FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS ‘GENERASI EMAS BEBAS STUNTING”

PEWAWANCARA
HARI/ TANGGAL
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
Nama
Ibu
[ ] Tidak Sekolah
[ ] SD/ Sederajat
[ ] SMP/ Sederajat
Ayah
[ ] SMA/ Sederajat
[ ] Diploma
[ ] S1
Pendidikan Terakhir
[ ] Tidak Sekolah
[ ] SD/ Sederajat
[ ] SMP/ Sederajat
Ibu
[ ] SMA/ Sederajat
[ ] Diploma
[ ] S1
Ayah
Pekerjaan
Ibu
Ayah ……cm
Tinggi Badan
Ibu ……cm
Pendapatan rumah tangga/ Bulan Rp.
Apakah keluarga memiliki sumber [ ] Ya, sebutkan jenisnya dan jumlah
pendapatan keuangan selain dari pekerjaan pendapatan yang didapatkan dalam 1
bulan(………………..dan Rp………….)
[ ] Tidak
Jumlah Anggota Rumah
Tangga (yang Masih Dibiayai Orang
Tua)
Jumlah anak
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN (NAMA ANAK)
Usia ibu saat hamil (nama anak)
Berat badan dan Tinggi badan Ibu saat BB:
hamil (nama anak)- lihat KMS (buku pink TB:
anak)
Ukuran LILA ibu selama kehamilan (nama [ ] trimester I: cm
anak) [ ] trimester II: cm
[ ] trimester III: cm
Peningkatan berat badan ibu selama [ ] Normal
kehamilan (nama anak)-lihat KMS ibu [ ] Tidak naik
[ ] Turun
(tuliskan rata-rata peningkatan sesuai
minggu/bulan kehamilan:…………………)
 Kadar hemoglobin (Hb) ibu selama
kehamilan (nama anak)
Adakah masalah selama kehamilan (nama [ ] ya, sebutkan jenis masalah, berapa lama
anak) terjadi dan penanganannya
(………………………………………………
………………………………………….)
[ ] tidak
Konsumsi vitamin selama masa kehamilan Tuliskan nama suplemen vitamin yang
(nama anak) dikonsumsi, kapan konsumsinya, berapa
banyak yang dikonsumsi)
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Jika tidak dikonsumsi/tidak teratur
mengonsumsi (uraikan alasannya)
…………………………………
Usia kehamilan saat (nama anak) [ ] cukup bulan
dilahirkan [ ] kurang bulan
[ ] lebih bulan
Jenis persalinan (nama anak) [ ] normal
[ ] operasi
[ ] dengan alat
Adakah penyulit saat persalinan (nama [ ] Ya, sebutkan jenisnya dan penanganan
anak) yang dilakukan (………………dan………..)
[ ] Tidak
IDENTITAS DAN DATA ANTROPOMETRI BALITA
Nama Balita
Tempat/ Tanggal Lahir
Umur ……bulan
[ ] Laki-laki
Jenis Kelamin
[ ] Perempuan
Berat Badan ……kg
Tinggi Badan ……cm
LILA ……cm
Status gizi anak [ ] Normal
Penilaian [ ] Kurang
Jika memiliki KMS [ ] Lebih
Dibawah garis merah :Gizi Buruk.
Terletak di daerah dua pita warna kuning (di atas garis
[ ] Buruk
merah), :Gizi kurang.
Dua pita warna hijau muda dan dua warna hijau tua di
atas pita kuning : status gizi baik atau normal
Empat pita di atas pita warna hijau tua (2 pita warna
hijau muda ditambah 2 pita warna kuning)=Gizi lebih

Jika tidak memliki KMS, lakukan pengukuran TB dan

Berat Badan anak (Rumus Z Score = (Nilai
Pengukuran – Nilai Median Baku rujukan) / nilai
simpangan baku rujukan)
 • Gizi Buruk  Z-skor < -3,0
• Gizi Kurang Z-skor -3,0 ≤ s/d Z-skor <-2,0
• Gizi Baik Z-skor -2,0 ≤ s/d Z-skor ≤ 2,0
Gizi Lebih Z-skor >2,0
Tanggal Pengukuran …/…/…
Jarak kelahiran (nama anak) dengan …. bulan
kelahiran sebelumnya (jika anak bukan
anak pertama)
BERAT DAN PANJANG BADAN LAHIR
Berapa berat anak Ibu saat lahir? … kg
(lihat buku KIA)
Berapa panjang anak Ibu … cm
saat lahir? (lihat buku KIA)
Lingkar kepala anak ibu saat ……cm
dilahirkan ?(lihat buku KIA)
ASI EKSKLUSIF (JIKA ANAK DISUSUI)
Apakah ada riwayat menyusui ekslusif [ ] Ya, anak ke berapa?
sebelumnya? [ ] Tidak

Apakah ada Riwayat menyusui [ ] Ya, anak keberapa dan berapa lama
sebelumnya? (……..dan……..

