INSTRUMEN

PENGAWASAN DAN PEMANTAUAN

INSTRUMEN VERIFIKASI / VALIDASI GURU

NON PNS YANG DIBIAYAI OLEH APBD
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2021

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA

BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Nama Guru/ Tendik :

Guru Mata Pelajaran/ TAS/Tenaga Lab/Tenaga Perpustakaan:

Nama Sekolah :

Alamat :

Nomor HP Responden:

Jawablah pertanyaan berikut ini yang sesuai dengan kondisi saudara dengan pilihan Jawaban
“Ya” atau “Tidak”/”Belum”, serta memberi sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

1. Apakah saudara mengajukan lamaran kerja kepada sekolah?

a. Ya
b. Tidak
Jika menjawab “tidak”, jelaskan

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

2. Apakah saudara ada penandatangan MOU dengan sekolah?

a. Ya
b. Tidak
Jika menjawab “tidak”, jelaskan

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

3. Sejak kapan saudara menjadi guru di sekolah tersebut?

Tanggal………………………………………………………..
Bulan………………………………………………………….
Tahun…………………………………………………………

4. Mata pelajaran apa yang saudara ampu?

a. ……………….
b. …………………
c. ………………..
5. Berapakah jumlah jam mengajar per-minggu ?
a. Yang linier =…………………. Jam Pelajaran
b. Yang satu Rumpun=……………..Jam pelajaran
c. Ekstrakulikuler=……………………

6. Jika saudara mengajar ekstrakulikuler, apakah dibayarkan oleh honor pemerintah

provinsi?
 a. Ya
b. Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

7. Apakah latar belakang kualifikasi akademik saudara ?

Jurusan ………………….
Jenjang …………………..

8. Selain mengajar di sekolah negeri, apakah saudara mengajar juga di sekolah swasta.
a. Ya ……… berapa jam :…….. Sekolah mana?....................
b. Tidak

9. Apakah saudara mendapat tunjangan dari pemerintah provinsi;

a. Ya…… Dibayar berapa jam?...............Jam pelajaran
b. Tidak
Jika menjawab “tidak”, jelaskan

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

10. Apakah saudara mendapat honor dari komite;

a. Ya …… berapa jumlah jam pelajaran? Dan berapa per-jamnya…….
b. Tidak
Jika menjawab “tidak”, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

11. Apakah saudara bertugas di SMA/SMK/SLB Negeri ini mendapatkan SK dari Pemerintah
Provinsi?
a. Ya ….. Jika ada lampirkan
b. Tidak
Jika menjawab “tidak”, jelaskan

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
12. Apakah data saudara telah diinput didapodik terkini ( cut off 31 Oktober 2019 )
a. Ya
b. Tidak
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
13. Apakah saudara sudah mendapat sertifikat pendidik
a. Ya
b. Tidak/Belum
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

14. Apakah saudara sudah mendapat sertifikasi? Diusulkan dari sekolah mana?
Jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

15. Apakah saudara telah memiliki Nomor Unik Pendidik Dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)

a. Ya
b. Tidak
Jelaskan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Cianjur,
Guru Non PNS Petugas Verifikasi/Validasi

________________ ___________________________