PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEUNUDDON
Jln. Pante Breuh-Ulee Rubek Desa Tanjong Pineung Kec. Seunuddon Kode Pos 24393

Email. puskesmasseunuddon@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /PKM/2020

Berdasarkan Permenkes No 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan kefarmasian dipuskesmas pada

Bab II terkait pengelolaan sedia farmasi dan bahan medis habis pakai pada poin 7 terdapat pemusnahan

dan penarikan sedi dan sandi farmasi dimana dapat dilakukan pemusnahan sediaan farmasi,diantaranya

karena sudah rusak atau kadarluarsa dan disebutkan bahwa terdapat permusnahan sediaan farmasi

adalah pihak instalansi farmasi puskesmas yang menyiapkan berita acara pemusnahan dan

menyampaikan surat pemberitahuan dan permohonan saksi kepada dinas kesehatan kabupaten aceh

utara. Dengan adanya peraturan tersebut saya selaku apoteker penangung jawaban isntalasi farmasi

UPTD puskesmas seunuddon bermaksud menyampaikan pemberitahuaan tersebut dengan daftar obat

terlampir.

Dengan surat pemberitahuan dan permohonan saksi ini saya sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Mengetahui Seunuddon, 2022

Kepala UPTD Puskesmas Seunuddon Asisten Apoteker

Penanggung jawab

dr.

NIP.

SANTI ROHAYA A.MF

NIP. 19791103 2006042 036

 DAFTAR OBAT YANG INVENTARIS OBAT EXPIRE DATE

DI PUSKESMAS SEUNUDDON

NO Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan Keterangan

( Rusak/Expire) ( Rusak/Expire)
1 Asiklovir 4950 Februari 2022 Ex. Date

2 Matrium Clorida Botol 80 Mei 2022 Ex. Date

3 Simuastatin 3300 Februari 2022 Ex. Date

4 Chlorpromazir 360 Maret 2022 Ex. Date

5 Clobazam 180 Maret 2022 Ex. Date

6 Cotrimoksazo I 69 November 2022 Ex. Date

Suspensi