Lampiran 1

Kepada
Yth. Kepala UPBJJ UT ........
Di Tempat

Surat Kesediaan menjadi Supervisor 2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................
Asal dari Sekolah : ...............................................................................
Alamat Sekolah : ...............................................................................
Nomor Telepon/HP : ...............................................................................
Alamat e-mail : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Supervisor 2 yang akan memeriksa

dan memberi masukan terhadap rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP)
serta mengamati praktik mengajarnya sebanyak 10 kali dalam mata kuliah
PKM (Pemantapan Kemampuan Mengajar), yang akan dilakukan oleh
mahasiswa tersebut di bawah ini.

Nama : ..............................................................................
NIM : ..............................................................................

Demikian, Surat Kesediaan menjadi Supervisor 2 ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........,.......................201.....
Supervisor 2,

........................................
(NIP. .......................... )
Lampiran 2

Kepada
Yth. Kepala UPBJJ UT .....................

Surat Rekomendasi Kepala Sekolah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................
Kepala Sekolah : ............................................
Alamat Sekolah : ............................................

Dengan ini menyatakan bahwa Supervisor 2 yang bernama .................................

dapat membantu dan melakukan pengamatan dan
memberikan masukan perbaikan terhadap kemampuan dalam merancang dan
melaksanakan pembelajaran dalam kegiatan PKM mahasiswa berikut ini.

Nama mahasiswa : ............................................

NIM : ............................................

Demikian surat kesediaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

...........,.......................20.....
Kepala Sekolah....................,

........................................
(NIP. .......................... )
Lampiran 3

JURNAL PEMBIMBINGAN

NIM/Nama Mahasiswa :
Mengajar di Kelas :
Sekolah :

Paraf
No Hari/tanggal Kegiatan* Hasil/Komentar
Mhs Supv. 2

* Kolom kegiatan diisi dengan informasi tentang materi dan kegiatan

pembimbingan, misalnya materi pembimbingan: RPP mata pelajaran
Matematika dengan kegiatan diskusi.

Mengetahui ……………………..201..
Supervisor 1 Supervisor 2,
……………….. …………………

NIP NIP
Lampiran 4

LEMBAR OBSERVASI KEMAMPUAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN

(Digunakan Supervisor 2 untuk melihat 10 Praktik Mengajar)

Nama Mahasiswa/NIM :
Mata Pelajaran/Tema :
Kelas :
Hari/Tanggal :
Pokok bahasan/Sub pokok bahasan :

Kemunculan** Komentar
No. Aspek yang diobservasi*) Tidak
Ada
Ada
1. Menyediakan pijakan (keterampilan membuka pelajaran)
2 Memberikan tuntunan (keterampilan bertanya)
3 Melibatkan siswa sebanyak mungkin dalam
kegiatan pembelajaran (keterampilan bertanya)
4 Penjelasan konsep oleh guru (keterampilan menjelaskan)
5 Melaksanakan pembelajaran dengan
menggunakan metode yang bervariasi dan
memberi pengalaman langsung kepada siswa
(keterampilan mengadakan variasi)
6 Memberikan contoh (keterampilan mengadakan variasi)
7 Menggunakan media yang tepat
(keterampilan mengadakan variasi)
8 Memberikan penguatan (keterampilan
memberi penguatan)
9 Membimbing diskusi (keterampilan
membimbing diskusi kelompok besar dan kecil)
10 Melakukan penilaian hasil dan proses
belajar (keterampilan menutup pelajaran)
11 Keterampilan mengajar kelompok kecil dan perorangan
12 Memberikan balikan (keterampilan menutup pelajaran)
**)
beri tanda
KESIMPULAN : .............................................................................................................................

..............,................20.......

Mengetahui, Supervisor 2
(nama jelas)
Kepala sekolah
(nama jelas)

NIP...................... NIP........................
No HP.................. No. HP...................
Lampiran 5

LEMBAR REFLEKSI
SETELAH MELAKUKAN PEMBELAJARAN

Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
Program Studi : ........................................................
UPBJJ : ........................................................

