ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DI RUANG AN NISSA
RUMAH SAKIT ISLAM AL MUCTHAR KARAWANG

INTAN DINI ADIYANTI

NIM. 433811490230017

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA
Jln. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316
Karawang, 2023

1 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

PROFESI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
NERS

Hari : Selasa
Tanggal : 12 September 2023
Pengkaji : Intan Dini Adiyanti
Ruang : An Nisa

I. Identitas
Pasien
Nama : Ny. Maemunah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawainan : Menikah
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir :-
Alamat : Dusun Cemara II
No. CM : 145963
Dx. Medis : Severe preeklamsia dan Oligohidramnion

Penanggung Jawab
Nama : Ny.D
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Dusun Cemara II

2 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 II. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit
Sekarang
1) Keluhan utama
 Untuk saat ini pasien sudah dilakukan operasi SC dan masih terasa
nyeri pada bagian perut dengan skala nyeri 5 seperti di sayat-sayat,
nyeri terasa apabila bergerak dan nyeri terasa hilang timbul . pasien
belum mampu untuk melakukan mobilitas sendiri dan apabila ingin
ke kamar mandi masih terasa pusing, klien mengatakan sejak selesai
operasi pasien belum pernah mandi serta pasien untuk saat ini sedang
dalam fase berduka karena kehilangan anaknya yang baru saja
dilahirkan.

2) Kronologi penyakit saat ini

 Pasien datang ke RS Islam dengan G4P3A0 usia kehamilan 40 minggu
inpartu kala 1fase laten disertai PEB JTH Preskep+ fetal distress dan
Oligohidramnion. TD 160/100 mmHg, VT : Portio posterior, USG : JTH
Preskep, 40 Minggu, AFI 8,8 Cm, DJJ 110x/m.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

- Pengaruh penyakit terhadap pasien adalah terganggunya aktifitas
yang biasa dilakukan oleh pasien, pasien menjadi bed rest.

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

- Pasien berharap dengan datang ke RS Islam ini keluhannya dapat
teratasi dan pasien dapat beraktifitas seperti sedia kala.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
- Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit pada saat masa anak-
anak.
2) Alergi
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi seperti makanan,
minuman ataupun obat-obatan
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
3 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 - Pasien mengatakan tidak ada pengalaman sakit/dirawat sebelumnya

4) Pengobatan terakhir.
- Pasien mengatakan tidak ada pengobatan terakhir.

4 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 b. Riwayat Kesehatan
Keluarga
Genogram (minimal 3 generasi)

5 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
- Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan ke-3 anaknya.
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
- Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit serupa dengan pasien.
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
- Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit menular ataupun menurun seperti TBC, Diabetes ataupun
hipertensi.
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
- Efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu
anggota keluarga sakit adalah menjadi cemas dan
khawatir.

6 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 c. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa nyeri? Di - Sebelum sakit pasien - Untuk saat ini pasien sudah dilakukan
bagian mana ?
mengatakan tidak ada operasi SC dan masih terasa nyeri pada
Jelaskan secara rinci:
PQRST. keluhan apapun bagian perut dengan skala nyeri 5
seperti di sayat-sayat, nyeri terasa
apabila bergerak dan nyeri terasa hilang
timbul . pasien belum mampu untuk
melakukan mobilitas sendiri dan
apabila ingin ke kamar mandi masih
terasa pusing, klien mengatakan sejak
selesai operasi pasien belum pernah
mandi.
- Pengkajian Nyeri
P : pasien mengatakan nyeri terasa hilang
timbul
Q : pasien mengatakan nyeri seperti
disayat-sayat
R : pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut
S : Skala Nyeri 5
T : pasien mengatakan nyeri terasa
apabila bergerak

Apakah mengganggu  Sebelum sakit pasien  Pasien mengatakan pada saat sakit
aktifitas? mengatakan tidak sangat mengganggu aktifitas dan
mengganggu aktifitas tidak dapat melakukan aktifitas
dan dapat melakukan dengan normal
aktifitas dengan
normal.
Apakah yang  Pasien mengatakan kegiatan untuk
Dilakukan untuk mengurangi nyeri dengan cara
mengurangi / berdoa dan mendengarkan murotal
7 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 menghilangkan nyeri? al-qur’an
Apakah cara yang  Pasien mengatakan dengan cara
digunakan untuk
berdoa dan mendengarkan murotal
Mengurangi nyeri
efektif? al-qur’an sedikit mengurangi nyeri
Apakah ada riwayat  Pasien mengatakan  Pasien mengatakan
pembedahan
sebelum sakit pasien
tidak memiliki riwayat
pembedahan