Kapan anak mulai disusui oleh Ibu untuk [ ] Kurang dari 1 jam
yang pertama kali, setelah dilahirkan? [ ] Kurang dari 24 jam, …… jam
[ ] 24 jam atau lebih, …. hari … jam
[ ] tidak tahu/lupa
Dalam 3 hari pertama, apakah Ibu [ ] Ya
memberikan ASI yang pertama kali keluar [ ] Tidak
kepada (nama anak)
PROBE: ASI yang berwarna putih
kekuning-kuningan / kolostrum
Apakah sebelum disusui yang pertama [ ] Ya
kali atau sebelum ASI keluar, anak diberi [ ] Tidak
minuman (cairan) atau makanan selain [ ] Tidak tahu
ASI? Jika Ya, sebutkan minuman/ makanan
yang diberikan: ………
Apakah sejak anak disusui pertama kali [ ] Ya
sampai usia 6 bulan, tidak pernah [ ] Tidak
diberikan minuman/ makanan selain ASI? Jika Ya, sebutkan minuman/ makanan
yang diberikan: ………
JIKA DIBERIKAN MAKANAN TAMBAHAN SELAIN ASI

Apakah ibu pernah memberikan makanan [ ] Ya

[ ] Tidak
atau minuman saat ASI tidak lancar?

Apakah alasan ibu memberikan [ ] Ibu sakit

[ ] ASI tidak/belum keluar
makanana/minuman tambahan selain ASI [ ] Ibu bekerja
[ ] Bayi tidak mau
tersebut dalam 3 hari pertama kehidupan
[ ] Bayi menangis terus
anak? [ ] ASI tidak mencukupi
[ ] Nasehat dokter, bidan, atau
perawat
[ ] Nasehat orang tua
[ ] lainnya, sebutkan ……
Bagaimana pola pemberian [ ] selang-seling (kombinasi) antara susu
formula dan ASI
makanan/minuman selain ASI tersebut?
[ ] lebih dominan susu formula daripada ASI
[ ] berhenti memberikan ASI dan lebih
memilih susu formula
Siapa saja yang menganjurkan Ibu [ ] Suami
[ ] Orang tua
memberikan minuman/makanan tambahan
[ ] Dukun bayi
selain ASI dalam 3 hari pertama? [ ] Bidan
(pilihan jawaban jangan dibacakan,
tunggu jawaban spontan Ibu. Jika Ibu [ ] Dokter
berhenti menjawab, [ ] lainnya, sebutkan ……
pancing dengan pertanyaan ada lagi
Bu?)
Minuman/makanan apa saja, yang[ ] susu formula dan bayi
diberikan kepada (nama anak) dalam 3 hari
[ ] susu sapi segar/susu kental
pertama? manis
[ ] air putih
(pilihan jawaban jangan dibacakan,
[ ] air gula/manis
tunggu jawaban spontan Ibu. Jika Ibu
[ ] air tajin/air beras
berhenti menjawab, pancing dengan
[ ] madu
pertanyaan ada lagi Bu?) [ ] pisang
[ ] lainnya, sebutkan ……
JIKA ANAK TIDAK DISUSUI/BERHENTI MENYUSU
Mengapa anak tidak disusui? [ ] ASI tidak keluar
[ ] Bayi rewel di hari2 pertama kehidupannya
dan kemudian mengalami bingung putting
sehingga menyusui dihentikan
[ ] putting tidak ada
[ ] ibu tidak mau menyusui
[ ] Ibu dan atau anak mengalami masalah
yang menyebabkan kegiatan menyusui tidak
bisa dilakukan (sebutkan masalahnya masing-
masing)……………
[ ] tidak ada dukungan dari keluarga
(sebutkan siapa yang tidak mendukung dan
tindakan anti menyusui yang dilakukan)
……………………………
[ ] Ibu bekerja
Pada usia berapa anak Ibu berhenti … bulan
diberikan ASI (disusui)?

