SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................

Agama : ...........................................

Alamat : ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS,PPPK Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru, Oktober 2023

Yang Menyatakan

Ttd

________________________
 SURAT LAMARAN

Pekanbaru, September 2023

Perihal : Permohonan Lamaran PPPK Guru Kepada Yth.

A.n Hengki Setiawan Bapak Walikota Pekanbaru

Cq. Panitia Pelaksana Seleksi

Penerimaan Teknis

Kota Pekanbaru

Di_

Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hengki Setiawan

Tempat / Tanggal Lahir : Pulau Buluh, 29 Maret 1993

Alamat KTP : Jl. Citra Sari No. 106 Pekanbaru

Telpon/ HP : Hp. 0877 6907 3564

E-mail : hengkisetiawan7@gmail.com

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Desain Komunikasi Visual

Pendidikan : D-IV Teknik Multimedia Dan Jaringan

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kota

Pekanbaru Tahun 2023. Dengan kelengkapan persyaratan administrasi sebagai berikut:

a. Pasfoto Formal terbaru Berpakaian Putih dan berlatar belakang Berwarna Merah;

b. Scan asli berwarna Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP) atau Surat Keterangan dari

DUKCAPIL;

c. Scan surat lamaran yang di ketik sesuai dengan format yang telah ditetapkan, ditandatangani,

serta dibubuhi e-meterai.

d. Scan asli Surat Pernyataan 5 (lima) Poin yang diketik dan sudah ditandatangani serta

dibubuhi e-meterai;

e. Scan Ijazah Asli berwarna & Sertifikat Akreditasi BAN-PT;

f. Scan Transkrip Nilai Asli berwarna;

g. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan bapak diucapkan terimakasih.

Yang Memohon

Hengki Setiawan