Masalah Keperawatan  Nyeri Akut

yang ditemukan

8 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah klien selalu berolah  pasien  pasien mengatakan
raga? mengatakan saat pada saat sakit tidak
Jenis Olah raga? sebelum sakit pernah berolahraga
sering
berolahraga
seperi berjalan
pada pagi hari
Apakah klien menggunakan alat  pasien  pasien mengatakan
bantu dalam beraktifitas? mengatakan saat pada saat sakit di
sebelum sakit bantu oleh keluarga
tidak
menggunakan
alat bantu dalam
beraktifitas
Apakah ada gangguan aktifitas?  pasien  pasien mengatakan
mengatakan saat pada saat sakit
sebelum sakit terdapat gangguan
tidak ada aktifitas
gangguan
aktifitas
Berapa lama melakukan kegiatan  pasien  pasien mengatakan
perhari? Jam berapa mulai kerja? mengatakan tidak dapat
melakukan melakukan aktifitas
aktifitas perhari apapun.
yaitu 5 jam/hari.
Apakah klien mempunyai  pasien  pasien mengatakan
ketrampilan khusus? mengatakan tidak mempunyai
tidak mempunyai keterampilan khusus
keterampilan
khusus
Bagaimana aktifitas klien saat sakit  pasien mengatakan
sekarang ini? pada saat sakit di
Perlu bantuan? bantu oleh keluarga
dan perawat
Kapan dan berapa lama klien  pasien  pasien mengatakan
beristirahat? mengatakan pada pada saat sakit selalu
saat sebelum tidur.
sakit klien
beristirahat 8
jam/hari pada
saat malam hari
Apa kegiatan untuk mengisi  pasien  pasien mengatakan
waktu luang? mengatakan pada pada saat sakit
saat sebelum mengisi waktu luang
sakit selalu dengan bermain
mengisi waktu handphone
9 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 luang dengan
bermain bersama
anak dan
mengikuti
kegiatan yang
ada di
masyarakat.
Apakah klien manyediakan  pasien  pasien mengatakan
waktu khusus untuk istirahat? mengatakan pada pada saat sakit setiap
saat sebelum selesai minum obat
sakit selalu langsung tidur,
menyediakan
waktu khusus
untuk beristirahat
pada siang hari
Apakah pengisian waktu luang  pasien
sesuai hoby? mengatakan pada
saat sebelum
sakit pengisi
waktu luang
dengan
memancing
Bagaimana istirahat klien saat sakit  pasien mengatakan
sekarang ini? pada saat sakit
istirahat sedikit
terganggu karena
nyeri pada bagian
perut.

10 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Bagaimana pola tidur klien? (jam,
berapa lama, nyenyak/tidak?)
Apakah kondisi saat ini menganggu
klien?
Apakah klien
mengguanakan obat
sebelum tidur?
Kegiatan apa yang
menjelang tidur?
Bagaimana kebiasaan tidur?
Apakah klien sering terjaga saat
tidur?
Pernahkan mengalami
tidur? Jenis nya?
 pasien mengatakan  pasien mengatakan
pada saat sebelum pada saat sakit tidur
sakit istirahat selalu tidak nyenyak karena
cukup dengan tidur terkadang nyeri
8 jam/hari terasa.
 pasien mengatakan
pada saat sakit
kondisi ini
mengganggu pasien
terbiasa  pasien mengatakan
penenang pada saat sebelum
sakit tidak pernah
menggunakan obat
penenang sebelum
tidur
dilakukan  pasien mengatakan  pasien mengatakan
pada saat sebelum pada saat sakit
sakit kegiatan kegiatan yang
sebelum tidur dilakukan menjelang
adalah menonton tidur adalah
TV mendengarkan
murotal Al-Qur’an
dan berdoa
 pasien mengatakan  pasien mengatakan
sebelum sakit tidur pada saat sakit Saat
selalu nyenyak sakit klien mengatakan
gelisah dan sulit untuk
melakukan tidur
 pasien mengatakan
- pada saat sakit tidur
sering terjaga
gangguan
- -

Apa hal yang  pasien mengatakan

ditimbulkan akibat gangguan - hal yang timbul
tersebut? adalah kepala sering
pusing
Masalah Keperawatan yang Gangguan pola tidur
ditemukan

