Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101818010923P000626

*101818010923P000626*
FKTP : LOSARI(10181801)
Kabupaten / Kota :
KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD WALED

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUMIYATI Umur : 62 Tahun : 18-Aug-1961

No. Kartu BPJS : 0001430825141 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments
at ankle and foot level (S93)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 September 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Oct-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 13:00

dr. RUDIYANTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Dec-2023