FORM LAPORAN INSIDEN/KECELAKAAN

COMPANY NAME

No. :______________________________________________________________
Nama :______________________________________________________________
Nama Perusahaan :
No. Induk Pekerja : ___________ Jenis Kelamin: L/P Umur _______ th
Alamat : __________ _
____ _______
Nomor Telephone : ________________
Status :  Single  Kawin
Tanggal Mulai Bekerja : Waktu Pelaksanaan Pekerja :
Pekerjaan : Nama Pimpinan :
Divisi : Tgl & Waktu Insiden/Kecelakaan :
Lokasi Insiden atau Kecelakaan : Sketsa Lokasi :

Tugas yang sedang dilaksanakan :

Nama Saksi :
Jelaskan bagaimana insiden atau kecelakaan terjadi :

Tindakan sementara yang dilaksanakan :

Tanggal : ___________________________________

Pelapor : ___________________ Penerima Laporan

(………………………………………………...) (………………………………………………...)

FK-KSR-16 Terbit 28 April 2018 Rev.00 Tgl. Revisi : -