A. Refleksi terhadap Penerapan Pembelajaran yang telah dilakukan

1. Apakah kegiatan membuka pelajaran yang saya lakukan dapat

mengarahkan dan mempersiapkan siswa mengikuti pelajaran dengan
baik?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Bagaimana tanggapan siswa terhadap materi/bahan ajar yang saya
sajikan? (Apakah materi terlalu tinggi, terlalu rendah, atau sudah sesuai
dengan kemampuan awal siswa?)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Bagaimana respons siswa terhadap media pembelajaran yang
digunakan? (Apakah media sesuai dan mempermudah siswa menguasai
kompetensi/materi yang diajarkan?)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
4. Bagaimana tanggapan siswa terhadap metode/teknik pembelajaran yang
saya gunakan?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
5. Apakah siswa dapat menangkap penjelasan/instruksi yang saya berikan
dengan baik?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

B. Refleksi terhadap implementasi RPP

1. Apakah rencana pelaksanaan pembelajaran yang saya susun dapat

berjalan sebagaimana mestinya? (Jika tidak seluruhnya, apakah saya
telah melakukan penyesuaian rencana pembelajaran dengan baik?)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2. Apakah kelemahan-kelemahan saya dalam menyusun rencana
pelaksanaan pembelajaran dan melakukan pembelajaran? Dalam hal apa
saja? Apakah dalam hal penguasaan materi, penggunaan bahan dan
media, penggunaan metode dan teknik pembelajaran, pengelolaan kelas,
komunikasi dan pendekatan terhadap siswa, penggunaan waktu, serta
penilaian belajar?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
3. Apakah ada rencana pelaksanaan pembelajaran yang tidak dapat
dilaksanakan?
Jika ada, apa yang harus saya lakukan untuk mengganti rencana
pelaksanaan pembelajaran semula?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Lampiran 6

KOMPONEN LAPORAN

1. Pendahuluan

2. Manfaat mengikuti Praktik PKM dan melakukan refleksi diri

3. Ulasan dari proses selama melaksanakan PKM

a. Praktik Mengajarkan Mata Pelajaran Non Eksakta/Tematik
b. Praktik Mengajar Mata Pelajaran Eksakta/Tematik

4. Kesimpulan dan

Saran Lampiran
Lampiran 7

Alat Penilaian Laporan Akhir PKM

VARIABEL Skor maks

Pendahuluan 6
a. Gambaran singkat tentang sekolah dan lingkungannya 3
b. Deskripsi diri atau profil mahasiswa yang bersangkutan 3

Manfaat mengikuti Praktik PKM dan melakukan refleksi diri 4

(Mencantumkan manfaat mengikuti praktek PKM buat diri sendiri)

Ulasan Proses 2 Praktik Mengajar/2 RPP (eksak/non 13

eksak/tematik) dari 10 RPP yang dipraktikkan dalam PKM
a. Menuliskan hal-hal unik yang terjadi selama proses pembelajaran 5
b. Mencantumkan reaksi dan tanggapan siswa terhadap proses 5
praktik pembelajaran
c. Mencantumkan rujukan atau sumber 3

Simpulan dan Saran 9

a. Mencantumkan pendapat mahasiswa terkait dengan praktek 3
mengajar pada mata kuliah PKM yang sudah dilakukan
b. Saran/usulan mahasiswa terhadap mata kuliah PKM dan prosedur 3
praktiknya
c. Rencana mahasiswa ke depan dalam memperbaiki pembelajaran 3

Lampiran ( 10 RPP yang dipraktikan baik yang di sekolah maupun 2

pembimbingan, 10 lembar refleksi praktek mengajar dan lembar hasil observasi,
jurnal pembimbingan dengan supervisor 2)

Format 4
a. Jumlah halaman (pendahuluan 1 halaman, manfaat 1 halaman, 2
ulasan 2 halaman, kesimpulan 1 halaman)
b. Typografi (Spasi 1,5 , huruf font 12, ukuran kertas A4) 2

Keotentikan/keaslian Laporan PKM (dibuat sendiri/tidak 12

menjiplak/menyontek sesama mahasiswa)
TOTAL SKOR 50
Lampiran 8

Format Kelengkapan Berkas Tugas Mata kuliah PKM PGSD

Kode Nama Mata Kuliah : ..................

Nama Mahasiswa : ..................
UPBJJ : ..................
Masa Ujian : ..................