ASI SAMPAI DENGAN USIA 2 TAHUN

Apakah saat ini (nama anak) masih diberi [ ] Ya
ASI (disusui) [ ] Tidak
JIKA ANAK SUDAH ≥ 6 BULAN [ ] Ya
Apakah (nama anak) sudah diberi [ ] Tidak
makanan/minuman tambahan selain ASI
(Yang dimaksud dengan
makanan/minuman disini adalah
makanan/minuman tambahan yang
diberikan secara teratur)
Jenis makanan MP-ASI nya [ ] instant (sebutkan jenisnya)
[ ] buatan sendiri
Apakah tekstur MP-ASI yang diberikan [ ] Ya
sesuai dengan tingkatan usia anak? [ ] Tidak
Untuk memastikan tanyakan tekstur MP ASI
anak pada ibu kemudian bandingkan sesuai
dengan usia anak
Pada usia berapa (nama anak) mulai ……bulan
menerima makanan/minuman tambahan
tersebut?
PENYAKIT INFEKSI

Apakah (nama anak) pernah sakit? [ ] Ya

[ ] Tidak
Penyakit apa yang pernah dialami oleh Sebutkan,
(nama anak)? 1. (Berapa lama sakitnya
)
2. (Berapa lama sakitnya )

Apakah dalam 1 bulan terakhir anak Ibu [ ] Panas (Berapa lama:………..)

(nama anak) mempunyai keluhan
kesehatan seperti dibawah ini?
(Sebutkan pilihan jawaban yang
pertama saja, selanjutnya ditanyakan
dengan pertanyaan, ada lagi Bu?)
[ ] Batuk (Berapa lama:………..)
[ ] Pilek (Berapa lama:………..)
[ ] Asma (Berapa lama:………..)
[ ] Napas sesak/cepat (Pneumonia) (Berapa
lama:………..)
[ ] Penyakit paru & diobati 6 bln
(TBC) (Berapa lama:………..)
[ ] Diare/buang-buang air (Berapa lama:
………..)
[ ] Campak (Berapa lama:………..)
[ ] Cacar (Berapa lama:………..)
[ ] DBD (Berapa lama:………..)
[ ] Typhus (Berapa lama:………..)
[ ] Cacingan (Berapa lama:………..)
 [ ] Lainnya, sebutkan …… (Berapa lama:
………..)
[ ] Tidak
Kapan terakhir (nama anak) sakit?

STATUS IMUNISASI
Apakah anak Ibu diimunisasi?
Jika Ya, imunisasi apa saja yang telah
dilakukan?
[ ] Ya
[ ] Tidak
[ ] BCG (biasanya di lengan kanan atas)
[ ] DPT (biasanya di paha) …. kali
[ ] Polio (ditetes) … kali
[ ] Campak (biasanya pada lengan kiri)
[ ] Hepatitis

Jika tidak diimunisasi, apa alasannya …….

PENILAIAN TUMBUH KEMBANG ANAK
Lakukan penilaian tumbuh kembang FORMAT DENVER TERLAMPIR
anak menggunakan format DENVER
II
Tahapan tumbuh kembang (nama
anak) saat ini adalah….
Interpretasi hasil DENVER II [ ] Normal
[ ] Delay
[ ] Tidak Terukur
Kunjungan ke posyandu (lihat KMS) [ ] teratur
[ ] tidak teratur
Apakah sudah mendapatkan vitamin [ ] Ya
A? [ ] Tidak, jelaskan alasannya……….
Apakah mendapatkan dan telah [ ] Ya
meminum obat cacing? [ ] Tidak, jelaskan alasannya…..
Kebiasaan bermain anak [ ] Di luar rumah
[ ] Di dalam rumah
[ ] keduanya
Jika main di luar rumah, apakah anak [ ] Ya
menggunakan alas kaki? [ ] Tidak, jelaskan alasannya…..
Kebiasaan mencuci tangan anak [ ] Rutin
(validasi waktu dan kondisi anak [ ] Tidak rutin
mencuci tangan dengan bertanya ke
ortunya)