11 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 3. Domain Kebutuhan Cairan
Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien minum  pasien  pasien mengatakan
perhari? Gelas? mengatakan pada saat sakit minum
pada saat perhari 5 gelas perhari.
sebelum sakit
pasien minum 4
gelas perhari
ukuran 250ml
Minuman apa yang disukai klien  Pasien  pasien mengatakan
dan yang biasa diminum klien? mengatakan pada saat sakit hanya
minuman minum air putih
kesukaan yaitu
kopi.
Apakah ada minuman yang disukai/  Pasien  pasien mengatakan
dipantang? mengatakan pada saat sakit hanya
tidak ada minum air putih
makanan yang
dipantang
Apakan klien terbiasa minum  Pasien  pasien mengatakan
alkohol? mengatakan pada saat sakit hanya
tidak terbiasa minum air putih
minum,
minuman
beralkohol
Bagainama pola  pasien mengatakan
Pemenuhan cairan perhari? pada saat sakit minum
perhari 5 gelas perhari
Ada program pembatasan cairan?  Pasien
mengatakan
tidak ada
program
pembatas
cairan
Balance Cairan Output cairan
Intake = output + IWL Urine = 200 cc

Output +IWL = 120 + 200 =

320cc/jam

Balance cairan
Intake – (output + IWL)
= 120 – 200 + 320 = 240 cc/jam
Masalah Keperawatan yang - -
ditemukan

12 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 4. Domain Kebutuhan Nutrisi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan klien tiap  Pasien  Pasien mengatakan
hari? mengatakan makan yang
sering makan disediakan oleh
ikan asin serta Rumah Sakit
jarang makan
sayur dan buah.
Bagaimana pola  Pasien mengatakan
Pemenuhan nutrisi klien? - makan sudah mulai
Berapa kali perhari? Berapa banyak dan setengah
suap? dari porsi yang
disediakan
Apakah ada makanan kesukaan, 
pasien  Pasien mengatakan
makanan yang dipantang? mengatakan pada saat ini pasien
saat sebelum dipantang untuk tidak
sakit tidak ada memakan makanan
makanan yang di yang terlalu banyak
pantang mengandung garam.
Apakah ada riwayat alergi terhadap  pasien  pasien mengatakan
makanan? mengatakan tidak ada alergi
tidak ada alergi terhadap makanan
terhadap apapun
makanan apapun
Apakah ada kesulitan menelan?  pasien  Pasien mengatakan
Mengunyah? mengatakan pada tidak ada gangguan
saat sebelum menelan atau
sakit tidak ada mengunyah
gangguan
menelan atau
mengunyah
Apakah ada alat bantu dalam  pasien  pasien tidak
makan? Sonde, infus. mengatakan pada menggunakan alat
saat sebelum bantu makan (sonde)
sakit tidak hanya terpasang infus
menggunakan
alat bantu makan
Apakah ada yang menyebabkan pasien mengatakan pada  Pasien mengatakan
gangguan pencernaan? saat sebelum sakit jarang untuk saat sudah mulai
memakan sayur dan bisa BAB walaupun
buah. sedikit

Bagaimana kondisi gigi klien?  Gigi tampak rapi,

Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan sedikit terdapat plak,
gigi? jumlah gigi ada 20,
tidak menggunakan
gigi palsu, kekuatan
gigi normal.
13 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 Adakah riwayat pembedahan (tidak ada)  Pembedahan yaitu
dan Operasi SC pada
Pengobatan yang abdomen
Berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Masalah Keperawatan yang (tidak ada masalah) (tidak ada masalah)
ditemukan

14 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien dalam  Pasien mengatakan  Pasien
defekasi? Kapan, pola dan sebelum ke rumah mengatakan untuk
karakteristik feses? sakit BAB 1x/hari saat sudah mulai
bisa BAB
walaupun sedikit,
dengan
karakteristik feses
cair.