Kelengkapan
Jumlah yang
NO JENIS BERKAS Target
dikumpulkan
mahasiswa*)
1. RPP 10
2. Lembar Refleksi 10
3. Lembar Observasi 10
*) diisi sesuai dengan jumlah berkas yang dikumpulkan mahasiswa

...................,.................. 20.....

Mengetahui, .............................
Kepala Sekolah , Mahasiswa,

NIP. ................... NIM. ...........................

Lampiran 9

Form 1. PKM PGSD 1

Nilai Latihan Praktik Mengajar dengan Supervisor 1 dan 2

Mata kuliah/Kode :
Sks :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :

Nilai Latihan Praktek Mengajar

Praktik 1 Praktik simulasi 2 Nilai
Penilai 1 Penilai2 Penilai 1 Penilai 2 Latihan
No NAMA NIM APKG APKG APKG APKG NP APKG APKG APKG APKG Praktik
PKM PKM P1 PKM PKM P2 1 PKM PKM P1 PKM PKM P2 NP2 Mengajar
1 2 1 2 1 2 1 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

P1 = ((1 × APKG1) + (2 × APKG2))/3 × 100/5

P2 = ((1 × APKG1) + (2 × APKG2))/3 × 100/5
NP1 = (P1 + P2)/2
NP2 = (P1 + P2)/2
Nilai Latihan Praktek Mengajar = (NP1 +NP2)/2
*) Untuk Penilai 2 di sekolah menggunakan guru yang ada di sekolah

……………, ……………, ……………………

Supervisor 1

NAMA SUPERVISOR 1
NIP
 Lampiran 10

Form 2. PKM PGSD 2

Nilai Ujian Praktik Mengajar

Mata kuliah/kode :
Sks :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :

NILAI UJIAN PRAKTEK MENGAJAR

UJIAN 1 (eksak/tematik)* Ujian 2 (non-eksak/tematik)*

NILAI
No NIM NAMA Penguji 1 UJIAN
Penguji 2 Penguji 1 Penguji 2
APKG U 1 APKG U 2 NU 1 APKG U 1 APKG U 2 NU 2 PRAKTEK
APKG APKG APKG APKG MENGAJAR
PKM I PKM PKM I PKM PKM I PKM PKM I PKM
2 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5

U1 = ((1 × APKG PKM 1) + (2 × APKG PKM 2)) /3 × 100/5

U2 = ((1 × APKG PKM 1) + (2 × APKG PKM 2)) /3 × 100/5
NU1=(U1+U2)/2
NU2=(U1+U2)/2

Kota, Tanggal,Bulan, Tahun

Pengurus Pokjar Kepala Sekolah Supervisor 1

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

NIP NIP NIP
Lampiran 11

Form 3. PKM PGSD 3

Nilai Laporan Akhir PKM

Mata kuliah/kode :
SKS :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :

NILAI LAPORAN AKHIR PKM

No NAMA NIM Penda- Manfaat Ulasan Praktik Simpulan dan Lampiran Format Keaslian NL
huluan Mengajar Saran
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 3 16 17
A B A B C A B C A A B
1
2
3

Catatan :

Nilai Laporan = Jumlah skor yang diperoleh 100%

Jumlah skor maksimal

………….., ……………, 20.....

Supervisor 1

NAMA SUPERVISOR 1
NIP
Lampiran 12
Form 4. PKM PGSD 4

Rekapitulasi Nilai Akhir PKM

Mata kuliah/kode :
sks :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :

Nilai
Nilai
Nilai Latihan Nilai NILAI PKM
Nilai Ujian
kelengkapan Praktek Laporan
No NAMA NIM Partisipasi Praktek
tugas *) dengan PKM
(5%) (5%) supervisor Mengajar (30%) Skor NILAI
(20%) (40%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Nilai Partisipasi meliputi kehadiran dan keaktifan mahasiswa dalam

pembimbingan (Jurnal Pembimbingan)
**) Nilai Kelengkpan tugas
ΣRPP + ΣAPKG1 ΣAPKG2 ΣLembar Refleksi 100%
10 10 10 10

Konversi Nilai
80 - 100 = A
70 - 79,99 = B
55 - 69,99 = C
40 - 54,99 = D
> 40 =E
Mengetahui:
Ka. UPBJJ-UT ……… Koordinator Registrasi dan Jakarta tanggal, bulan tahun
Pengujian Supervisor 1

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP NIP