SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda angan dibawah ini :

Nama : SUHARTONO

NIK :

Pekerjaan : Swasta

Alamat :

Tersebut diatas adalah Putra Pertama ( I ) dari Delapan bersaudara, putra dari Alm. Bapak Bambang
Yuwono dan Almh Ibu Umi Rahayu. Sebagai Putra Pertama tersebut diatas mengemban amanah Hak
Waris atas Harta waris milik Alm. Bambang Yuwono dan Almh Ibu Umi Rahayu.
Selanjutnya tersebut diatas dalam hal ini disebut sebagai fihak Pertama.

Nama : Hermanto Bayu Putro

NIK :

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat :

Tersebut diatas adalah anak bungsu dari delapan bersaudara, putra Alm. Bambang Yuwono dan
Almh Ibu Umi Rahayu. Tersebut diatas adalah yang telah ditunjuk untuk menerima hibah dari
Almahum Bapak Bambang Yuwono dan Almh Ibu Umi Rahayu.
Selanjutnya dalam hal ini tersebut diatas disebut sebagai fihak Kedua.

Pertama – tama para fihak menyatakan :

1. Bahwa fihak pertama sebagai putra Pertama Alm. Bapak Bambang Yuwono dan Almh Ibu
Umi Rahayu mengemban amanah sebagai yang bertindak mewakili dalam hal hibah hak
waris atas sebidang tanah dan bangunan rumah.
2. Fihak kedua sebagai putra bungsu adalah penerima hibah atas sebidang tanah dan bangunan
yang saat ini telah ditempati.

Pasal 1
Sebidang tanah dan bangunan yang dimaksud dalam pernyataan hibah ini, terletak di :
Perumahan Asabri Blok. B nomor 10 Desa Tempeh Lor Kec. Tempeh Kab. Lumajang, yang tertuang
dalam bentuk Sertifikat Hak Guna Bangunan dengn nomor : ............. , denganluas tanah =..........M2,
dan luas bangunan ...........M2, batas batas yang ditentukan dengan batas :
- Sebelah utara berbatas dengan Jalan Perumahan
- Sebelah Timur ..........................................................
- Sebelah Selatan .......................................................
- Sebelah Barat ..........................................................
 Pasal 2
Bahwa Hibah sebidang tanah dan bangunan tersebut telah mendapat persetujuan dari seluruh
penerima Hak Waris yang terdiri dari :
1. Suhartono
2. Edi Suhartanto
3. Triyanto. BS
4. Yuli Astuti
5. Sri Hartati
6. Bambang Susetyo
7. Tri Wulandari
8. Hermanto Bayu Putro

Pasal 3
Bahwa hibah sebidang tanah dengan bangunan tersebut, sesuai dengan amanah Almarhum dan
Almarhumah Bapak dan Ibu Bambang Yuwono serta telah mendapat persetujuan yang ditanda
tangani dari Delapan orang putra putri almarhum dan almarhumah Bapak Bambang Yuwono.

Pasal 5
Bahwa sesuai dengan amanah dan persetujuan seluruh putra putri Almarhum Bapak Bambang
Yuwono maka sebidang tanah tersebut dinayatakan DIHIBAHKAN kepada fihak kedua.

Pasal 6
Selanjutnya dalam hal pengurusan balik nama menjadi tanggung jawab fihak kedua

Demikian surat pernyataan hibah sebidang tanah dan bangunan ini dibuat dengan sebenarnya, dan
telah mendapatkan persetujuan dari semua fihak yang terkait. Surat pernyataan ini dibuat dengan
dibubuhi materai yang cukup dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya
tekanan dari fihak manapun.

Lumajang, Mei 2023

Fihak Kedua Fihak Pertama

Hermanto Bayu Putro Suhartono

Mengetahui
Kepala Desa Tempeh Lor

.................................................

Persetujuan Hak Waris :

1. Suhartono 1...........................
2. Edi Suhartanto 2. ............... ................
3. Triyanto. BS 3...........................
4. Yuli Astuti 4. ......... ......................
5. Sri Hartati 5...........................
6. Bambang Susetyo 6. ..............................
7. Tri Wulandari 7..........................
8. Hermanto Bayu Putro 8. .............................