Apakah terbiasa  Pasien mengatakan Pasien mengatakan pada

menggunakan obat pencahar? sebelum sakit tidak saat sakit belum pernah di
pernah menggunakan berikan obat pencahar.
obat pencahar

Apakah ada kesulitan?  Pasien mengatakan

tidak ada kesulitan (tidak ada)

Usaha yang dilakukan klien untuk (tidak ada)  Pasien sudah

mengatasi masalah? melakukan
tindakan
pembedahan SC
Apakah klien  Pasien mengatakan
mengguankan alat bantu untuk tidak menggunakan
defeksi? alat bantu apapun (tidak ada)

Apakah BAK klien teratur?  Pasien mengatakan  BAK 400 cc pada

tidak ada masalah saat pagi
apapun  BAB 1x sehari
Bagaimana pola , frekuensi,  Pasien mengatakan  Pasien terpasang
waktu, karakteristik serta tidak ada masalah kateter
perubahan yang terjadi dalam apapun
miksi?

Bagaimana perubahan pola miksi  Pasien mengatakan (tidak ada)

klien? pipis sedikit-sedikit
dan sulit untuk
dikeluarkan
Apakah ada riwayat pembedahan, (tidak ada)  Pasien terpasang
apakah mengguankan alat bantu kateter
dalam miksi

Masalah Keperawatan yang (tidak ada masalah) (tidak ada masalah)

ditemukan
15 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 6. Domain Kebutuhan Oksigenasi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam  pasien mengatakan  pasien mengatakan
bernafas? pada saat sebelum pada saat sakit
Bunyi nafas? sakit tidak ada mengalami masalah
kesulitan dalam pernafasan.
bernafas
Apakah yang dilakukan klien
untuk mengatasi masalah?
- -

Apakah klien  tidak menggunakan

menggunakan alat bantu - alat bantu pernafasan.
pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
Posisi yang nyaman bagi klien? -  Posisi yang nyaman
untuk klien adalah
posisi semi fowler

Apakah klien terbiasa merokok? -  Pasien mengatakan

Obat – obatan untuk tidak mempunyai
melancarkan pernafasan? kebiasaan merokok

Apakah ada alergi? terhadap  pasien mengatakan  pasien mengatakan

apa? tidak ada alergi tidak ada alergi
apapun apapun

Apakah klienn pernah dirawat  pasien mengatakan  pasien mengatakan

dengan gangguan pernafasan? tidak pernah di tidak pernah di rawat
rawat dengan dengan gangguan
gangguan pernafasan
pernafasan
Apakah klien pernah punya  Pasien  Pasien mengatakan
riwayat gangguan pernafasan dan mengatakan tidak tidak punya riwayat
mendapat pengobatan? ( Ya, apa punya riwayat gangguan
jenis obat, bepara lama gangguan pernapasan.
pemberiannya? pernapasan..
Kapan?)
Masalah Keperawatan yang (tidak ada masalah) (tidak ada masalah)
ditemukan

16 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola personal  pasien  pasien mengatakan setelah
hygiene? mengatakan sakit dan dilakukan operasi
Berapa kali mandi, gosok gigi sebelum belum pernah mandi, hanya
dll? sakit mandi ganti pakaian saja
2 kali sehari,
gosok gigi 2
kali sehari
Berapa hari klien terbiasa  pasien  pasien mengatakan setelah
cuci rambut? mengatakan sakit dan dilakukan operasi
keramas 3x belum pernah keramas
seminggu
Apakah klien memerlukan bantuan  pasien  Pasien mengatakan
dalam melakukan personal mengatakan memerlukan bantuan dalam
hygiene? sebelum melakukan personaal
sakit hygiene

Masalah Keperawatan yang Defisit perawatan Diri

ditemukan

17 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 8. Domain Kebutuhan Seksualitas
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan dalam  Pasien  Pasien mengatakan
hubungan seksual? mengatakan tidak tidak ada kesulitan
ada kesulitan dalam hubungan
dalam hubungan seksual
seksual
Apakah penyakit sekarang  Pasien  Pasien mengatakan
mempengaruhi/ mengganggu mengatakan tidak tidak mempengaruhi
fungsi seksual? mempengaruhi atau mengganggu
atau mengganggu fungsi seksual
fungsi seksual
Jumlah anak.  Pasien
mengatakan
memiliki 4 anak
Masalah Keperawatan yang (tidak ada masalah)
ditemukan

18 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikologi
a. Status Emosi
 Status emosi pasien saat ini adalah pasien sedang pada fase berduka karena
kehilangan anaknya dan pasien merasa cemas karena khawatir dengan
keadaannya, cara klien mengekspresikan kecemasannya yaitu dengan cara
tampak gelisah, merasa khawatir dengan keadaannya takut semakin
memburuk,wajah klien tampak pucat ,akral teraba dingin. Hal yang
dilakukan untuk mengatasi kecemasannya yaitu berdoa.
b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
 Cara klien mengekspresikan kecemasannya yaitu dengan cara tampak
gelisah, merasa khawatir dengan keadaannya takut semakin
memburuk,wajah klien tampak pucat ,akral teraba dingin.
c. Bagaimana suasana hati klien?
 Pasien mengatakan cemas, sedih dan khawatir dengan keadaannya, serta
berduka di tinggalkan oleh anaknya yang baru saja dilahirkan.

d. Bagaimana perasaan klien saat ini?

