INSTRUMEN

(SEKOLAH)

INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI PENINGKATAN LITERASI NUMERASI
PROVINSI JAWATIMUR
TAHUN 2023

KABUPATEN/KOTA :
NAMA INSTANSI :
NAMA PETIGAS :

BALAI BESAR PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2023

NAMA RESPONDEN : ………………………………………………………………………………………………………

JABATAN : ………………………………………………………………………………………………………
NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : ………………………………………………………………………………………………………
TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………………

PETUNJUK PENGISIAN!
1. Bacalah pertanyaan yang ada dalam instrumen dengan seksama.
2. Pilih jawaban yang telah disediakan sesuai dengan kondisi sebenarnya yang ada di
satauan pendiidkan atau wilayah Bapak/Ibu.
3. Bukti fisik yang dilampirkan dapat berupa (file dokumen, foto, atau video, dll)

I. Pilihlah jawaban dari pertanyaan di bawah ini!

1. Apakah di satuan pendidikan Bapak/Ibu terdapat tim literasi sekolah?
Ya
Tidak

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

2. Siapa saja yang Bapak/Ibu libatkan dalam tim literasi sekolah? (bisa memilih
jawaban lebih dari satu)
Guru
Komite sekolah
Siswa
masyarakat
Jawaban lainnya: ……………………………………………………………..

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
3. Apakah terdapat SK. untuk tim literasi sekolah?
Ya
Tidak

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

4. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatakan sosialisasi dari Dinas Pendidikan tentang

peningkatan literasi sekolah?
Ya
Tidak

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

5. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan pendampingan terkait peningkatan literasi

sekolah?
Ya
Tidak

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

6. Apakah di sekolah Bapak/Ibu terdapat ekosistem dalam peningkatan literasi

sekolah?
Ya
Tidak
 Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

7. Siapa saja yang terlibat dalam ekosistem peningkatan literasi sekolah? ? (bisa
memilih jawaban lebih dari satu)
Guru
Kepala sekolah
Komite sekolah
Siswa
Masyarakat
Jawaban lainnya

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

8. Apakah Bapak/Ibu memiliki program/kegiatan yang dilakukan dalam

pengembangan ekosistem untuk meningkatkan literasi di sekolah?
Ya
Tidak

Jika Ya, sebutkan program/kegiatannya: ………………………………………….

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

9. Apakah Bapak/Ibu sudah melakukan aksi nyata dalam mengembangkan ekosistem

peningkatan literasi di sekolah?
Ya
Tidak
 Jika Ya, sebutkan aksi nyatanya: …………………………………………………..
Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

10. Apakah sekolah Bapak/Ibu pernah mendapatkan monitoring dari Dinas Pendidiikan
tentang aksi nyata yang sudah dilakukan sekolah dalam meningkatkan literasi
siswa?
Ya
Tidak

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

11. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan apresiasi dari Dinas Pendidikan terkait
peningkatan literasi di sekolah?
Ya
Tidak

Jika Ya, sebutkan bentuk apresiasi yang telah diberikan oleh Dinas Pendidikan:
…………………...…………………………………………………………………………
Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

12. Apakah di sekolah Bapak/Ibu terdapat pembiasan membaca? (bisa memilih lebih
dari 1 jawaban)
Program membaca 15 menit sebelum KBM
Program tindak lanjut membaca 15 menit sebelum KBM
Jawaban Lainnya: ……………………………………………………………
 Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

13. Apakah di sekolah Bapak/Ibu terdapat pemanfaatan lingkungan untuk kegiatan

literasi? (bisa memilih lebih dari 1 jawaban)
Adanya Sudut Baca (Kelas)
Adanya Pojok Baca (Sekolah)
Adanya Pohon Literasi (Kelas/Sekolah)
Jawaban lainnya: ……………………………………………………………

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

14. Apakah di sekolah Bapak/Ibu sudah melakukan pemanfaatan buku bacaan bermutu
(buku perpustakaan)? (bisa memilih lebih dari 1 jawaban)
Penataan Buku Bacaan Bermutu (Buku Perpustakaan)
Pemanfaatan Buku Bacaan Bermutu (Buku Perpustakaan)
Jawaban lainnya: ……………………………………………………………..

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

15. Apakah Bapak/Ibu sudah melaksanakan literasi dalam pembelajaran? (bisa memilih
lebih dari 1 jawaban)
Perangkat KBM yang Mengintegrasikan Program Literasi
Penilaian (Asesmen) Pembelajaran yang Mengintegrasikan Program Literasi
Jawaban Lainnya: ……………………………………………………………
 Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

16. Kegiatan yang pernah Bapak/Ibu laksanakan dalam peningkatan literasi sekolah:
Lomba litreasi di sekolah (pidato, baca puisi, mendongeng, bercerita,
bermain drama)
Kegiatan Literasi dalam Event Sekolah (Baca Puisi, Pidato, Mendongeng,
Bercerita, Bermain Drama)
Jawaban lainnya: ……………………………………………………………

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

17. Apakah Bapak/Ibu pernah melibatkan mitra pembangunan dalam peningkatan

literasi sekolah?
Ya
Tidak

Jika jawaban Ya, Sebutkan : ………………………………………………………..

Bukti Fisik:
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
II. Isilah pertanyaan berikut ini:
1. Adakah kendala atau hambatan yang Bapak/Ibu alami dalam peningkatan literasi
sekolah?
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

2. Solusi yang telah Bapak/Ibu lakukan untuk menyelesaikan kendala/hambatan

dalam peningkatan literasi sekolah?
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

3. Berikan saran/masukan dalam peningkatan literasi sekolah?

……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...

…………….,…………….… 2023

Responden Petugas

…………………………………… …………………………………
NIP. NIP.