Cara mencuci tangan anak (validasi [ ] 6 langkah

dengan orang tua langkah2 mencuci [ ] Asal basah
tangan yang dilakukan oleh anak) [ ] Orang tua membantu mencuci tangan
anak
Fasilitas mencuci tangan dan air [ ] Ya
bersih tersedia untuk mencuci tangan? [ ] Tidak
Kebiasaan mandi (nama anak) [ ] Teratur 2 kali sehari
[ ] Tidak teratur, alasan……
Fasilitas mandi dan air bersih serta [ ] Ya
sabun dan sampo tersedia untuk anak [ ] Tidak
STATUS SOSIAL EKONOMI
Pengeluaran Rumah Tangga untuk Makanan Selama Sebulan Terakhir Jumlah
(Berasal dari Pembelian, Produk Sendiri, dan Pemberian) (Rp)

1. Padi-padian
a. Beras
b. Lainnya (jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dll)
2. Umbi-umbian (ketela pohon, ketela rambat, kentang, gaplek, talas, sagu, dll)
3. Ikan/udang/cumi/kerang
a. Segar/basah
b. Asin/diawetkan
4. Daging (daging sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, hati, limpa,
abon,
dendeng, dll)
5. Telur dan susu
a. Telur ayam/itik/puyuh
b. Susu murni, susu kental, susu bubuk, dll
6. Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis,
bawang, cabe, tomat, dll)
7. Kacang-kacangan (kacang tanah/hijau/kedelai/merah/tunggak/mete, tahu,
tempe,
tauco, oncom, dll)
8. Buah-buahan (jeruk, mangga, apel,durian, rambutan, salak, duku, nanas,
semangka,
pisang, papaya, dll)
9. Minyak dan lemak (minyak kelapa/goreng, kelapa, mentega, dll)
10. Bahan minuman (gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dll)
11. Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dll)
12. Konsumsi lainnya
a. Mie instan, mie basah, bihun, macaroni/mie kering
b. Lainnya (kerupuk, emping, dll)
13. Makanan dan minuman jadi
a. Makanan jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, bakso, gado-gado, nasi
rames, dll)
b. Minuman non alkohol (soft drink, es sirop, limun, air mineral, dll)
c. Minuman mengandung alcohol (bir, anggur, dan minuman keras lainnya)
14. Tembakau dan sirih
a. Rokok (rokok kretek, rokok putih, cerutu)
b. Lainnya (sirih, pinang, tembakau, dll)
15. Jumlah pengeluaran makanan (rincian 1 s.d. 14)
Rp.
 KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN
Apakah status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati?
(1. Milik sendiri 2. Kontrak 3. Sewa 4. Bebas sewa (milik orang lain) 5. Bebas
sewa (milik orang tua/sanak/saudara 6. Rumah dinas 7. Lainnya)
Apakah tipe rumah rumah yang ditempati ?
(1.Permanen 2. Semi Permanen 3.Tidak permanen)
Apakah jenis lantai rumah rumah yang ditempati ?
(1.Tanah 2. Papan 3 Semen 4.Tegel)
Apakah luas rumah rumah yang ditempati memenuhi syarat 2,5 – 3 m2
untuk tiap orang (tiap anggota keluarga)?
(1= Ya 2 Tidak)
Kondisi ventilasi rumah
1. Jendela buka tutup ( terbuka/tidak terbuka tiap hari)
2. Jendela terbuka permanen dilapisi jaring2
3. Tidak ada jendela
4. Ratio ruangan dan ventilasi tidak sesuai
Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumahtangga :
(1. Air ledeng/PDAM 2.Air ledeng eceran/membeli 3. Sumur bor/pompa 4.Sumur
gali terlindung 5. Sumur gali tak terlindung 6. Mata air terlindung 7.Mata air
tidak terlindung 8.Penampungan air hujan 9. Air sungai/ danau)
Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum?
(01. Air kemasan 02. Air isi ulang 03. Air ledeng/PDAM 04. Air ledeng
eceran/membeli 05. Sumur bor/pompa 06. Sumur gali terlindung 07. Sumur gali
tak terlindung 08. Mata air terlindung 09. Mata air tidak terlindung 10.
Penampungan air hujan 11. Air sungai/danau/irigasi)
Apakah [RUMAH TANGGA] melakukan pengolahan air minum sebelum
diminum?
(1= Ya 2 Tidak)
Bagaimana cara pengolahan air sebelum diminum/ konsumsi oleh rumah
tangga
(1. Dengan pemanasan/dimasak 2. Dengan penyinaran matahari/UV 3. Ditambah
larutan tawas/klorin
4.Disaring dan ditambah larutan tawas/klorin 5. Disaring/filtrasi saja)
Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air siap minum?
(1. Dispenser 2. Teko/ceret/termos/jerigen 3. Kendi 4. Ember/panic tertutup 5.
Ember/panic terbuka)
Fasilitas mandi, cuci tangan, air bersih, sabun dan sampo tersedia untuk anggota
keluarga?
Jika tidak tersedia sebutkan jenisnya….
Bagaimana kualitas fisik air minum? (BACAKAN dan OBSERVASI) ISIKAN KODE JAWABAN
DENGAN
1=YA ATAU 2=TIDAK