 Pasien mengatakan sedih.

e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

 Berdoa dan mendengerkan mortal Al-qur’an

f. Konsep diri:
g. Bagaimana klien memandang dirinya?
 Pasien mengatakan memandang dirinya sudah tidak berharga.
h. Hal – hal apa yang disukai klien?
 Pasien mengatakan hal yang disukai yaitu berkumpul dengan anggota
keluarga yang lain
i. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
 Pasien mengatakan memandang dirinya sudah tidak berharga.
j. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
 Pasien mengatakan dapat mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada
pada dirinya.

19 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 k. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
 Pasien mengatakan hal yang dapat dilakukan hanya berbaring di tempat
tidur.

2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
 Pasien mengatakan mempunyai teman deket di rumah.

b. Siapa yang dipercaya klien?

 Pasien mengatakan yang dipercaya klien adalah suanmi, keluarga dan
anaknya.

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

 Pasien mengatakan terkadang mengikuti kegiatan di masyarakat.

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

3. Spiritual.

a. Apakah klien menganut satu agama?

 Pasien mengatakan menganut agama Islam

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
 Pasien mengatakan mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah
c. Bagaiamana hubungan atara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

20 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran: Composmentis
2. GCS: 15 E= 4 M= 5 V= 6
3. Kondisi klien secara umum:
 Pasien tampak sering memegang abdomen, wajah pasien tampak
pucat dan meringis kesakitan.

4. Tanda – tanda vital:

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Respirasi : 20x/menit
 Nadi : 94x/menit
 Suhu : 360C
 SpO2 : 99%

5. Pertumbuhan
fisik: TB
BB
IMT
berat badan( Kg) 56 kg
=
( tinggi badan ( m ) ) 2 1 , 60 x 1 , 60
=
56 kg
=21 , 8
2, 56
(Berat
Badan
normal)

BBI : BBI = (TB-100)- 10% (TB-100)

= (160-100) – 10% (16-100)
= 60-6,0
= 54 Kg

6. Warna : Warna kecoklatan

Tekstur : Sedikit kasar
Kelaianan kulit : Tidak ada

21 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 B. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
 Bentuk kepala tampak bulat, keadaan kulit kepala tampak
berminyak pertumbuhan rambut tampak lebat,tidak terdapat
ketombe.

b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

 kebersihan mata tampak merah pelihatan tidak
terganggu ,keadaan pupil tampak isokor,reflex normal, sklera
normal ,konjungtiva tampak an anemis.

c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

 bentuk telinga simetris, kebersihan telinga cukup bersih ,fungsi
telinga normal, tidak terdapat nyeri pada telinga.

d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

 fungsi hidung normal, tidak polip pada hidung, tidak terdapat
nyeri

22 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah
 kemampuan bicara normal , keadaan bibir normal, warna lidah
merah muda.

f. Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).
 gigi tampak rapi, kondisi gigi tampak bersih. tidak terdapat bau
nafas.
2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, Nyeri telan?

 bentuk leher simetris ,tidak terdapat pembesaran tiroid, tonsil

nomal, ,JVP normal ,tidak terdapat nyeri tekan.
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan : bentuk dada simeteris ,tidak
terdapat kelainan bentuk dada, retraksi otot dada normal, pergerakan
sedikit melambat, terdapat spasme jalan jalan nafas.
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang
ditemui: suara nafas normal , bunyi jantung normal.
c. Perkusi: batas jantung dan paru : batas jantung dan paru normal
d. Palpasi: simetris? nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan):
simetris ,tidak terdapat nyeri tekan, pernafasan normal.

