangkara Brimob, setelah melalui
proses kredensial/ rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas:

Nama : drg. INSHIP

Keahlian : Dokter Gigi

dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
KETUA KOMITE MEDIS
RUMKIT BHAYANGKARA BRIMOB

drg. …………………………
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KARUMKIT BHY BRIMOB
NOMOR : KEP/ /I/2022
1 TANGGAL : JANUARI 2022
KORPS BRIMOB POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Sesuai rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis dari Komite Medik,maka ditetapkan Rincian
Kewenangan Klinis Kepada :

Nama : drg. PIDGI

Kualifikasi : Dokter Gigi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang Kedokteran Gigi dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
TIDAK KET
NO PROSEDUR DISETUJUI DISETUJUI
M DS TA TK
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung √
2 Perawatan gigi dewasa dengan karies email/dentin √
3 Perawatan gigi dewasa dengan gangrene pulpa √
4 Perawatan gigi dewasa dengan pulpitis
√
reversible/irreversible
5 Pembersihan karang gigi /scaling √
6 Topical aplikasi fluor pada anak
7 Perawatan gigi sulung dengan karies email/dentin √
8 Perawatan gigi sulung dengan nekrosis pulpa √
9 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit √
10 Perawatan stomatitis / Gingivitis √
11 Odonbtectomy M3 1A (ringan)

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.
Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : Desember 2022
KARUMKIT BHAYANGKARA BRIMOB

dr. ........................................
 KORPS BRIMOB POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

NOMOR KEP/ / XII / 2022

Tentang

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

KEWENANGAN KLINIS

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayann medis yang optimal dan
meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite

Medis
2. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia No. 11 Tahun
2011, Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia

MEMUTUSKAN

Menetapkan: 1. Nama: drg. PIDGI kualifikasi : Dokter Gigi , mendapat Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumkit Bhayangkara Brimob
2. Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumkit Bhayangkara Brimob
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
3. Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis Sub Komite Kredensial.
4. Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
5. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : Desember 2022
KARUMKIT BHAYANGKARA BRIMOB

dr. .........................................