FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PPA MAMRE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Alasan Masuk :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Motto Hidup :
6. Alamat Tempat tinggal :
7. Perkerjaan :
8.Riwayat Penyakit:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPA MAMRE Angkatang ke-6 “TIKVA
HADASHA”. Surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPA MAMRE.

....................., ..................2020

Yang Membuat Pernyataan,

(.....................................)

*) coret yang tidak perlu