a.Keruh ( b. Berwarna ( c.Berasa ( d. Berbusa ( e.Berbau (

Bila jawaban sumber air minum utama (pompa/sumur/mata air), berapa jarak
ketempat penampungan kotoran/ tinja terdekat?
(1. ≥ 10 meter 2. < 10 meter)
Berapa kali [RUMAH TANGGA] menguras bak mandi dalam seminggu?
(1. Lebih dari satu kali 2. Sekali 3. Tidak pernah 4.Tidak Berlaku (jika tidak
menggunakan bak)
Adakah jentik dalam penampungan air? (OBSERVASI, gunakan senter)
1=Tidak ATAU 2=Ya
Keadaan ruangan dalam rumah (buat denah ruangan)

Apa jenis tempat pengumpulan/ penampungan sampah basah (organik) di

dalam rumah?
1. Tempat sampah tertutup 2. Tempat sampah terbuka
Bagaimana cara penanganan sampah rumahtangga?
1. Diangkut petugas 2. Ditimbun dalam tanah 3. Dibuat kompos 4. Dibakar 5.
Dibuang ke kali/ parit/ laut 6. Dibuang sembarangan
Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/ tempat cuci/
dapur?
1. Penampungan tertutup di pekarangan/ SPAL 2. Penampungan terbuka di
pekarangan
3. Penampungan di luar pekarangan 4. Tanpa penampungan (di tanah) 5.
Langsung ke got/ sungai
Penggunaan fasilitas tempat buang air besar sebagian besar anggota rumah
tangga :
1. Milik sendiri 3. Umum 2. Milik bersama 4. Tidak ada
Jenis kloset yang digunakan :
1. Leher angsa 2. Plengsengan 3. Cemplung/ cubluk/ lubang tanpa lantai
4. Cemplung/ cubluk/ lubang dengan lantai
Tempat pembuangan akhir tinja:
1. Tangki septik 2. SPAL 3. Kolam/sawah 4. Sungai/danau/laut 5. Lubang
tanah
6. Pantai/tanah lapang/kebun 7. Lainnya
Apakah keluarga memiliki kendang ternak ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
Jika Ya berapa Jarak kendang ternak dengan rumah tempat tinggal:
(1. <10 meter 2. ≥ 10 meter)
Kondisi kendang ternak :
1= Bersih 2=TidakBersih
Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan ?
1=YA ATAU 2=TIDAK
JikaYa, bagaimana pemanfaatan pekarangan rumah:
1= Bunga 2= Sayuran 3= Tanamanobat 4 lainnya
KONDISI KESEHATAN UMUM
Apakah [RUMAH TANGGA] mendapat pelayanan kesehatan gratis selama
1 tahun terakhir dengan menggunakan kartu?
1=YA ATAU 2=TIDAK
JikaYa, kartu/ surat yang digunakan:
1. BPJS 2. Kartu KIS 3. Surat Keterangan Tidak Mampu 4. ASKES
Penyakit yang paling sering di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir :
01= influenza, pilek, masuk angin 02= batuk, sakit tenggorokan 03= asma, bengek, sesak
napas 04= nyeri/pegal2,rematik, asam urat, sakit .kepala, sakit .gigi 05= demam 06=
epidemia 07= malaria 08= infeksi kulit, luka 09= alergi, gatal-gatal 10= darah tinggi 11=
kencing manis/diabetes 12= peny.jantung & pembuluh darah 13= KB, memperlancar haid
14= diare 15= sembelit, wasir (ambeien) 16= sakit maag, kembung 17= mual, muntah 18=
sakit mata 19= sakit telinga 20= sariawan, bibir pecah2 21= vitamin, suplemen, tonikum,
kebugaran/kesehatan 22= kecacingan 23= infeksi virus (DBD, campak, hepatitis, dsb) 24=
gangguan tiroid (hiper/hipotiroid) 25= dislipidemia, menurunkan kolesterol 26= insomnis
27=epilepsy 28= neurosis 29= psikosis 30= lainnya 31= tidak tahu
List kan sesuai dengan penyakit yang dialami oleh masing2 anggota keluarga (jika ada)
1…………………………………………….penyakit……………………………………….
2…………………………………………….penyakit………………………………………
dst
Kebiasaan pemanfaatan fasilitas kesehatan jika ada anggota keluarga yang
sakit
1. RS/Puskesmas/Faskeslain 2. Praktik Mandiri (doter,bidan,perawat) 3. Beliobat
di warung/apotik
4. Obat tradisional 5. Orang Pintar/dukun/paranormal 6. Lainnya
Berapa lama penggunaan obat khususnya antibiotika:
(1. 3 hari 2. ≥ 3hari)

Pilihan pengobatan jika sakit:

1. Langsung ke fasilitas kesehatan
2. Menunda dulu
3. Meminum obat warung
4. Ke orang pintar/dukun
5. Menggunakan obat tradisional
Apakah dalam keluarga ada yang merokok? [ ] Ya
[ ] Tidak
Berapa orang perokok dalam keluarga? …….orang
Kebiasaan merokok
1. Di dalam rumah
2. Di luar rumah
3. Keduanya
Jika perokok dari luar rumah, apakah mengganti pakaian/mandi sebelum [ ] Ya
beraktivitas dengan anggota keluarga lainnya? [ ] Tidak
Bentuk aktivitas fisik anggota keluarga [ ] Ada,
sebutkan………………..
[ ] Tidak ada

LEMBAR FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

NAMA ANAK : UMUR: BULAN

Frekuensi
No. Bahan URT Berat Cara Ket/Jenisnya
Makanan … … kali/ … kali/ … kali/ Tdk (gr) Pengolahan
kali/ Minggu Bulan Tahun Pernah
Hari
Sumber Karbohidrat
1. Nasi

2. Jagung

Mie (mie
3.
instan, mie
kering, dll)
4. Ubi jalar

5. Singkong

6. Kentang

7 Sagu

8 Lainnya
Sumber Protein Hewani
Telur dan
1. produk
olahannya
2. Daging sapi

3. Daging
kambing
4. Daging
ayam
5. Ikan air
tawar
6. Ikan teri

7. Ikan laut

8 Cumi

9 Udang

10 Lainnya
Susu dan Produk Susu
1. Susu bubuk

2. Susu kental
 manis
3. Keju

4. Yogurt

5 Susu
kemasan
6 Yakult

7 Lainnya
Sumber Protein Nabati
1. Tahu

2. Tempe

3. Kacang
hijau
4. Kacang
merah
5. Kacang
polong
6 Kacang
tanah
7 Lainnya
Sayuran
Kangkung,
1. bayam,
caisim
2. Wortel

3. Kacang
panjang
4. Daun
singkong
5. Lainnya
Buah-buahan
1. Pisang

2. Jeruk

3. Pepaya

4. Mangga

5. Semangka

6 Melon

7 Pir
 8 Anggur

9 Lengkeng

10 Apel

11 Lainnya
Jajanan
1. Gorengan

2. Roti

3. Biscuit

4. Agar-agar

5. Chiki

6 Pentolan/
somay
7 Es lilin

8 Es krim

9 Bakso atau
bakso +mie
10 Gorengan

11 Lainnya
Lainnya
1. Madu

2. Air the/kopi

3 Minuman
kemasan/sod
a
4 Lainnya

FORMAT FOOD RECALL

Hari : Aktivitas :
Nama Responden : An. Recall hari ke- :
Tanggal lahir/umur : Bulan Nama wawancara :
BB/TB : …. kg/ … cm Hari/Tanggal Wawancara :
Wakt Jenis Makanan
u
Menu masakan
Maka Jenis URT Berat (gr)
n