BIODATA PESERTA

PENGUJIAN DAN PELANTIKAN PRAMUKA GARUDA

Foto 3 x 4
KWARTIR CABANG SRAGEN

Gudep / Kwarran : SD N BLANGU 2 / GESI

Nama Lengkap : M BINTANG ABIAKSA NUGRAHA Panggilan : BINTANG
Agama : ISLAM . NTA : 111411827210399
T.T.L. : SRAGEN 27 DESEMBER 2027..............Golongan Darah : ..........
Alamat : GENENG SARI RT 7, BLANGU, GESI ........................................................
: ............................................................................................................................
NIK : ......................................................... No. HP : ...................................................
Nama Ortu/Wali : JOKO HADINATA No. HP : 081311107696

Pendidikan Formal :
Jenjang Nama Sekolah/PT (Jurusan/Prodi) Tahun Lulus *)
SD/MI SD N BLANGU 2/ KELAS 4
SMP/MTs
SMA/K/MA

Tingkatan Pramuka :
Golongan Tingkatan SKU Terakhir Tahun
SIAGA TATA 2023
PENGGALANG
PENEGAK

*) bila belum lulus, tulis kelas/semester berapa saat ini

Pengalaman Kegiatan Kepramukaan & Umum (dan Kursus)

Nama Kegiatan (Penyelenggara) Tahun Sebagai
PESTA SIAGA 2023 PESERTA

Prestasi di Kepramukaan & Umum (termasuk Tanda Penghargaan)

Nama Kegiatan (dan Penyelenggara) Tahun Peringkat
BISAKA ADVENTURE 2023 II
 Pengalaman Organisasi Kepramukaan & Umum
Satuan/Lembaga/Organisasi Tahun Sebagai

No.Gudep saat ini/ berpangkalan di : 827 / 828

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

9, OKTOBER 2023

(............................)

**) perhatikan ketentuan tentang pas foto