23 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy: contur normal,warna
kulit normal, vena normal , terdapat luka sayatan di bagian abdomen.

b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltic: frekuensi normal ,intensitas

peristaltic normal

c. Perkusi: Udara, Cairan, massa/ tumor : cairan masa normal

d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien:
tonus otot normal ,kekenyalan normal ,ukuran organ normal,hepar
normal

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
 Terpasang kateter, tidak ada tanda dan gejala kelainan genitalia.

b. Palpasi: teraba penumpukan urine?

 Tidak teraba penumpukan urine

6. Ekstremitas

a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu normal gerak, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari : kelengkapan normal ,kelainan jari
normal.
b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot: kelengapan normal ,tidak terdapat edema perifer ,
kekuatan otot, bentuk kaki normal, tidak varices
c. gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari – jari. kekuatan otot,
gerakan otot (normal)

24 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Laboratorium : Hb 11,6/ Leukosit 9800
b. USG :
c. CT Scan, MRI/MRCP/Rontgen :

25 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
12 September 2023 Hemoglobin 11.0 g/ dL 12-15 g/ dL
12 September 2023 Eritrosit 3.94 x 10^6/ uL 4,10 – 5.10 10^6/ uL
12 September 2023 Leukosit 15,16 x 10^3/ uL 4,1-11.30 10^3/ uL
12 September 2023 Trombosit 15.800/mm3 4.400-11.300/mm3
12 September 2023 Hematocrit 34.1 % 35.0-47.0 %
12 September 2023 MCV 86 fL 80-96 fL
12 September 2023 MCH 28 Pg 28-33 pg
12 September 2023 MCHC 32 % 33-36%
12 September 2023 Granulosit 82% 50-70%
12 September 2023 Limposit 14% 25-40%
12 September 2023 Monosit 4% 2-8%

26 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 V. Terapi Yang Diberikan
No. Nama Obat Dosis Cara Waktu Kegunaan
Pemberian Pemberian Pemberian
1.

2.
3.
k

27 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.M

Usia : 31 tahun

Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

12 september 2023 Ds : Prosedur pembedahan Nyeri Akut D.0077
- Klien mengatakan nyeri (oprasi section caesaria)
pada bagian perut.
- Pengkajian Nyeri Insisi Jaringan
P : pasien mengatakan
nyeri terasa hilang timbul Terputusnya kontinuitas
jaringan
Q : pasien mengatakan
nyeri seperti disayat-sayat
Pengeluaran mediator
R : pasien mengatakan nyeri
nyeri pada bagian perut
S : Skala Nyeri 5 Merangsang
T : pasien mengatakan neuroreseptor
nyeri terasa apabila
bergerak
Nyeri akut
Do:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Frekuensi nadi 94x/menit
- Tekanan darah meningkat
120/80mmhg

28 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

12 september 2023 DS : Post Anastesi Sectio Gangguan Mobilitas fisik
- Nyeri saat bergerak Caesararea (D.0054)
- Enggan melakukan
pergerakan
- Merasa cemas saat Penurunan tonus otot
bergerak
DO :
- Kekuatan otot Penurunan kerja otot
menurun ekstremitas bawah
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
Gangguan Mobilitas
Fisik

12 september 2023 DS: Post Oprasi Sectio Defisit Perawatan Diri

- Klien mengatakan Caesararea (D.0109)
kesulitan melakukan
personal hygiene
secara mandiri
DO: Gangguan
- Tidak mampu mandi muskuloskletal
secara mandiri
- Tidak mampu
mengenakan pakaian Kelemahan
secara mandir

Defisit perawatan diri

29 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.M

Usia : 31 tahun

Tgl No Diagnosa
Keperawatan
12 september 1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik.d.d kondisi pembedahan (Oprasi
2023 Sectio Caesararea)
12 september 2 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri dibagian perut post oprasi d.d
2023 Oprasi Sectio Caesararea
12 september 3 Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan
2023

Disusun prioritas diagnosa keperawatan. Penentuan prioritas diagnosa sesuai Hirarki

Maslow
1. Kebutuhan fisiologi
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan fekal
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktifitas
g. Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh
h. Kebutuhan seksual
2. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman nyaman
a. Kebutuhan perlindungan diri dari ancaman mekanis, kimiawi, termal dan
bakteriologis
b. Bebas dari rasa takut dan cemas
c. Mampu berkomunikasi,mengontrol masalah, mampu memahami, mampu
bertingkah laku
d. Bebas dari perasaan erancam karena pengalaman baru atau asing

