SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ALAMSYAH YUSUF SUHARTO

NIK : 3576022106820001
Tempat, Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 21 JUNI 1982
Alamat : PURWOTENGAH V/ 30 RT/RW 001/002 LK. SENTANAN
TENGAH.
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya benar-benar merupakan warga di kelurahan Purwotengah dan masih ber-KTP

kelurahan Purwotengah.
2. Kartu Keluarga yang saya miliki adalah Kartu Keluarga yang baru diterbitkan kurang dari
1 (satu) tahun, dikarenakan Kartu Keluarga saya yang lama HILANG.
3. Berikut saya lampirkan fotokopi Kartu Keluarga yang Baru, fotokopi Kartu Keluarga
yang Hilang dan fotokopi KTP saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai, saya siap mempertanggungjawabkannya.

Mojokerto, 14 Juni 2023

ALAMSYAH YUSUF SUHARTO

Diketahui oleh, Diketahui oleh,

Ketua RT/RW 001/002 Ketua RW 002 LK. Sentanan Tengah

( ) ( )

Mengetahui,
Lurah Kelurahan Purwotengah

( )
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ALAMSYAH YUSUF SUHARTO

NIK : 3576022106820001
Tempat, Tanggal Lahir : MOJOKERTO, 21 JUNI 1982
Alamat : PURWOTENGAH V/ 30 RT/RW 001/002 LK. SENTANAN
TENGAH.
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama Lengkap saya adalah ALAMSYAH YUSUF SUHARTO.

2. Adapun nama didalam Buku Nikah saya adalah ALAMSYAH YUSUF S, merupakan
nama yang salah.
3. Untuk bukti nama lengkap saya, berikut saya lampirkan fotokopi KTP, fotokopi Akta
Kelahiran, fotokopi Buku Nikah dan fotokopi Ijazah saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai, saya siap mempertanggungjawabkannya.

Mojokerto, 14 Juni 2023

ALAMSYAH YUSUF SUHARTO

Diketahui oleh, Diketahui oleh,

Ketua RT/RW 001/002 Ketua RW 002 LK. Sentanan Tengah

( ) ( )

Mengetahui,
Lurah Kelurahan Purwotengah

( )