30 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 3. Kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki
a. Memberi dan menerima kasih sayang
b. Perasaan dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain
c. Kehangatan
d. Persahabatan
e. Mendapat teman atau diakui dalam keluarga, kelompk serta lingkungan sosial
4. Kebutuhan harga diri/ penghargaan
a. Perasaan tidak bergantung pada orang lain
b. Kompeten
c. Penghargaan terhadap diri sendi dan orang lain
5. Kebutuhan aktualisasi diri
a. Dapat mengenal diri sendiri
b. Belajar memahami kebutuhan diri sendiri
c. Tidak emosional
d. Mempunyai dedikasi yang tinggi
e. Kreatif
f. Mempunyai kepercayaan diri yang tinggi

31 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien

Usia
Tgl No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana/Intervensi Rasional
Dx
12/9/2023 1 Setelah dilakukan tinadakan Manajem Nyeri (I.08238) 1. Agar mengetahui tingkat nyeri yang
keperawatan selama 2x24 jam Observasi dirasakan oleh pasien
diharapkan nyeri akut dapat  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Agar mengetahui tingkat nyeri yang
teratasi dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
sesungguhnya yang dirasakan pasien
Tingkat Nyeri L.08066  Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan  Idenfitikasi respon nyeri non verbal 3. Agar mengetahui sejauh mana
menuntaskan aktifitas pemahaman pasien dan pengetahuan
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
cukup meningkat (4) memperingan nyeri pasien terhadap nyeri yang dirasakan.
- Keluhan nyeri menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
4. Untuk mencegah terjadinya penurunan
nyeri
(5) kualitas hidup dari pasien itu sendiri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
- Meringis menurun (5)
nyeri
5. Agar mengetahui ciri-ciri abnormal
- Gelisah menurun (5)
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup pada tubuh pasien serta agar dapat
- Sulit tidur menurun (5)
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang memberikan obat anti nyeri yang tepat.
- Frekuensi nadi membaik sudah diberikan
(5)  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing,
 kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

12/9/2023 2 Setelah dilakukan tinadakan Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. membantu menentukan skala nyeri dan
keperawatan selama 2x24 jam Observasi kesulitan terhadap keadaan yang dialami
diharapkan mobilitas fisik  Indentifikasi adanya nyeri atau keluhan fiaik 2. mengidentifikasi kekuatan dan
dapat meningkat dengan kriteria lainnya kelemahan
hasil :  Identifikasi toleriransi fisik melakukan pergerakan 3. memberikan pemahaman mengenai
Mobilitas Fisik L.05042  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah tindakan yang akan dilakukan
▪ pergerakan ekstremitas sebelum memulai mobilisasi 4. menurunkan resiko tiring barih dan
cukup meningkat (4)  Monitor kondisi umum selama melakukan meningkatkan penyembuhan
mobilitas
▪ kekuatan otot cukup
 meningkat (4) Terapeutik 5. agar pasien beserta keluarga dapat
▪ rentang gerak ROM cukup  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu memahami dan mengetahui alasan
meningkat (4) (mis.pagar tempat tidur) pemberian latihan
▪ nyeri menurun (5)  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
▪ kecemasan menurun (5)  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
▪ kelemahan fisik menurun (5)
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di
lakukan (mis.duduk di tempat tidur duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
13/9/2023 3 Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri (I.11348) 1. Untuk memonitor tingkat kemandirian
keperawatan selama 2x24 jam Observasi 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
diharapkan deficit perawatan  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri kebersihan diri,berpakaian dan makan
diri dapat teratasi dengan sesuai usia 3. Mendampingi dalam melakukan
kriteria hasil :  Monitor tingkat kemandirian perawatan diri sampai mandiri
Perawatan Diri L.11103 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, 4. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika

▪ Kemampuan mandi meningkat berpakaian, berhias, dan makan tidak mampu melakukan perawatan diri
(5) Terapeutik 5. Menganjurkan melakukan perawatan diri
▪ Kemampuan mengenakan  Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis: suasana dengan konsisten sesuai kemampuan
hangat, rileks, privasi)
pakaian meningkat (5)
 Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi,
▪ Kemampuan ke toilet
dan sabun mandi)
(BAB/BAK) meningkat (5)
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
▪ Minat melakukan perawatan mandiri
diri meningkat (5)
  Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan (Tindakan dan Respon) Prf
Dx

45 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Usia :

Tanggal No.Dx Evaluasi Keperawatan Paraf

(SOAP)

46 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi