KUESIONER COSTING SPM 2019 - KESEHATAN Isi Merah

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310 JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310
TELEPON (021) 31936207, 3905650; FAKSIMILE (021) TELEPON (021) 31936207, 3905650; FAKSIMILE (021)
3145374 3145374
www.bappenas.go.id www.bappenas.go.id
KAJI SINGKAT COSTING PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PADA

Mengingat disparitas kapasitas pemerintah daerah dalam penyediaan pelayanan dasar
SPM KESEHATAN menunjukkan beragaman kesenjangan dalam pencapaian SPM daerah selama ini, serta tuntutan
capaian dalam RPJMN 2020-2024 penerapan SPM merupakan salah satu Prioritas
LEMBAR ISIAN DAERAH Nasional. Karena itu, Agar kegiatan ini dapat berjalan baik, kami minta Saudara dapat
mengisi dan melengkapi Lembar Isian ini.
Responden yang terhormat,
Melaksanakan amanat UU Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, dengan urusan Terima kasih.
wajib penyelenggaraan pemerintahan daerah, bidang kesehatan merupakan salah satu yang
berkaitan dengan pelayanan dasar berpedoman pada SPM yang ditetapkan oleh pemerintah
pusat (pasal 18/2) dengan ketentuan lebih lanjut diatur dengan peraturan pemerintah
A. PENGANTAR
(pasal 18/3), yaitu PP Nomor 2/2018. Dalam PP tersebut, untuk tersedianya pelayanan
Sesuai dengan amanat Undang-undang (UU) No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
dasar secara cukup dan berkesinambungan, disusun rencana pemenuhan pelayanan
dalam Pasal 18, penyelenggara pemerintahan daerah memprioritaskan pelaksanaan urusan
ditetapkan dalam dokumen perencanaan dan penganggaran daerah sebagai prioritas pemerintahan wajib yang berkaitan dengan pelayanan dasar dilaksanakan dengan berpedoman
belanja daerah (pasal 14, pasal 11/2c). Untuk melaksanakan amanat PP mengenai pada standar pelayanan minimal (SPM), dengan ditetapkan melalui PP Nomor 2 Tahun
standar teknis mutu tiap jenis pelayanan dasar (pasal 6/6), Permenkes Nomor 4 2018 tentang SPM, yang terdapat 6 (enam) urusan pemerintahan wajib yang berupa pelayanan
Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Pelayanan Dasar pada Standar dasar. Berbeda dengan pengaturan dalam PP No. 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pelayanan Minimal (SPM) bidang Kesehatan, diterbitkan dalam rangka untuk menjamin Penyusunan dan Penerapan SPM, adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar
setiap warga negara memperoleh pelayanan dasar kesehatan serta tercapainya sasaran dan yang merupakan urusan pemerintahan wajib yang berhak diperoleh setiap warga negara
prioritas pembangunan nasional bidang kesehatan. Permenkes ini mulai berlaku dan berdaya secara minimal, yang menjadi tanggungjawab pemerintah daerah untuk pemenuhan pelayanan
surut sejak tanggal 1 Januari 2019 dengan mencabut dan menyatakan tidak berlakunya dasar.
Permenkes Nomor 43 Tahun 2016 yang telah mencabut dan menyatakan tidak berlakunya:
Permenkes Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang SPM bidang Kesehatan di Dalam PP 2/2018 tersebut, disebutkan bahwa SPM berisi standar tentang jenis dan mutu
Kabupaten/Kota; Kepmenkes Nomor 828/Menkes/Kep/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis pelayanan dasar serta warga negara sebagai penerima layanan.
SPM bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; dan KepMenkes Nomor Kementerian/lembaga pemerintah non kementerian menetapkan petunjuk teknis dan standar
317/Menkes/SK/V/2009 tentang Petunjuk Teknis Perencanaan Pembiayaan SPM Bidang teknis terhadap jenis dan mutu pelayanan dasar, paling sedikit memuat:
Kesehatan. a. Standar jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa;
b. Standar jumlah dan kualitas personil/sumberdaya manusia kesehatan;
Dalam rangka perencanaan jangka menengah pemenuhan pelayanan dasar pada SPM c. Petunjuk teknis atau tatacara pemenuhan standar, mencakup:
bidang Kesehatan dalam RPJMN 2020-2024, diperlukan nilai pagu atas kebutuhan pembiayaan  Pernyataan standar dan pengertian;
untuk pemenuhan pelayanan dasar tersebut. Untuk mengetahui besaran kebutuhan  Langkah kegiatan (penentuan sasaran, penyusunan rencana, penyiapan sarpras dan
pembiayaan pemenuhan pelayanan dasar pada SPM di seluruh daerah, BAPPENAS bekerja SDM, dan pelaksanaan pemenuhan pelayanan dasar);
sama dengan KOMPAK melakukan “kajian singkat Pembiayaan Pemenuhan Pelayanan  Mekanisme pelaksanaan;
Dasar pada SPM dalam kerangka RPJMN 2020-2024”, yang salah satunya bidang  Capaian kinerja (definisi operasional dan rumusan perhitungan kinerja, disertai contoh);
Kesehatan (selanjutnya disebut costing SPJM Kesehatan). Kajian singkat  Teknik perhitungan pembiayaan.
perhitungan tersebut merupakan lanjutan dari Kajian Cepat Costing SPM Kesehatan yang
telah diujicobakan pada daerah binaan KOMPAK (tahun 2018), dengan pengembangan
memperhitungkan infrastruktur dasar, sarana/prasarana fasilitas kesehatan yang dibutuhan Dari 6 bidang Pelayanan Dasar dalam tentang SPM tersebut, dalam kerangka kerjasama
secara langsung dalam pemenuhan pelayanan dasar dalam rangka penyediaan untuk penerapan BAPPENAS bersama KOMPAK, hanya 4 bidang SPM, yaitu:
SPM.
1. SPM Bidang Pendikan
Kebutuhan perhitungan Costing-SJPM Kesehatan ini, untuk membantu alokasi berbagai
sumber pendanaan yang lebih tepat sasaran dan lebih terukur dalam indikator kinerja Terdapat 5 jenis pelayanan dasar pemerintah daerah (provinsi dan kabupaten/kota), mencakup
penyelenggaraan pemerintahan daerah dengan terintegrasinya pada dokumen perencanaan pendidikan menengah dan pendidikan khusus pada SPM daerah provinsi; dan mencakup
dan penganggaran daerah yang teridentifikasi dalam SIPD (Sistem Informasi Pembangunan pendidikan anak usia dini, pendidikan dasar dan pendidikan kesetaraan pada SPM daerah
Daerah) Ditjen Bina Bangda Kemendagri. Tentunya perhitungan kebutuhan pembiayaan kabupaten/kota, sebagaimana dimaksud petunjuk teknis dalam Permendikbud Nomor
tersebut telah menjawab kesesuaian karakteristik daerah yang beragam. 32 Tahun 2018.
1 2
3145374 3145374
2. SPM Bidang Kesehatan

B. RESPONDEN
Terdapat 14 jenis pelayanan dasar pemerintah daerah (provinsi dan kabupaten/kota), mencakup
pelayanan kesehatan bagi penduduk terdampak krisis kesehatan akibat dan/atau berpotensi Nama Lengkap : MUHAMAD IDRUS, SKM, M. Kes
bencana dan bagi penduduk pada kondisi kejadian luar biasa (KLB) pada SPM daerah provinsi; Jabatan : KABID P2P
dan mencakup 12 jenis pelayanan dasar pada SPM daerah kabupaten/kota, yaitu kesehatan: ibu Perangkat Daerah/Puskesmas*) : DINAS KESEHATAN KAB ACEH BARAT
hamil, ibu bersalin, bayi baru lahir (BBL), balita, usia pendidikan dasar, usia produktif, Jenjang Pemerintah : Kabupaten
usia lanjut, penderita hipertensi dan diabetes melitus, orang dengan dengan gangguan jiwa Nama Kabupaten/Kota : ACEH BARAT
berat, orang terduga TBC dan orang dengan risiko terinfeksi HIV; sebagaimana dimaksud Nama Provinsi : ACEH
petunjuk teknis dalam Permenkes Nomor 2 Tahun 2019. No. telpon yang dapat dihubungi 081362503552 WA (ya/tidak)
E-mail : bidangp2p2019@gmail.com
3. SPM Bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang (air bersih dan air limbah) *) Coret yang tidak
Terdapat 2 jenis pelayanan dasar pemerintah daerah (provinsi dan kabupaten/kota), mencakup
pelayanan penyediaan air minum (untuk memenuhi kebutuhan pokok air sehari-hari) dan
penyediaan layanan pengolahan air limbah domestik pada SPM daerah
kabupaten/kota, sebagaimana dimaksud petunjuk teknis dalam PermenPUPR Nomor _ Tahun I. UMUM
2018.
Pertanyaan di bawah ini bertujan untuk mengenali pemahaman perangkat daerah/pemberi
4. SPM Bidang Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman layanan dasar memahami SPM.
(perumahan rakyat) Mohon berikan tanda ( √ ) pada kolom YA atau TIDAK sesuai pendapat Anda dan jawablah
Terdapat 4 jenis pelayanan dasar pemerintah daerah (provinsi dan kabupaten/kota), mencakup pertanyaan terbuka di bawah ini.
masing-masing terdiri dari 2 jenis pelayanan dasar, yaitu penyediaan dan rehabilitasi
rumah sebagai tempat tinggal bagi korban bencana provinsi atau kabupaten/kota
(sesuai jenis bencana); dan fasilitasi penyediaan rumah sebagai tempat tinggal bagi masyarakat
yang terkena relokasi program pemerintah provinsi atau kabupaten/kota (sesuai dengan
kewenangan), sebagaimana dimaksud petunjuk teknis dalam PermenPUPR Nomor _ Tahun
2018.
Lembaran isian daerah ini merupakan satu dari empat daftar isian bidang SPM, yaitu berupa
daftar pertanyaan yang disusun untuk menjaring saran dan masukan dari daerah untuk
membantu kesesuian perhitungan costing pemenuhan pelayanan dasar pada SPM
bidang kesehatan.
Dengan jawaban dari Responden, dapat diketahui penyesuaian yang diperlukan dalam
memperhitungkan pembiayaan pemenuhan pelayanan dasar pada SPM bidang kesehatan di
Daerah, dengan diperolehnya masukan dan kendala/tantangan atas penerapan SPM di daerah
selama ini. Terutama agar perhitungan pembiayaan yang telah dikembangkan ini, lebih
menyeluruh atas ketersediaan penerapan SPM, termasuk infrastruktur dasar, sarana dan
prasarana yang harus tersedia dalam mendukung pemenuhan pelayanan dasar berpedoman
pada SPM.
Jawaban Responden sangat penting juga dibutuhkan untuk tindak perbaikan penerapan
atas pemenuhan pelayanan dasar pada SPM di Daerah dengan ketersediaan alokasi
anggaran yang tepat selama periode RPJMN 2020-2024.
3 4
3145374 3145374
No Pertanyaan
www.bappenas.go.id Ya Tidak www.bappenas.go.id
1. Apakah pengertian SPM sudah diketahui dan dipahami, serta urgensi pencapaian
dalam penerapan SPM, oleh;
 aparat pemerintah daerah? V
 anggota DPR Daerah? V
 pemberi pelayanan dasar langsung (Puskesmas)? v
2. Sebutkan bagian SPM yang (sudah dan/atau belum) anda pahami?
Yang belum di pahami : DO, Sasaran,
3. Kendala apa saja yang dihadapi daerah dalam penerapan SPM selama ini?
Sosbud, SDM, Geografi, dana
3 4
3145374 3145374
No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

4. Apakah sudah memahami Standar Mutu dan Teknis V 8. Apakah daerah mempunyai kebijakan tentang perangkat v
Pemenuhan Pelayanan Dasar pada SPM bidang Kesehatan? daerah yang terlibat dalam pencapaian SPM?
Jika Tidak, jelaskan. Jika Ya, sebutkan standar dimaksud: Bila Ya. Apa Kebijakan tersebut dan Perangkat daerah apa saja yang perlu terlibat
Mutu petugas atau mutu kegiatan atau mutu hasil dalam pelaksanaan SPM?
belum
5. Apakah perlu ada peningkatan kapasitas aparatur daerah V

dalam implementasi SPM? 9. Apakah perlu koordinasi/sinkronisasi antar-OPD untuk v
Bila Ya, Peningkatan kapasitas apa yang diperlukan terkait implementasi penerapan SPM di daerah?
pencapaian SPM:? Bila Ya, OPD apa saja yang perlu berkoordinasi dalam implementasi SPM di
Tenaga yg terkait seperti bidan, perawat, dokter, gizi, kesling, promkes, daerah?
laboratorium dan administrasi pokja Admin Pendidikan, pihak keamanan, PURS
6. Apakah sudah ada pengaturan yang jelas tentang terkait tata v

laksana SPM di daerah?
Bila Ya, bagaimana hal tersebut dapat mendukung pemenuhan pelayanan dasar dan
penerapan SPM? II. PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
Mohon berikan tanda ( √ ) pada kolom YA atau TIDAK sesuai pendapat Anda dan jawablah
pertanyaan terbuka di bawah ini.
No Pertanyaan Ya Tidak
Bila Tidak, apa yang perlu dilakukan untuk menjamin adanya tata laksana yang A. Mekanisme Perencanaan
jelas dalam penerapan SPM di daerah? 1. Apakah indikator SPM sudah diintegrasikan ke dalam dokumen perencanaan
Perlu supaya ada penjelasan lebih detail dalam bentuk operasionalnya. daerah, berikut di bawah ini:
a. RPJMD V
b. Renstra Perangkat Daerah V
c. RKPD V
7. Apakah diperlukan Pokja untuk penerapan SPM di daerah? v d. Renja Perangkat Daerah V
Jika Ya, siapa saja yang perlu terlibat dalam Pokja (beserta fungsi dan tugas)?
2. Apakah ada atau diperlukan kebijakan Kepala Daerah untuk V
Lintas sector terkait, pemerintahan gampong
pengintegrasian SPM dalam dokumen perencanaan?
3. Apakah program/kegiatan pelayanan SPM sudah tercantum V
dalam program/kegiatan dalam Renja/RKA
4. Apakah daerah mempunyai panduan untuk pengintegrasian
SPM dalam dokumen perencanaan?
5 6
JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310 No JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310
3145374 3145374
No Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

Bila Ya, siapa yang menyusun panduan tersebut. Bila Tidak, siapa yang sebaiknya 4. Faktor apa saja yang perlu dipertimbangkan dalam menyusun perhitungan
menyusun panduan tersebut? pembiayaan penerapan SPM?
Sarana dan prasana termasuk transportasi, jumlah sdm, luas wilayah, sosbud
kearifan lokal
5. Program/Kegiatan prioritas apa saja yang direncanakan untuk mendukung

penerapan SPM? (jika banyak, dapat dilampirkan bersama Lembar Isian ini)
5. Kendala apa saja yang dihadapi dalam pengintegrasian SPM dalam dokumen
anggaran daerah dan hal apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi kendala
tersebut?
Pemahaman belum solid antar bidang terkait, peningkatan kapasitas masing2 dan
sosialisai
6. Kendala apa saja yang dihadapi dalam pengintegrasian SPM dalam dokumen
perencanaan daerah?
7. Hal apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi kendala tersebut? C. Sumber Pendanaan
1. Apakah sumber pendanaan dari APBD cukup untuk v
membiayai penerapan SPM?
2. Apakah ada dukungan sumber pendanaan lain? v
Bila Ya. Tolong sebutkan sumber pendaaan lain untuk mendukung penerapan
SPM?
Bila Tidak. Kendala apa yang dihadapi untuk mendapatkan sumber pendaaan di
B. Mekanisme Pendanaan luar APBD untuk mendukung penerapan SPM? Dan hal apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi kendala tersebut?
1. Apakah indikator SPM sudah diintegrasikan dalam dokumen penganggaran daerah,
berikut ini: Dana bagi hasil pajak rokok
a. KUA (kebijakan umum anggaran) V
b. PPAS (pagu plafon anggaran sementara) V
c. RKA Perangkat Daerah V
2. Apakah daerah mengetahui jumlah dana yang diperlukan V
untuk membiayai penerapan SPM?
3. Apakah daerah mempunyai panduan perhitungan pembiayaan V
D. Komitmen Pendanaan Daerah
penerapan SPM?
1. Apakah ada kebijakan yang dari pimpinan daerah terkait v
Bila Ya, siapa yang menyusun panduan tersebut? Bila Tidak, siapa yang sebaiknya komiten untuk pendanaan program/kegiatan yang
menyusun panduan tersebut? mendukung pencapaian SPM?
Bidang terkait, Bappeda, dpkkd
7 8
3145374 3145374
No Pertanyaan Ya Tidak III. KUALITAS IMPLEMENTASI

2. Bila Ya. Apa bentuk kebijakan tersebut?
Mohon berikan tanda ( √ ) pada kolom YA atau TIDAK sesuai pendapat Anda dan jawablah
Bila Tidak. Apakah kebijakan tersebut diperlukan dan siapa yang mempunyai pertanyaan terbuka di bawah ini.
kewenangan tersebut?
No Permasalahan Ya Tidak
Perlu pihak perencana tepatnya Bappeda
A. Sosialisasi SPM
1. Apakah daerah mempunyai mekanisme sosialisasi SPM
(beserta pedoman/juknisnya) untuk aparatur pemerintah
daerah?
Apa kendala yang dihadapi daerah? atau apa yang sudah dilakukan dilakukan
daerah? atas hal tersebut di atas
E. Pembiayaan/costing SPM
1. Apakah penerapan SPM sudah dilengkapi dengan panduan v
perhitungan perencanaan pembiayaan?
2. Bila Ya, apakah perhitungan tersebut sudah dilakukan sesuai v
prosedur (sesuai Permenkes) 2. Apakah daerah mempunyai mekanisme sosialisasi SPM
(beserta pedoman/juknisnya) untuk unit-unit penyedia
3. Apakah seluruh indikator (jenis pelayanan dasar) pada SPM v layanan (baik pemerintah maupun swasta)?
memerlukan pembiayaan?
Apa kendala yang dihadapi daerah? atau apa yang sudah dilakukan dilakukan
Bagian indikator mana dari tiap jenis pelayanan yang tidak memerlukan daerah? atas hal tersebut di atas
pembiayaan?
Tdk ada semua
perlu
3. Apakah daerah mempunyai mekanisme sosialisasi SPM untuk

4. Apakah ada atau alat bantu yang digunakan untuk perhitungan masyarakat?
perencanaan pembiayaan (aplikasi/software) yang sesuai? Apa kendala yang dihadapi daerah? atau apa yang sudah dilakukan dilakukan
5. Apakah hasil perhitungan perencanaan pembiayaan SPM daerah? atas hal tersebut di atas
sesuai dengan pagu anggaran yang tersedia?
6. Apakah pagu anggaran yang tersedia ditentukan terlebih dulu
tanpa perhitungan perencanaan pembiayaan SPM?
7. Apakah hasil perhitungan pembiayaan disajikan dalam format
RKA?
B. Dokumen Regulasi dan Target/Sasaran
8. Apakah hasil perhitungan pembiayaan dikaitkan dengan
1. Apakah daerah mempunyai peraturan terkait kewajiban
kegiatan dan program sesuai dokumen perencanaan dalam
tentang penerapan SPM?
Renja dan RKA?
2. Apakah daerah mempunyai juknis/pedoman penerapan SPM?
9 Apakah hasil perhitungan telah disesuaikan dengan capaian
sebelumnya dan rencana capaian selama tahun rencana?
9 10
3145374 3145374
No Permasalahan Ya Tidak No Permasalahan Ya Tidak

3. Apakah daerah terlibat dalam menyusun kriteria/ penyusunan 2. Apakah data capaian SPM digunakan dasar dalam
target sasaran yang disepakati dengan K/L pemangku SPM? perencanaan program/kegiatan pelayanan dasar?
4. Apakah target sasaran SPM tersebut dapat dicapai daerah? 3. Apakah data capaian SPM digunakan dasar dalam
4a. Target sasaran SPM apa saja yang sudah dapat dicapai oleh daerah? dan yang sulit perencanaan pembiayaan SPM periode berikutnya?
dicapai oleh daerah? 4. Apakah sumber data dasar berupa/dalam bentuk rekapitulasi?
Pelayanan kesehatan pada bayi dan balita,belum 4a. Bila Ya, bagaimana cara merencanakan program/kegiatan dengan menggunakan
data rekapitulasi (jelaskan)?
4b. Kendala apa saja yang dihadapi daerah dalam pencapaian target SPM tersebut?
Orang tua tidak mengizinkan anaknya dilakukan intervensi pencegahan termasuk
imunisasi
4b. Bila Tidak dalam bentuk rekapitulasi (data dasar diperoleh dari sumber), sebutkan
data dasar utama apa saja dan sumber diperoleh data dasar tersebut? serta
perolehan sumber data tersebut apakah dapat dipertanggungjawabkan (dengan
laporan formal/ditandatangani)? dapat dibuktikan ketepatannya (dengan
4c. Faktor apa saja yang perlu dipertimbangkan dalam menetapkan target SPM untuk memban- dingkan sumber lain atas data yang sama)?
dilaksanakan oleh daerah?
Geografi, sosbud, anggaran yg tersedia, sarana dan prasarana, SDM yg ada
5. Apakah data dasar dilakukan validasi oleh penanggungjawab?

4d. Rekomendasi untuk perbaikan beberapa target indikator yang dianggap sulit dan data dasar tersebut disahkan oleh pimpinan?
dicapai oleh daerah?
6. Kendala apa saja yang dihadapi dalam pendataan capaian SPM? dan hal apa saja
yang perlu dilakukan untuk mengatasi kendala tersebut?
C. Database
1. Apakah daerah mempunyai data pencapaian SPM? D. Mekanisme Penerapan
Bila Ya. Apakah data capaian SPM selalu dimutakhirkan (update)? dalam periode 1. Apakah daerah mempunyai mekanisme pelaksanaan SPM?
berapa lama data diupdate? Oleh siapa?
2. Apakah daerah mempunyai inovasi dalam pelaksanaan SPM?
Bila Tidak, data apa yang digunakan selama ini? dan diperoleh sumber dari mana? Bila Ya. Inovasi apa saja yang telah dilakukan daerah? BilaTidak, kenapa?
11 12
3145374 3145374
No Permasalahan Ya Tidak No Permasalahan Ya Tidak

3. Apakah daerah mempunyai kebijakan insentif dan disinsentif F. Monev SPM
dalam penerapan SPM? 1. Apakah daerah melakukan Monev SPM?
Bila Ya. Apakah hal tersebut sudah dilakukan dan apa pembelajarannya? Bila Ya. Siapa yang melakukan Monev SPM? Kepada siapa saja laporan Monev
Bila Tidak. Apa saja kendalanya? disampaikan? dan Apa saja temuan yang diperoleh dari Monev SPM?
Bila Tidak. Bagaimana daerah dapat melakukan tindak lanjut perbaikan pelayanan
dasar pada SPM tanpa dilakukannya Monev?
E. Pelaporan SPM
1. Apakah daerah mengetahui bahwa SPM perlu dilaporkan?
2. Apakah selama ini daerah telah melakukan pelaporan SPM? 2. Apakah daerah memiliki panduan Monev SPM?
Jika Ya. Kepada siapa dilaporkan? Siapa yang menyusun laporan? Kapan pelaporan Bila Ya. Siapa yang menyusun panduan Monev tersebut?
dilakukan (triwulan, semesteran, atau kedua-duanya, atau pada tahun berikutnya Bila Tidak. Bagaimana daerah dapat melakukan tindak lanjut perbaikan pelayanan
sebelum berakhir triwulan-1, atau lebih dari itu)? dasar pada SPM tanpa dilakukannya Monev?
Jika Tidak. Siapa yang sebaiknya menyusun laporan dan kendala apa yang
dihadapi?
3. Kendala apa saja yang dihadapi dalam melakukan atau tidak melakukan Monev
SPM?
3. Apakah sudah sesuai dengan kelengkapan format laporan? dan
sesuai dengan tatacara pelaporan SPM?
3a. Apakah ditampilkan perbandingan antara pelaksanaan dan
rencana pencapaian (target sasaran) SPM?
3b. Apakah ditampilkan realisasi capaian seluruh indikator SPM?
3c. Apakah menginformasikan kendala/masalah atau tantangan
dalam melaksanakan penerapan SPM?
3d Apakah pelaporan SPM divalidasi oleh pimpinan? --- Terima Kasih Banyak Atas Jawaban Bapak/Ibu ---
4. Apakah laporan SPM digunakan rencana tindak perbaikan?
5. Apakah pelaporan SPM juga disampaikan dalam dan sebagai
bagian dari pertanggungjawabaan kinerja daerah dalam LPPD Pada halaman selanjutnya,
(laporan penyelenggaraan pemerintah daerah)? adalah pertanyaan yang ditujukan dalam pemberian layanan
Jika Ya. Pada bagian mana LPPD disampaikan capaian SPM? Jika Tidak, kenapa?
13 14
3145374 3145374
IV. UNIT PELAYANAN No Pertanyaan Ya Tidak
Mohon berikan tanda ( √ ) pada kolom YA atau TIDAK sesuai pendapat Anda dan jawablah B. Pelayanan kesehatan Ibu Bersalin
pertanyaan terbuka di bawah ini. 1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan untuk
ibu Bersalin?
1A. Bila Ya. Sebutkan standar teknis pelayanan kesehatan tersebut? Bila Tidak.
A. Pelayanan kesehatan Ibu Hamil
Sebutkan alasan belum mengetahuinya?
1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan untuk
ibu Hamil?
1B. Dari standar pelayanan tersebut, sebutkan cakupan layanan yang selama ini paling
besar hambatan/tantangannya?
2. Apakah pelayanan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan

berkompeten?
Bila Tidak. Sebutkan siapa saja yang melakukan persalinan tersebut? dan apakah
bekerjasama dengan tenaga kesehatan berkompeten?
2. Apakah test laboratorium selalu dilakukan?
Bila Ya. Apakah tenaga kesehatan telah memiliki bersertifikat kompetensi?
Bila Ya. Sebutkan apa saja yang dilakukan pada test Lab tersebut? Bila Tidak.
sebutkan hambatan/tantangannya tidak dilakukan test laboratorium?
3. Apakah partus tidak normal dilakukan rujukan

Bila Tidak dilakukan rujukan, sebutkan bagaimana dapat dilakukan dan siapa yang
3. Apakah buku KIA, buku Kohor selalu tersedia? melakukannya?
4. Apakah selama ini selalu membuat laporan?
Bila Ya, dilaporkan kepada siapa? Bila Tidak, sebutkan alasan tidak dilakukan?
5. Setuju kah Ibu Hamil yang dilayani hanya yang datang ke v

fasilitas kesehatan saja?
15 16
3145374 3145374

5. Setuju kah Ibu Bersalin yang dilayani hanya yang datang ke

C. Pelayanan kesehatan Bayi Baru Lahir 5. Setuju kah bayi baru lahir yang dilayani hanya yang datang ke
1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan untuk v
Bayi Baru Lahir? D. Pelayanan kesehatan Balita
1A. Bila Ya. Sebutkan standar teknis pelayanan kesehatan tersebut? Bila Tidak. 1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan untuk
Sebutkan alasan belum mengetahuinya? Balita?
Pd31 Imunisasi, 1A. Bila Ya. Sebutkan standar teknis pelayanan kesehatan tersebut? Bila Tidak.
Sosbud da isu vaksin haram dan hak azasi manusia 1B. Dari standar pelayanan tersebut, sebutkan cakupan layanan yang selama ini paling
2. Apakah pelayanan kesehatan dilakukan pada Puskesmas dan

jaringannya?
2. Apakah pelayanan kesehatan dilakukan pada Puskesmas dan
Bila Tidak, sebutkan dimana saja dilakukan pelayanan kesehatan tersebut?
jaringannya?
Bila Tidak, sebutkan dimana saja dilakukan pelayanan kesehatan tersebut?
3. Apakah bayi baru lahir mempunyai risiko dilakukan rujukan

Bila Tidak dilakukan rujukan, sebutkan bagaimana dapat dilakukan dan siapa yang 3. Apakah Balita ditemukan kelainan dilakukan rujukan?
melakukannya? Bila Tidak dilakukan rujukan, sebutkan bagaimana dapat dilakukan dan siapa yang
melakukannya?
17 18
3145374 3145374

F. Pelayanan kesehatan pada Usia Produktif
1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan
umum untuk usia produktif?
5. Setuju kah Balita yang dilayani hanya yang datang ke fasilitas

kesehatan saja?
E. Pelayanan kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan untuk
usia pendidikan dasar?
1A. Bila Ya. Sebutkan standar teknis pelayanan kesehatan tersebut? Bila Tidak. besar hambatan/tantangannya?
2. Apakah pelayanan kesehatan pada Usia Produktif diperlukan?

Baik jawaban Ya atau Tidak, berikan alasan kenapa penting atau tidak penting?
G. Pelayanan kesehatan pada Usia Lanjut

2. Apakah pelayanan kesehatan di satuan pendidikan dasar
diperlukan (atau dianggap) penting? 1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan
umum untuk usia Lansia?
3. Apakah diperlukan skrining kesehatan untuk Usia Remaja (15-

18 tahun)? Berikan alasan diperlukan atau tidaknya:
19 20
3145374 3145374
2. Apakah pelayanan kesehatan pada Usia Lansia diperlukan? v
Baik jawaban Ya atau Tidak, berikan alasan kenapa penting atau tidak penting? 1B. Dari standar pelayanan tersebut, sebutkan cakupan layanan yang selama ini paling
Hak warga negara yg perlu dijamin keberlangsungan hidup, mengurangi beban
keluarga
3. Apakah pelayanan kesehatan bagi usia Lansia dilakukan v

cukup hanya pada sarana kesehatan saja (RS, Puskesmas dan
jaringannya)?
Jika Tidak, sebutkan tempat lain yang baiknya juga dilakukan skrining kesehatan
untuk usia Lasia?
Di rumah
2. Apakah pemeriksaan terduga HIV/AIDS dilakukan dengan v

H. Pelayanan kesehatan pada Penderita Hipertensi, Diabetes Melitus, orang menggunakan tes RDT?
dengan TB dan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Jawaban Ya atau Tidak, sebutkan dengan jelas dasar/alasannya?
1. Apakah sudah mengetahui standar pelayanan kesehatan untuk v Prosedur RDT tahab awal dilanjutkan tahab ke dua setelah positif baru pengobatan
Penderita penyakit tersebut? dan VCT serta konsling edukasi
Screening, prolanis, pemberian obat, edukasi dan konsling, posyandu lansia harus
aktif, posbindu juga hrs aktif
I. Upaya kesehatan Jiwa pada orang dengan gangguan jiwa
Utk TB 1. Pelacakan penderita, 2. Positif di obati , penyuluhan dan evaluasi 1. Apakah sudah mengetahui upaya kesehatan jiwa pada orang v
3. periksa yang kontak erat bagi pasien positif satu rumah dan sekeling rumah dengan gangguan jiwa berat (ODGJ)?
4. pengobatan dan edukasi 1A. Bila Ya. Sebutkan standar teknis pelayanan kesehatan tersebut? Bila Tidak.
5. penyuluhan Sebutkan alasan belum mengetahuinya?
6. yang positif perlu makanan tambahan bergizi (susu dsb) selama pengobatan Apakah hanya penderita baru ditemukan atau penderita lama.
Pemberian obat, Pendampingan, edukasi dan rujukan
21 22
3145374 3145374

Keluarga kurang mendukung dalam pendampingan, pengawasan minum obat serta
ADC (aktifitas day Care) dan tetap mengstigma bahwa saudaranya adalah gangguan
jiwa sehingga pasien sering seminggu pulang dari rumah sakit jiwa rujuk balik ke
RSJ 3. Bagaimana memperhitungkan sasaran jumlah penduduk terdampak krisis
kesehatan akibat bencana dan potensi bencana provinsi?
2. Apakah upaya kesehatan jiwa pada orang dengan gangguan v
jiwa diperlukan (atau dianggap) penting?
Mengurangi beban kelurga supaya tetap bisa produktif dan pasien juga bisa mandiri
4. Pada pra krisis kesehatan, untuk mengurangi risiko krisis kesehatan bagi penduduk
di wilayah potensi bencana, edukasi apa saja yang diberikan?
V. KONDISI LUAR BIASA DAN KRISIS KESEHATAN DI PROVINSI
A. Pelayanan kesehatan bagi penduduk terdampak krisis kesehatan akibat 5. Apakah sudah diterbitkan pedoman/panduan/petunjuk
dan/atau berpotensi bencana provinsi teknis tatalaksana krisis kesehatan akibat dan/atau berpotensi
1. Apakah terdapat penetapan bencana skala provinsi? bencana provinsi?
Jika Ya. Sebutkan siapa yang menetapkan? dan peraturan yang mengaturnya? serta Jika Ya. Sebutkan peraturan yang mengaturnya? serta ketentuan utama?
dasar/syarat ketentuan yang memenuhi untuk ditetapkan sebagai bencana Bila Tidak. Apakah sudah ada rencana penyusunan? kapan direncanakan selesai
provinsi? jika ada rencana penyusunan dan kapan akan diusulan jika belum pernah
Bila Tidak. Dasar apa provinsi melaksanakan kegiatan krisis kesehatan akibat direncanakan?
bencana?
6. Layanan medis dasar apa saja yang utama diperlukan pada saat tanggap darurat
2. Apakah terdapat penetapan potensi bencana skala provinsi? krisis kesehatan?
Jika Ya. Sebutkan siapa yang menetapkan? dan peraturan yang mengaturnya?
serta dasar/syarat ketentuan yang memenuhi untuk ditetapkan sebagai potensi
bencana provinsi?
Bila Tidak. Dasar apa provinsi melaksanakan kegiatan krisis kesehatan akibat
potensi bencana?
23 24
3145374 3145374
7. Layanan pencegahan penyakit menular dan penyehatan lingkungan apa saja yang 12. Bagaimana memperhitungkan sasaran jumlah penduduk pada kondisi KLB
utama diperlukan pada saat tanggap darurat krisis kesehatan? provinsi (terinfeksi penyakit menular dan berisiko terdampak penyakit penyebab
PD3I, TB, KLB atau keracunan pangan)?
8. Layanan gizi apa saja yang utama diperlukan pada saat tanggap darurat krisis
kesehatan? dan apa perbedaan dengan layanan gizi umumnya (apakah terdapat 13. Bagaimana memperhitungkan sasaran jumlah penduduk pada kondisi KLB
perbedaan yang menonjol)? provinsi (terinfeksi penyakit menular dan berisiko terdampak penyakit penyebab
KLB atau keracunan pangan)?
9. Bagaimana dapat dilakukan layanan reproduksi dapat dilakukan pada saat tanggap
darurat krisis kesehatan? 14. Apakah ada (atau pernah dilakukan) kajian epidemiologi?
Jika Ya. Apa dasar dan Bagaimana kajian epidemiologi dilakukan?
10. Bagaimana kesehatan jiwa dan psikososial dapat dilakukan pada saat tanggap
darurat krisis kesehatan? 15. Apakah selama ini melibatkan BNPB (badan nasional
penanggulangan bencana, dalam penyusunan pedoman/
panduan/petunjuk penyenggaraan krisis kesehatan (dan
KLB)?
Jika Ya. Apa saja pelibatan BNPB. Jika Tidak. Apa alasan tidak melibatkan BNPB?
11. Apakah pernah ada penetapan KLB (kejadian luar biasa)

provinsi?
Jika Ya. Sebutkan siapa yang menetapkan? dan peraturan yang mengaturnya?
serta dasar/syarat ketentuan yang memenuhi untuk ditetapkan sebagai KLB
provinsi? Bila Tidak. Dasar apa provinsi melaksanakan kegiatan KLB?
--- Terima Kasih Banyak Atas Jawaban Bapak/Ibu ---
25 26
3145374 3145374
C. LEMBAR ISIAN PENGUMPULAN DATA I. DATA UMUM

Penerapan SPM dilaksanakan mendasari pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan
Tahun 2018 (mendasari PP Nomor 2 Tahun 2018 pasal 16 merujuk pada pasal 11) bahwa No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
pemerintah daerah menerapkan SPM untuk jenis dan pelayanan dasar yang berhak diperoleh 2016 2017 2018 sumber data)
setiap warga negara secara minimal, dilakukan dengan tahapan: pengumpulan data,
A. Kependudukan
perhitungan kebutuhan, penyusunan rencana, dan pelaksanaan pemenuhan pelayanan dasar.
1. Jumlah penduduk dalam wilayah? jiwa jiwa jiwa
Perhitungan kebutuhan, penyusunan rencana, dan pelaksanaan pemenuhan pelayanan dasar pria pria pria
dalam penerapan SPM dilakukan berikut ini, (1) perhitungan selisih antara jumlah barang wanita wanita wanita
dan/atau jasa antara yang dibutuhkan dan yang tersedia (termasuk sarana dan prasarana yang
dibutuhkan) dengan perhitungan pembiayaan menggunakan standar sesuai ketentuan 2. Jumlah penduduk menurut
peraturan, (2) hasil perhitungan menjadi dasar dalam penyusunan rencana kelompok usia:
pemenuhan pelayanan dasar pemerintah daerah agar pelayanan dasar tersedia secara a. Usia Bayi 0-28 hari (BBL) jiwa jiwa jiwa
cukup dan berkesinambungan dengan ditetapkan dalam dokumen perencanaan dan b. Usia Bayi 0-11 bulan jiwa jiwa jiwa Perhitungan
penganggaran pembangunan daerah sebagai prioritas belanja daerah sesuai ketentuan c. Usia Bayi 12-23 bulan jiwa jiwa jiwa dimulai usia tepat
peraturan, (3) pelaksanaan merupakan wujud dari pemenuhan pelayanan dasar sesuai d. Usia Bayi 24-59 bulan jiwa jiwa jiwa 1 th atau 12 bln
dengan rencana yang telah disusun dan ditetapkan dalam dokumen perencanaan dan e. Usia 7-15 tahun jiwa jiwa jiwa
penganggaran pembangunan daerah sebagai prioritas belanja daerah untuk menyediakan f. Usia 15-59 tahun jiwa jiwa jiwa
barang dan/atau jasa yang dibutuhkan, dan/atau melakukan kerja sama daerah sesuai g. Wanita Usia 30-59 tahun jiwa jiwa jiwa
ketentuan peraturan dengan dapat dilakukan –membebaskan biaya untuk memenuhi
h. Usia 60 tahun ke atas
dan/atau memberikan bantuan pemenuhan barang dan/atau jasa– kebutuhan dasar bagi
warga negara yang berhak memperoleh pelayanan dasar secara minimal dengan prioritas B. Fasilitas Kesehatan (diisi oleh Daerah Kab/Kota)
bagi masyarakat miskin atau tidak mampu sesuai ketentuan peraturan. a. Jumlah RS Daerah RS RS RS
b. Jumlah RS Swasta RS RS RS
Untuk dapat terlaksananya perhitungan kebutuhan, penyusunan rencana, dan pelaksanaan c. Jumlah Puskesmas: PKM PKM PKM
pemenuhan pelayanan dasar tersebut, maka pengumpulan data adalah menjadi penting dan
 tipe rawat jalan PKM PKM PKM
menjadi utama sebagai awal dari penerapan SPM.
 tipe rawat inap PKM PKM PKM
Lembaran isian data berikut di bawah ini merupakan salah satu mengumpulkan data, selain  PONED PKM PKM PKM
lembaran isian daerah yang telah disebutkan sebelumnya, yang akan digunakan untuk  sertifikasi PIM PKM PKM PKM
melakukan perhitungan pembiayaan pemenuhan pelayanan dasar, dengan isian sesuai standar d. Jumlah Pustu pos pos pos
berlaku di daerah. Diharapkan seluruh lembaran terisi, namun jika data yang e. Jumlah Poskesdes pos pos pos
dibutuhkan tersebut tidak tersedia, maka diisi pada bagian keterangan f. Jumlah Posyandu pos pos pos
(menjelaskan ketidaktersediaan data oleh sumber, dan keterangan ini juga dapat berupa g. Jumlah Posbindu pos pos pos
penjelasan atas data yang sudah diisi terutama sumber data diperoleh). h. Jumlah Klinik Swasta
Sedapat mungkin isian ini bukan berupa perkiraan atau taksiran atau kebiasaan tetapi adalah  Utama
data yang dapat dipertanggungjawabkan sumbernya. Data ini bertujuan untuk digunakan  Pratama
sebagai perhitungan besaran alokasi kebutuhan anggaran bagi daerah selama jangka menengah C. Sumber Daya Kesehatan sebutkan kualifikasi
dalam RPJMN 2020-2024 (sebagai dimaksud dalam pengantar) sesuai kewenangan daerah a. Jumlah Dokter umum orang orang orang
kabupaten/kota dan provinsi dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah. b. Jumlah dokter Gigi orang orang
orang
Berikut di bawah ini adalah lembaran isian pengumpulan data menurut tahun pengisian, c. Jumlah Bidan orang orang orang
dan pada wilayah kerja (dalam kecamatan, kabupaten/kota, provinsi). Diucapkan terima d. Jumlah Perawat orang orang orang
kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk melakukan dengan tanggungjawab atas isian tersebut. e. Jumlah tenaga Farmasi orang orang orang
f. Jumlah Kesmas orang orang orang
27 28
3145374 3145374
II. DATA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan
No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
2016 2017 2018 sumber data)
1. Pelayanan Kesehatan Ibu
g. Jumlah Gizi/Nutrisionist orang orang orang Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan
h. Jumlah Kesling/Sanitarian orang orang No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
orang
2016 2017 2018 sumber data)
i. Jumlah teknis Lab orang orang orang
D. Kesehatan Provinsi (diisi oleh daerah Provinsi) 1. Jumlah Sasaran Ibu
a. Ibu Hamil jiwa jiwa jiwa
1. Wilayah potensi bencana b. Ibu Bersalin jiwa jiwa jiwa
a. Jumlah Kab/Kota K/K K/K K/K 2. Jumlah Ibu mendapat pelayanan
b. Jumlah Kecamatan Kec Kec Kec kesehatan sesuai standar kualitas:
c. Jumlah Desa/Kelurahan D/K D/K D/K 2A. Pada Puskesmas & jaringannya
2. Jika pernah terjadi bencana di a. Ibu Hamil jiwa jiwa jiwa
wilayah, berapa jumlah jiwa:
b. Ibu Bersalin (normal jiwa jiwa jiwa
a. dapat diselamatkan jiwa jiwa jiwa & komplikasi jiwa jiwa jiwa
b. tercegah cacat berlanjut jiwa jiwa jiwa
2B. Di luar wilayah kerja dan/atau
c. pengalami kesakitan jiwa jiwa
jiwa kunjungan drop-out (rumah)
3. Berapa jumlah jiwa penduuk yang
a. Ibu Hamil jiwa jiwa jiwa
pernah terjadi pada kondisi KLB:
b. Ibu Bersalin (normal) jiwa jiwa jiwa
a. terinfeksi penyakit jiwa jiwa jiwa
3. Jumlah Ibu mendapat pelayanan
b. kerancungan pangan jiwa jiwa jiwa
kesehatan sesuai standar kuantitas
c. berisiko terdampak jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa
(K4 selama periode kehamilan:
penyebab KLB
1XT1, 1XT2, 2xT3)
pada kab/kota yang meluas ke
kab/kota (dalam wilayah prov)
Catatan:
1) Data menurut wilayah kerja, jika kecamatan adalah penduduk dalam wilayah kecamatan, jika 2. Pelayanan Kesehatan Bayi (BBL–Bayi Baru Lahir dan Balita)
daerah adalah penduduk dalam wilayah kabupaten/kota/provinsi;
2) Beberapa pengisian diberi penandaan pengisian oleh jenjang pemerintah atau No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
2016 2017 2018 sumber data)
pemberian layanan.
1. Jumlah Sasaran Bayi
a. Usia Bayi 0-28 hari jiwa jiwa jiwa
b. Usia Bayi 12-59 bulan jiwa jiwa jiwa
c. Usia Bayi 24-59 bulan jiwa jiwa jiwa
2. Jumlah Bayi mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar kualitas (menurut usia
BBL dan Balita):
2a. Pada Puskesmas & jaringannya
29 30
3145374 3145374
Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan
No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
2016 2017 2018 sumber data) 2016 2017 2018 sumber data)
a. Usia Bayi 0-6 jam jiwa jiwa jiwa a. 7-15th (usia dikdas) jiwa jiwa jiwa
b. Usia Bayi 6-48 jam jiwa jiwa jiwa b. 15-59th (usia produktif) jiwa jiwa jiwa
c. Usia Bayi 3-7 hari jiwa jiwa jiwa c. 60th ke atasi (usia lanjut) jiwa jiwa jiwa
d. Usia Bayi 8-28 hari jiwa jiwa jiwa d. 30-50th wanita jiwa jiwa jiwa
e. Usia Bayi 0-11 bulan jiwa jiwa jiwa
2. Jumlah pendudukan usia
f. Usia Bayi 6-11 bulan jiwa jiwa jiwa
pendidikan dasar mendapat
g. Usia Bayi 12-23 bulan jiwa jiwa jiwa
pelayanan kesehatan sesuai standar
h. Usia Bayi 24-59 bulan jiwa jiwa jiwa (dalam satu tahun ajaran):
2b. Di luar wilayah kerja dan/atau a. kelas 1 s/d 9 dalam satuan
kunjungan drop-out (rumah) pendidikan (SD/MI, SMP/MTs) jiwa jiwa jiwa
a. Usia Bayi 0-6 jam jiwa jiwa jiwa b. usia 7-15th di luar satuan
b. Usia Bayi 6-48 jam jiwa jiwa jiwa pendidikan (pondok pesantren, jiwa jiwa
jiwa
c. Usia Bayi 3-7 hari jiwa jiwa jiwa panti/LKSA, dan lapas/LPKA/
d. Usia Bayi 8-28 hari jiwa jiwa jiwa posyandu remaja)
e. Usia Bayi 0-11 bulan jiwa jiwa jiwa 3. Jumlah penduduk usia produktif
f. Usia Bayi 6-11 bulan jiwa jiwa jiwa mendapat pelayanan kesehatan
g. Usia Bayi 12-23 bulan jiwa jiwa jiwa sesuai standar, pada usia:
h. Usia Bayi 24-59 bulan jiwa jiwa jiwa
3a. Usia 15-59th pada fasilitas
3. Jumlah Bayi mendapat pelayanan pelayanan kesehatan:
kesehatan sesuai standar kuantitas a. Puskesmas dan jaringannya jiwa jiwa jiwa
(menurut usia BBL dan Balita):
b. Swasta lainnya jiwa jiwa jiwa
a. BBL/ Neonatal
3b. Usia 30-50th perempuan pada
(KN1 6-48jam, KN2 3-7 hari, jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa
fasilitas pelayanan kesehatan jiwa
KN3 8-28 hari)
b. Usia Bayi 0-11 bulan jiwa jiwa 4. Jumlah penduduk usia lanjut (60th
jiwa ke atas) mendapat pelayanan
c. Usia Bayi 12-23 bulan jiwa jiwa
d. Usia Bayi 24-59 bulan jiwa kesehatan sesuai standar
jiwa jiwa
jiwa a. Puskesmas dan
4. Jumlah Bayi yang dirujuk untuk jiwa jiwa jiwa jaringannya (posyandu jiwa jiwa jiwa
mendapat pelayanan kesehatan lansia/posbindu) jiwa jiwa jiwa
rujukan b. RSUD, klinik pratama, RS
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Penyakit Tidak Menular

3. Pelayanan Kesehatan menurut Jenjang Usia Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan
Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau 2016 2017 2018 sumber data)
2016 2017 2018 sumber data) 1. Jumlah estimasi penderita 15th ke
1. Jumlah Sasaran penduduk atas (berdasarkan angka prevalensi)
menurut jenjang Usia
31 32
3145374 3145374
Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan Isi Data Isi Data Isi Data Keterangan
No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
2016 2017 2018 sumber data) 2016 2017 2018 sumber data)
a. Hipertensi jiwa jiwa jiwa  transgender/waria jiwa jiwa jiwa
b. Diabetes Melitus jiwa jiwa jiwa  penasun (napza) jiwa jiwa jiwa
2. Jumlah penderita 15th ke atas  warga binaan jiwa jiwa jiwa
mendapat pelayanan kesehatan pemasyarakatan
sesuai standar
a. Hipertensi jiwa jiwa jiwa
b. Diabetes Melitus jiwa jiwa jiwa
3. Orang dengan gangguan jiwa berat
(psikotik akut dan skizofrenia),
status mental dan kepatuhan
a. Jumlah (estimasi)
proyeksi dari Riskesdas jiwa jiwa jiwa
(penetapan sasaran oleh
Kepala Daerah)
b. Jumlah yang mendapat
pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar: jiwa jiwa jiwa
 FKTP dan jiwa jiwa jiwa
 kunjungan rumah
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Penyakit Menular

No Pertanyaan Tahun Tahun Tahun (penjelasan atau
2016 2017 2018 sumber data)
1. Jumlah estimasi orang

a. Terduga TBC jiwa jiwa jiwa
b. Dengan risiko jiwa jiwa jiwa
terinfeksi HIV
2. Jumlah orang yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar
a. Terduga TBC jiwa jiwa jiwa
b. Dengan risiko
terinfeksi HIV
 ibu hamil jiwa jiwa jiwa
 pasien TBC jiwa jiwa jiwa
 pasien IMS jiwa jiwa jiwa
 penjaja seks jiwa jiwa jiwa
 LSL (lelaki seks lelaki) jiwa jiwa jiwa
33 34
3145374 3145374
III. DATA STANDAR HARGA Harga

Satuan Keterangan
(Rp)
A. Obat dan Bahan Medis Habis Pakai No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun
pakai sumber data)
Harga
Satuan Keterangan  uji silang HIV Rp
(Rp)
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau 1 paket tindak
Tahun 2. Disposible/spuit
pakai sumber data)
 o,o5 ml Rp tindak Rp
A1. Obat dan Vaksin  0,5 ml tindak Rp
1. Vakst TT (vial) Rp 1 dose vial  1 ml tindak
2. Tablet Fe Rp  5 ml Rp tindak
1 tablet
 Syringe 1 ml Rp tindak
3. Hepatitis BO Rp
1 dose vial  Syringe 3 ml Rp tindak Rp
1 dose vial  Syringe 5 ml tindak Rp
4. Hepatitis B1 Rp
 Syringe 10 ml tindak
1 tube tindak
3. Alkohol
5. Oksitetrasiklin HCL salep mata 1% Rp
6.
Fitomenadion (K1) injeksi 10 mg Rp 1 ampul 30 tindak
 swab alkohol Rp 1 box 100 lbr
7.
Retinol (vit A) 100.000 IU biru Rp 1 dos 50 kapsul  alkohol 100o cc Rp 1 botol tindak
8.
Retinol (vit A) 200.000 IU merah Rp
1 dos 50 kapsul 4.
HCL 0.1 N Rp 1 ltr tindak
9.
BCG (imunisasi) Rp 1 dose 20 vial 1 ltr tindak
5.
Aquades Rp
1 dose _5 vial 1 box 100 pcs
10.
DPT-HB-Hib (imunisasi) Rp 1 dose 10 vial 6.
Blood Lancet Rp 1 box benang
1 dose 10 vial 1 kotak tindak

11.
Polio (imunisasi) Rp 7.
Benang cromic 2/3 Rp
12.
Campak (imunisasi) Rp 8.
Desinfectan Rp
13. Reagent Ziehl Neelsen (ZN) 100 ml Rp tindak

9. Gelang bayi Rp 1 dos gelang
14. Kaptopril 25 mg Rp
1 dos tablet 10. Infus
1 dos tablet  Dewasa Rp 1 set tindak
15. Glibenklamida 5 mg Rp
 Bayi (wing needle) Rp 1 set tindak
1 dos tablet
11. Jarum
16. Metformin HCL 500 mg Rp
17. Haloperidol Rp 1 dos tablet bersalin

 Jahit ibu
35 36
3145374 3145374
Rp 1 pack www.bappenas.go.id www.bappenas.go.id
10 jarum
18. Clorpromazin Rp 1 dos tablet  Jahit Bayi (wing needle) Rp 1 set tindak
 Ambil darah Rp 1 set tindak
1 paket tindak
19. Obat AntiTBC dewasa Rp
A2. Bahan Medis Habis Pakai
12. Kantong urine Rp 1 pack 10 kantong
13. Kapas berlemak 500 gr Rp 1 bungkus tindak
1. Bahan Test
 strip tes gula darah Rp 1 dos 25 strip
14. Kateter
 kaca slide frosted Rp tindak  Folley dewasa Rp 1 pack 10 buah
 pot sputum Rp 1 pot  Nelaton Rp 1 kateter 1 tindak
 larutan Tuberkulin PPD RT 232TU Rp 1 btl 1Oo ml tindak  Intravena 16 G Rp 1 kateter 1 tindak
 rapid test HIV Rp 1 box paket 10 test  Intravena 18 G Rp 1 kateter 1 tindak
 test R1, R2 dan R3 Rp 1 paket tindak  Intravena 20 G Rp 1 kateter 1 tindak

HIV
35 36
3145374 3145374
Harga IV. DATA STANDAR PELAYANAN DALAM GEDUNG PUSKESMAS

Keterangan
Satuan
No Pertanyaan (Rp)
Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun pakai A. Ruangan Pemeriksaan Umum
sumber data)
Harga
15. Pengaman/cegah Satuan Keterangan
(Rp)
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
 sarung tangan umum
Rp 1 pasang 1 tindak Tahun
 sarung tangan steril pakai sumber data)
Rp 1 pasang 1 tindak
 sarung tangan (plasenta)
Rp 1 pasang 1 tindak A1. Set Pemeriksaan Umum
 masker Rp 1 dos tindak 1. Anuskop Rp 3 buah tindak
16. Plester 2. Baki logam tempat alat steril Rp 2 buah tindak
 Hansplast Rp 1 dos plester bertutup

3. Bingkai uji-coba untuk Rp 1 buah tindak
pemeriksaan refraksi
B. Peralatan Kesehatan 4. Buku Ishihara Tes Rp 1 buah tindak
Harga
Kemasan Satuan Keterangan 5. Corong telinga/Speculum telinga Rp 1 set tindak
(Rp)
No Pertanyaan Tahun (set guna (penjelasan atau ukuran kecil, besar, sedang
paket) pakai sumber data)
6. Emesis basin /Nierbeken besar Rp 1 buah tindak
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Rp 1 set tindak
B1. Dalam Gedung Puskesmas
Hz
1. Set Pemeriksaan Umum Rp tindak 8. Handle kaca laring Rp 1 buah tindak
2. Set Tindakan Gawat Darurat Rp tindak 9. Handle kaca nasopharing Rp 1 buah tindak
3. Set KIA, KAB dan Imunisasi Rp tindak 10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 Rp 1 set tindak
4. Set Persalinan dan Paska Rp tindak 11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 Rp 1 set tindak
5. Set Kesehatan Gigi dan Mulut Rp tindak 12. Kaca pembesar untuk diagnostik Rp 1 buah tindak
6. Set Promkes dan Rg ASI Rp tindak 13. Lampu kepala/Head Lamp + Rp 1 buah tindak
7. Set Laboratorium Rp tindak Adaptor AC/DC
8. Set Farmasi Rp tindak 14. Lampu senter untuk periksa/pen Rp 1 buah tindak
9. Set Rawat Inap Rp tindak light
10. Set Sterilisasi Rp tindak 15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan Rp 1 set tindak
refraksi
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3- Rp 1 buah tindak
1. Bidan Kit Rp tindak 5 Dioptri
2. PHN Kit (keperawatan Kesmas) Rp tindak 17. Metline ( pengukur lingkar Rp 1 buah tindak
3. Kit Imunisasi Rp tindak pinggang )
4. Kit UKS Rp tindak 18. Opthalmoscope Rp 1 buah tindak
5. Kit UKGS Rp tindak 19. Otoscope Rp 1 buah tindak
6. Kit Posyandu Rp tindak 20. Palu reflex Rp 1 buah tindak
7. Kit Kesling Rp tindak 21. Pelilit kapas/Cotton applicator Rp tindak
37 38
3145374 3145374
www.bappenas.go.id 22. Skinfold calliper www.bappenas.go.id
Rp 1 buah tindak
23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Rp 1 buah tindak
B2. Luar Gedung Puskesmas
37 38
3145374 3145374
Harga Harga
Keterangan Keterangan
Satuan Satuan
No Pertanyaan (Rp) No Pertanyaan (Rp)
Kemasan guna (penjelasan atau Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun pakai Tahun pakai
sumber data) sumber data)
Alphabet Chart) 7.
Meteran tinggi badan Rp 1 buah tindak
24. Spekulum vagina (cocor bebek) Rp 3 buah tindak 2 buah tindak
8.
Perlak Rp
sedang 9. Pispot Rp 1 buah tindak
25. Spekulum hidung dewasa Rp 1 buah tindak
10. Sarung bantal Rp 2 buah tindak
26. Sphygmomanometer untuk Rp 1 buah tindak
11. Seprei Rp 2 buah tindak
dewasa
12. Sikat untuk membersihkan Rp 1 buah tindak
27. Stetoskop untuk dewasa Rp 1 buah tindak
peralatan
28. Sudip lidah logam/spatula lidah Rp 4 buah tindak
13. Stop Watch Rp 1 buah tindak
logam panjang 12 cm
14. Tempat sampah tertutup (injakan Rp 2 buah tindak
29. Sudip lidah logam/spatula lidah Rp 4 buah tindak
pembuka penutup)
logam panjang 16,5 cm
30. Tempat tidur periksa dan Rp 1 buah tindak A4. Meubelair Umum
perlengkapannya 1. Kursi Kerja Rp 3 unit tindak
31. Termometer untuk dewasa Rp 1 buah tindak 2. Lemari arsip Rp 1 unit tindak
32. Timbangan dewasa Rp 1 buah tindak 3. Meja tulis ½ biro Rp 1 unit tindak
33. Tonometer Schiotz Rp 1 buah tindak A5. Pencatatan dan Pelaporan
A2. Bahan Habis Pakai Umum Umum
1. Alkohol Rp tindak 1. Buku register pelayanan Rp tindak
2. Povidone Iodine Rp tindak 2. Formulir dan surat keterangan Rp tindak
lain sesuai kebutuhan pelayanan
yang 3.
diberikan
Podofilin Tinctura 25% Rp tindak
4. Kapas Rp tindak
3. Formulir Informed Consent Rp tindak
5. Kasa non steril Rp tindak
4. Formulir rujukan Rp tindak
tindak
7.
6. Masker
Kasa wajah
steril Rp
Rp tindak 6. Surat Keterangan Sakit Rp tindak
5. Kertas resep Rp tindak
8. Sabun tangan atau antiseptic Rp tindak
9. Sarung tangan steril Rp tindak
10. Sarung tangan non steril Rp tindak B. Ruangan Tindakan Medis/Gawat Darurat
A3. Perlengkapan Umum Harga
Satuan Keterangan
(Rp)
1. Rp 1 buah tindak No Pertanyaan Kemasan guna
pakai (penjelasan atau
Bantal Tahun sumber data)
2. Baskom cuci tangan Rp 1 buah tindak
3. Kasur Rp 1 buah tindak B1. Set Tindakan Medis/Gawat
4. Lampu spiritus Rp 1 buah tindak Darurat
5. Lemari alat Rp 1 buah tindak 1. Baki logam tempat alat steril Rp 3 buah tindak
6. Meja instrumen Rp 1 buah tindak tertutup
2. Collar Brace/Neck Collar anak Rp 1 buah tindak
39 40
3145374 3145374
Harga Harga
Satuan Satuan
3.
Collar Brace/Neck Collar dewasa Rp 1 buah tindak Mosquito)
4.
Corong telinga/Spekulum Rp 1 set tindak 31. Klem arteri, 12 cm lengkung, Rp 3 buah tindak
telinga ukuran kecil, besar, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
sedang
5.
Doppler Rp 1 buah tindak 32. Klem arteri, 12 cm lurus, Rp 3 buah tindak
1 buah tindak dengan gigi 1X2 (Halstead-
6.
Dressing Forceps Rp Mosquito) 3 buah tindak
1 buah tindak
2 buah tindak 33. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa
7.
EKG* Rp gigi (Halstead-Mosquito) Rp
8.
Emesis Basin/ Nierbeken besar Rp
9. Forceps Aligator Rp 34. Klem arteri, lurus (Kelly) Rp 3 buah tindak

3 buah tindak
10. Forceps Bayonet Rp 35. Klem/pemegang jarum jahit, 18 Rp 3 buah tindak

3 buah tindak
11. Guedel Airway (Oropharingeal cm (Mayo-Hegar)

Rp 2 buah tindak
Airway) 36. Korentang, lengkung, penjepit alat Rp 2 buah tindak
12. Gunting bedah standar, lengkung Rp 3 buah tindak steril (23 cm)
13. Gunting bedah standar, 37.

Korentang, penjepit sponge Rp 47.
Pinset alat, bengkok (Remky) Rp
Rp 3 buah tindak
lengkung, ujung tajam/tajam 48.
Pinset anatomis, 14,5 cm Rp
14. Gunting bedah standar,
38.
Kursi roda Rp
Rp 3 buah tindak
lengkung, ujung tajam/tumpul
39.
Lampu kepala Rp
Rp 3 buah tindak
lengkung, ujung tumpul/tumpul
40.
Laringoskop anak Rp
Rp 3 buah tindak
lurus ujung tumpul/tumpul 41.
Laringoskop dewasa Rp
Rp 3 buah tindak
lurus, ujung tajam/tajam 42.
Laringoskop neonatus bilah lurus Rp
Rp 3 buah tindak
lurus, ujung tajam/tumpul 43.
Magill Forceps Rp
44.
Nebulizer Rp
45.
Otoskop Rp
46.
Palu reflex Rp
41 42
3145374 3145374
2 buah tindak 1 buah
www.bappenas.go.id tindak 3 buah tindak www.bappenas.go.id 1 buah tindak
1 buah tindak 1 buah tindak 1 buah tindak 3 buah tindak
1 buah tindak 1 buah tindak 1 buah tindak 3 buah tindak
19. Gunting pembalut Rp 1 buah tindak 49.
Pinset anatomis, 18 cm Rp 3 buah tindak
3 buah tindak
3 buah tindak
20. Gunting pembuka jahitan lurus Rp 1 buah tindak 50.
Pinset bedah, 14,5 cm Rp 3 buah tindak
1 buah tindak
1 buah tindak
21. Handle kaca laring Rp
1 buah tindak
51.
Pinset bedah, 18 cm Rp
1 buah tindak
22. Handle kaca nasopharing Rp 52.
Pinset epilasi Rp
23. Hooked probes Rp 53.

Pinset telinga Rp
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 Rp 1 set tindak 54. Pinset insisi Hordeolum/ Rp 1 buah tindak
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 Rp 1 set tindak Chalazion
26. Kait dan kuret serumen Rp 1 buah tindak 55. Resusitator anak-anak & sungkup Rp 1 buah tindak
27. Kanula hidung anak Rp 1 buah tindak 56. Resusitator dewasa & sungkup Rp 1 buah tindak
28. Kanula hidung dewasa Rp 1 buah tindak 57. Resusitator neonatus & sungkup Rp 1 buah tindak
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) Rp 1 buah tindak 58. Retraktor, pembuka kelopak mata Rp 1 buah tindak
30. Klem arteri, 12 cm lengkung, Rp 3 buah tindak 59. Semprit gliserin Rp 1 buah tindak
dengan gigi 1X2 (Halstead- 60. Silinder korentang steril Rp 1 buah tindak
41 42
3145374 3145374
Harga Harga
Satuan Keterangan Satuan Keterangan
(Rp) (Rp)
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun Tahun
pakai sumber data) pakai sumber data)
61. Skalpel, tangkai pisau operasi Rp 3 buah tindak 8. Benang silk Rp tindak
62. Spalk Rp 1 buah tindak 9. Cairan desinfektan/Povidone Rp 1 botol tindak

63. Spekulum hidung Rp 1 buah tindak Iodine
64. Spekulum mata Rp 1 buah tindak 10. Disposable syringe 1 cc Rp tindak
65. Sphygmomanometer untuk anak Rp 1 buah tindak 11. Disposable syringe 10 cc Rp tindak
66. Sphygmomanometer untuk Rp 1 buah tindak 12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Rp tindak
dewasa 13. Disposable syringe 5 cc Rp tindak
67. Stand lamp untuk tindakan Rp 1 buah tindak 14. Disposable syringe 50 cc Rp tindak
68. Standar infus Rp 1 buah tindak 15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 Rp 1 buah tindak
69. Steteskop anak Rp 1 buah tindak 16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 Rp 1 buah tindak
70. Steteskop dewasa Rp 1 buah tindak 17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 Rp 1 buah tindak
71. Steteskop janin/Laenac Rp 1 buah tindak 18. Goggle Rp 1 buah tindak
72. Suction pump (alat penghisap) Rp 1 buah tindak 19. Infus set/ intra vena set dewasa Rp tindak
73. Sudip lidah logam/Spatula lidah Rp 4 buah tindak 20. Infus set/intra vena set anak Rp tindak
logam panjang 12 cm 21. Jarum jahit untuk operasi mata, Rp tindak
74. Sudip lidah logam/Spatula lidah Rp 4 buah tindak ½ lingkaran
logam panjang 16,5 cm 22. Jarum jahit, lengkung, ½ Rp tindak
75. Tabung oksigen dan regulator Rp 1 buah tindak lingkaran penampang segitiga
76. Tempat tidur periksa dan Rp 1 buah tindak 23. Jarum jahit, lengkung, ½ Rp tindak
perlengkapannya lingkaran, penampang bulat
77. Termometer anak Rp 1 buah tindak 24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 Rp tindak
78. Termometer dewasa Rp 1 buah tindak lingkaran penampang segitiga
79.
Timbangan anak Rp 1 buah tindak 25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 Rp tindak
80.
Timbangan dewasa Rp 1 buah lingkaran, penampang bulat
tindak
81. Tissue Forceps Rp 1 buah tindak 26. Kapas Rp tindak
82. Torniket karet Rp 1 buah tindak 27. Kasa non steril Rp tindak
83. Usungan (brankar ) Rp 1 buah tindak 28. Kasa steril Rp tindak
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French Rp 2 buah tindak
B2. Bahan Habis Pakai Gawat
Darurat 30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) Rp tindak
1. Abocath/wing needle No. 20 Rp 31. Kateter karet No. 12 (Nelaton) Rp tindak

tindak
2. 32. Kateter karet No. 14 (Nelaton) Rp tindak
Abocath/wing needle No. 23 Rp tindak
3. 33. Lubricant gel Rp 1 tube tindak
Abocath/wing needle No. 26 Rp tindak
4. 34. Masker wajah Rp tindak
Abocath/wing needle No.18 Rp tindak
5. 35. Micropore surgical tape Rp tindak
Alkohol Rp 1 botol tindak ( 3,5,8 )
6. 36. Mucous suction, silikon No. 8 dan 10 Rp tindak
Anestesi topikal tetes mata Rp 1 botol tindak
43 44
3145374 3145374
Harga Harga
(Rp) (Rp)
Tahun Tahun
38. Pelilit kapas/Cotton applicator Rp tindak 24. Waskom bengkok Rp 4 buah tindak
39. Sabun tangan atau antiseptic Rp 1 botol tindak 25. Waskom cekung Rp 2 buah tindak
40. Sarung tangan non steril Rp tindak 26. Waskom cuci Rp 2 buah tindak
B4. Meubelair Gawat Darurat
41. Sarung tangan steril Rp tindak
1. Kursi kerja Rp 3 unit tindak
42. Selang karet untuk anus Rp tindak
2. Lemari arsip Rp 1 unit tindak
43. Skapel, mata pisau bedah besar Rp 1 box tindak 3. Meja tulis ½ biro Rp 1 unit tindak
44. Skapel,mata pisau bedah kecil Rp 1 box tindak
B5. Pencatatan dan Pelaporan
45. Verban elastic Rp tindak Gawat Darurat
46. Water based gel untuk EKG dan Rp 1 tube tindak 1. Buku register pelayanan Rp tindak
Doppler
2. Formulir dan Surat Keterangan Rp tindak
B3. Perlengkapan Gawat Darurat lain sesuai kebutuhan pelayanan
1. Bak instrument tertutup Rp 1 buah tindak yang diberikan
2. Bantal Rp 1 buah tindak 3. Formulir Informed Consent Rp tindak
3. Celemek plastic Rp 1 buah tindak 4. Formulir rujukan Rp tindak
4. Dorongan tabung oksigen Rp 1 buah tindak
5. Kertas resep Rp tindak
dengan tali pengaman
5. Duk bolong, sedang Rp 2 buah tindak 6. Surat Keterangan Sakit Rp tindak
6. Jam/timer Rp 1 buah tindak
7. Kain balut segitiga ( mitella ) Rp 5 buah tindak
8. C. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
Kasur Rp 1 buah tindak
9. Kotak penyimpan jarum bekas Rp 2 buah tindak Harga
(Rp) Satuan Keterangan
10. Lemari alat Rp 1 buah tindak No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun
11. Lemari obat Rp 1 buah tindak pakai sumber data)
12. Mangkok untuk larutan Rp 2 buah tindak
C1. Set Pemeriksaan Kes Ibu
13. Meja instrumen/alat Rp 1 buah tindak
1. 1/2 Klem Korcher Rp tindak
14. Perlak plastic Rp 2 buah tindak
15. Pispot Rp 2 buah tindak 2. Anuskop Rp tindak
16. Sarung bantal Rp 2 buah tindak 3. Bak Instrumen dengan tutup Rp tindak
17. Seprei Rp 2 buah tindak
4. Baki Logam Tempat Alat Rp tindak
18. Sikat tangan Rp 1 buah tindak
Steril Bertutup
19. Sikat (pembersih peralatan) Rp 1 buah tindak
5. Doppler Rp tindak
20. Stop Watch Rp 1 buah tindak
21. 6. Gunting Benang Rp tindak
Tempat sampah tertutup (dilengkapi Rp 2 buah tindak
injakan pembuka penutup) 7. Gunting Verband Rp tindak
22. Toples kapas/Kasa steril Rp 1 buah tindak
45 46
3145374 3145374
www.bappenas.go.id 8. Korcher Tang www.bappenas.go.id
Rp tindak
9. Mangkok untuk Larutan Rp tindak

10. Meja Instrumen / Alat Rp tindak
45 46
3145374 3145374
Harga Harga
Satuan Satuan
11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi Rp tindak 6. Pengukur tinggi badan anak Rp tindak
pemeriksa 7. Sphygmomanometer dan Rp tindak
12. Palu Refleks Rp tindak manset anak
13. Pen Lancet Rp tindak 8.
Stetoskop pediatric Rp tindak
14. Pinset Anatomi Panjang Rp tindak 9.
Termometer Anak Rp tindak
15. Pinset Anatomi Pendek Rp tindak 10.
Timbangan Anak Rp tindak
16. Pinset Bedah Rp tindak 11.
Timbangan bayi Rp tindak
17. Silinder Korentang Steril Rp tindak C3. Set Pelayanan KB
18. Sonde mulut Rp tindak
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Rp tindak
19. Spekulum Vagina (Cocor Rp tindak Bertutup
Bebek) Besar 2. Implant Kit Rp tindak
20. Spekulum Vagina (Cocor Rp tindak 3. IUD Kit Rp tindak
Bebek) Kecil
C4. Set Imunisasi
21. Spekulum Vagina (Cocor Rp tindak
Bebek) Sedang 1. Vaccine carrier Rp tindak
22. Spekulum Vagina (Sims) Rp tindak 2. Vaccine Refrigerator Rp tindak
23. Sphygmomanometer Dewasa Rp tindak C5. Bahan Habis Pakai

24. Stand Lamp untuk tindakan Rp tindak 1. Alkohol Rp tindak
25. Stetoskop Dewasa Rp tindak 2. Benang Chromic Catgut Rp tindak
26. Stetoskop Janin / Fetoscope Rp tindak 3. Cairan Desinfektan Rp tindak
27. Sudip lidah logam / Spatula 4.

Disposable Syringe, 1 cc Rp tindak
Rp tindak
Lidah Logam panjang 12 cm 5.
Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Rp tindak
28. Sudip lidah logam / Spatula 6.
Rp tindak
Lidah Logam panjang 16,5 cm 7.
Kain Steril Rp tindak
29. Tampon Tang Rp tindak 8.
Kapas Rp tindak
30. Tempat Tidur Periksa Rp tindak 9.
Kasa Non Steril Rp tindak
31. Termometer Dewasa Rp tindak
10.
Kasa Steril Rp tindak
32. Timbangan Dewasa Rp tindak
11.
Lidi kapas Steril Rp tindak
33. Torniket Karet Rp tindak

12.
Lubrikan gel Rp tindak
13.
Masker Rp tindak
C2. Set Pemeriksaan Kes Anak 14.
Podofilin Tinctura 25% Rp tindak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi Rp tindak 15.
Sabun Tangan atau Antiseptik Rp tindak
2. Flowmeter anak (high flow) Rp tindak 16.
Sarung tangan Rp tindak
3. Flowmeter neonatus (low flow) Rp tindak
C6. Perlengkapan
4. Lampu periksa Rp tindak
1. Ari timer Rp tindak
5. Pengukur lingkar kepala Rp tindak
2. Bantal Rp tindak
47 48
3145374 3145374
Harga Harga
(Rp) (Rp)
Tahun Tahun
3. Baskom Cuci Tangan Rp tindak 5. Formulir Informed Consent Rp tindak
4. Celemek Plastik Rp tindak 6. Formulir Laporan Rp tindak
5. Duk Bolong, Sedang Rp tindak 7. Formulir Rujukan Rp tindak

7.
Kotak Penyimpan Jarum Bekas Rp tindak
6. Kasur Rp tindak (B) Kesehatan Anak
8.
Lemari Alat Rp tindak 1. Bagan Dinding MTBS Rp tindak
9.
Lemari Obat Rp tindak 2. Bagan MTBS Rp tindak
3. Buku register Bayi Rp tindak
10. Meteran (mengukur tinggi Fundus) Rp tindak 4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Rp tindak
11. Perlak Rp tindak Kembang Anak
12. Pispot Rp tindak 5. Formulir Kuesioner Pra Skrining Rp tindak
13. Pita Pengukur Lila Rp tindak Perkembangan (KPSP)
14. Pompa Payudara untuk ASI Rp tindak 6. Formulir Laporan Kesehatan Anak Rp tindak
15. Sarung Bantal Rp tindak Balita dan Prasekolah
16. Selimut Rp tindak 7. Formulir Laporan Kesehatan Bayi Rp tindak
17. Seprei Rp tindak 8. Formulir Pencatatan Balita Sakit Rp tindak

18. Set Tumbuh Kembang Anak Rp tindak umur 2 bulan sampai 5 tahun
19. 9. Formulir Pencatatan Bayi Muda Rp tindak

Sikat untuk Membersihkan Rp tindak
umur kurang dari 2 bulan
Peralatan
20. 10.
Tempat Sampah Tertutup Rp tindak Formulir Rekapitulasi Laporan Rp tindak
(dilengkapi injakan pembuka penutup) Kesehatan Anak Balita dan
21. Tirai Rp tindak Prasekolah
22. Toples Kapas / Kasa Steril Rp tindak 11. Formulir Rekapitulasi Laporan Rp tindak
23. Tromol Kasa / Kain Steril Rp tindak Kesehatan Bayi

24. Waskom Bengkok Kecil Rp tindak 12. Register Kohort Anak Balita Rp tindak
C7. Meubelair 13. Register Kohort Bayi Rp tindak
(C) Imunisasi
1. Kursi Kerja Rp tindak
14. Formulir lain sesuai kebutuhan Rp tindak
2. Lemari Arsip Rp tindak
3. Meja Tulis ½ biro Rp tindak pelayanan yang diberikan
15. Formulir laporan Rp tindak
C8. Pencatatan dan Pelaporan
(A) Kesehatan Ibu dan KB
1. Buku KIA Rp tindak
2. Buku Kohort Ibu Rp tindak
3. Buku Register Ibu Rp tindak
49 50
3145374 3145374
4.
Formulir dan surat keterangan www.bappenas.go.id
Rp tindak www.bappenas.go.id
lain sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan
49 50
3145374 3145374
D. Ruangan Persalinan Harga

Satuan Keterangan
Harga No Pertanyaan (Rp)
Satuan Keterangan Kemasan guna (penjelasan atau
(Rp) Tahun
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau pakai sumber data)
Tahun
pakai sumber data) 31. Setengah Kocher Rp tindak
D1. Set Obstetri dan Ginekologi 32. Skalpel No. 3 Rp tindak
1. Bak instrumen tertutup besar Rp tindak
33. Skalpel No. 4 Rp tindak
(Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil Rp tindak 34. Spekulum (Sims) Besar Rp tindak
3. Bak instrumen tertutup Medium Rp tindak 35. Spekulum (Sims) Kecil Rp tindak
4. Doppler Rp tindak 36. Spekulum (Sims) Medium Rp tindak
5. Doyeri Probe Lengkung Rp tindak 37. Spekulum Cocor Bebek Grave Rp tindak
Besar
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 Rp tindak
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Rp tindak
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 Rp tindak Kecil
8. Rp 39. Spekulum Cocor Bebek Grave Rp tindak
Endotracheal Tube Dewasa 4 tindak
Medium
9. Gunting Benang Rp tindak 40. Standar infus Rp tindak
10. Gunting Episiotomi Rp tindak 41. Stetoskop Dewasa Rp tindak
11. Gunting Iris Lengkung Rp tindak 42. Stetoskop Janin/ Fetoscope Rp tindak
12. Gunting Operasi Lurus Rp tindak 43. Stilet untuk Pemasangan ETT Rp tindak
13. Gunting Tali Pusat Rp tindak 44. Tabung Oksigen dan Regulator Rp tindak
14. Klem Fenster/Klem Ovum Rp tindak 45. Tempat Klem Kasa (Korentang) Rp tindak
15. Klem Kasa (Korentang) Rp tindak 46. Tempat Tidur Periksa Rp tindak
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus Rp tindak (examination bed)
47. Tempat Tidur untuk Persalinan Rp tindak
17. Klem Linen Backhauss Rp tindak
48. Tensimeter dewasa Rp tindak
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung Rp tindak
49. Termometer Dewasa Rp tindak
19. Klem Mosquito Halsted Lurus Rp tindak
D2. Set Insersi dan Ekstraksi
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth Rp tindak
AKDR
21. Lampu Periksa Halogen Rp tindak 1. Aligator Ekstraktor AKDR Rp 3 buah tindak
2. Gunting Mayo CVD Rp 3 buah tindak
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Rp tindak
Dewasa 3. Klem Kasa Lurus (Sponge Rp 3 buah tindak
23. Meja Instrumen Rp tindak Foster Straight)
4. Klem Penarik Benang AKDR Rp 3 buah tindak
24. Needle Holder Matheiu Rp tindak
5. Sonde Uterus Sims Rp 3 buah tindak
25. Pelvimeter Obstetrik Rp tindak 6. Tenakulum Schroeder Rp 3 buah tindak
51 52
3145374 3145374
Harga Harga
Satuan Satuan
No Pertanyaan (Rp) Kemasan guna No Pertanyaan (Rp)
(penjelasan atau Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun Tahun pakai
pakai sumber data) sumber data)
3. Endotracheal Tube 3 Rp 1 buah tindak 19. Nasogastric Tube Dewasa 5 Rp 3 buah tindak
4. Endotracheal Tube 3,5 Rp 1 buah tindak 20. Pembalut Rp tindak
5. Endotracheal Tube 4 Rp 1 buah tindak 21. Pengikat tali pusat Rp tindak
6. Infant T piece resuscitator (PEEP ) Rp 1 buah tindak 22. Plester Non Woven Rp tindak
7. Infant T piece System Rp 1 buah tindak 23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Rp tindak
8. Laringoskop Neonatus Rp 1 set tindak 24. Sarung Tangan Rp tindak
Bilah Lurus (3 ukuran) 25. Sarung Tangan Panjang Rp tindak
9. Meja Resusitasi dengan Rp 1 set tindak (Manual Plasenta)
Pemanas (Infant Radiant 26. Sarung Tangan Steril Rp tindak
Warmer) 27. Spuit disposable (steril) 20 ml Rp
5 buah tindak
10. Oxygen Concentrator Rp 1 buah tindak 28. Spuit/Disposable Syringe (steril):
11. Penghisap Lendir DeLee Rp 1 buah tindak  1 ml Rp 5 buah tindak
(neonatus)
 10 ml Rp 5 buah tindak
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik Rp 1 buah tindak
 3 ml Rp 5 buah tindak
13. Stetoskop Duplex Neonatus Rp 1 buah tindak
 5 ml Rp 5 buah
D4. Bahan Habis Pakai tindak
32. Three-way Stopcock (steril) Rp 5 buah tindak
1. Alkohol Rp tindak
D5. Perlengkapan Persalinan
2. Benang Chromic Catgut Rp tindak
1. Lemari Alat Rp 1 buah tindak
3. Desinfektan Rp tindak 2. Lemari Obat Rp 1 buah tindak
4. Gelang Bayi Rp tindak 3. Mangkok Iodin Rp 1 buah tindak
4. Pengukur panjang bayi Rp 1 buah tindak
untuk5.AnakInfus
dan Bayi nomor 23
Set Dewasa Rp 2 set tindak
5. Pengukur Tinggi Rp 1 buah tindak
6. Infus Set dengan Wing Needle Rp 2 set tindak
Badan (microtoise)
6. Pisau Pencukur Rp 1 buah tindak
dan 25
7. Jarum Jahit Tajam Rp tindak 7. Timbangan bayi Rp 1 buah tindak
8. Timbangan Dewasa Rp 1 buah tindak
8. Jarum Jahit Tumpul Rp tindak
9. Tromol Kasa Rp 1 buah tindak
9. Kantong Urin Rp tindak 10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm Rp 1 buah tindak
10. Kapas Rp tindak 11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm Rp 1 buah tindak
11. Kateter Folley dewasa Rp tindak VI. Meubelair tindak

D6. Meubelair Persalinan
12. Kateter Nelaton Rp tindak
1. Kursi Kerja Rp 3 buah tindak
13. Kateter intravena 16 G Rp tindak 2. Lemari Arsip Rp 1 buah tindak
14. Kateter intravena 18 G Rp tindak 3. Meja Tulis ½ biro Rp 1 buah tindak
15. Kateter Intravena 20 G Rp tindak

53 54
3145374 3145374
Harga Harga
(Rp) (Rp)
Tahun Tahun
pakai pakai sumber data)
sumber data)
D7. Pencatan dan Pelaporan 3. Kasa Non Steril Rp tindak
Persalinan 4. Kasa Steril Rp tindak
1. Formulir Informed Consent Rp tindak 5. Kateter Folley dewasa Rp tindak
2. Formulir dan Surat Keterangan Rp tindak 6. Kateter intravena 16 G Rp tindak
lain sesuai kebutuhan 7. Kateter intravena 18 G Rp tindak
pelayanan yang diberikan 8. Kateter Intravena 20 G Rp tindak
3.
Formulir Laporan Rp tindak
9. Kateter Penghisap Lendir Dewasa Rp 2 buah tindak
4.
Formulir Partograf Rp tindak 10
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB Rp tindak 10. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 Rp 2 buah tindak
6.
Formulir Rujukan Rp tindak 11. Sarung Tangan Rp tindak
7.
Formulir Surat Kelahiran Rp tindak 12. Sarung Tangan Steril Rp tindak
8. Formulir Surat Kematian Rp tindak 13. Spuit disposable (steril) 20 ml Rp 5 buah tindak
9. Formulir Surat Keterangan Rp tindak 14. Spuit/Disposable Syringe (steril):

Cuti Bersalin 
1 ml Rp 5 buah tindak

E. Ruangan Pasca Persalinan 
Harga 5 ml
Satuan Keterangan

Rp 5 buah tindak
(Rp)
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau E3. Perlengkapan
Tahun
pakai sumber data) 1. Bantal Rp 1 buah tindak
E1. Set Perawatan Pasca 2. Baskom Kecil Rp 1 buah tindak
Persalinan 3. Handuk Pembungkus Neonatus Rp tindak
1. ARI Timer Rp 1 buah tindak 4. Kantong Metode Kanguru Rp 1 set tindak
1 buah tindak sesuai ukuran neonatus
2. Boks Bayi Rp
3.
Sphygmomanometer Dewasa Rp 8.
Termometer 1 buah tindak
Anak
Rp 1 buah tindak
4.
Standar infus Rp
1 buah tindak
5.
Stetoskop Anak Rp
9.
Termometer 1 buah tindak
Dewasa
Rp 1 set tindak
6.
Tabung Oksigen dan Regulator Rp 1 buah tindak
10.
Timbangan 1 buah tindak
7.
Tempat Tidur Dewasa Rp Bayi
Rp 1 buah tindak
55 56
3145374 3145374
5.
Kasur Rp
www.bappenas.go.id untuk ASI Rp
www.bappenas.go.id 1 buah tindak
10.
Perlak 1 buah tindak
6.
Kotak Penyimpan Jarum Bekas Rp Rp
1 buah tindak
7.
Lemari Obat Rp 11.
Pispot 1 buah tindak
Rp 1 buah tindak
8.
Lemari Alat Rp 2 buah tindak
12.
Pompa
1 buah tindak
Payudara
9.
Lemari Kecil Pasien Rp
1 buah tindak
13.
Sarung Bantal Rp 2 buah tindak
E2. Bahan Habis Pakai
1. Infus Set Dewasa Rp 14.
Selimut Bayi Rp 2 buah tindak
2 set tindak
2 buah tindak 2 buah tindak
2. Kantong Urin Rp 15.
Selimut Dewasa Rp
55 56
3145374 3145374
Harga Harga
Tahun pakai sumber data) Tahun pakai sumber data)
16.
Seprei Rp 2 buah tindak  Double Ended Applier and Rp 1 Buah tindak
1 buah tindak Carver
17.
Set Tumbuh Kembang Anak Rp
18.
Sikat untuk 
Spatula Plastik Rp 1 Buah tindak
Rp 1 buah tindak
Membersihkan Peralatan  Hatchet Rp 1 Buah tindak
19.
Tempat Sampah Tertutup Batu Asah
2 buah tindak

Rp 1 Buah tindak
(dilengkapi injakan pembuka
penutup) 
Enamel Access Cutter Rp 1 Buah tindak
Rp
20.
Toples Kapas / Kasa Steril Rp 2 buah tindak 2. Bein Lurus Besar Rp 1 Buah tindak
2 buah tindak 1 Buah tindak
21.
Tromol Kasa / Kain Steril Rp
3. Bein Lurus Kecil Rp
22. Waskom Bengkok Kecil Rp 2 buah tindak 4.

Bor Intan (Diamond Bur Rp 1Set tindak
E4. Meubelair Pasca Persalinan Assorted) untuk Air Jet Hand
1. Kursi Kerja Rp 3 buah tindak Piece (Kecepatan Tinggi)
1 buah tindak (round, inverted dan fissure)
2. Lemari Arsip Rp 5.
Bor Intan Kontra Angle Hand 1 set tindak
1 buah tindak
Piece Conventional Rp
3. Meja Tulis ½ biro Rp (Kecepatan Rendah) (round,
1 buah tindak inverted dan fissure)
E5. Pencatatan an Pelaporan
1. Buku Register Pelayanan Rp
2. Formulir lain sesuai kebutuhan Rp tindak 6.

Ekskavator Berujung Dua (Besar) Rp 5 Buah tindak
pelayanan 5 Buah tindak
7.
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Rp
3. Rekam Medik Pasien Rp tindak 8.

Gunting Operasi Gusi Rp 1 Buah tindak
(Wagner) (12 cm )
F. Handpiece
Ruangan Contra AngleGigi dan Mulut
Rp (KGM)
9.
Kesehatan 1 Buah tindak
10.
Handpiece Straight Rp Harga 1 Buah tindak
Satuan Keterangan
(Rp) 11. Kaca Mulut Datar No.4 Rp 5 buah tindak
Tahun Tanpa Tangkai
pakai sumber data)
12. Klem/Pemegang Jarum Rp 1 Buah tindak
F1. Set KGM Jahit (Mathieu Standar)
1. Atraumatic Restorative Treatment Rp 1 Buah tindak 13. Set Kursi Gigi Elektrik yang Rp 1 Buah tindak
(ART) terdiri dari:
 Enamel Access Cutter
Rp 1 Buah tindak  Kursi Gigi Rp
57 58
3145374 3145374
1 Buah tindak www.bappenas.go.id www.bappenas.go.id
 Eksavator Berbentuk Rp 1 Buah tindak Cuspidor Unit

Rp 1 Buah tindak
Sendok Ukuran Kecil
1 Buah tindak
(Spoon Excavator Small) 
Meja Instrumen Rp
 Eksavator Berbentuk Rp 1 Buah tindak  Foot Controller untuk Rp 1 Buah tindak

Hand
Sendok Ukuran Sedang Piece
(Spoon
Excavator Medium)

Kursi Gigi Rp 1 Buah tindak
 Eksavator Berbentuk Rp 1 Buah tindak

Cuspidor Unit Rp 1 Buah tindak
Sendok Ukuran Besar 
Kompresor Oilless 1 PK Rp 1 Buah tindak
(Spoon Excavator Large)
14. Jarum exterpasi Rp 1 set tindak
57 58
3145374 3145374
Harga Harga
15. Jarum K-File (15-40) Rp 1 set tindak dewasa

1 set tindak  Tang gigi premolar Rp 1 buah tindak
16. Jarum K-File (45-80) Rp 1 buah tindak rahang atas
17. Light Curing Rp
18. Mikromotor dengan Straight  Tang gigi molar kanan Rp 1 buah tindak
Rp 1 buah tindak
dan Contra Angle Hand Piece rahang atas
(Low Speed Micro Motor  Tang gigi molar kiri rahang 1 buah tindak
portable) atas Rp
19. Pelindung Jari Rp 1 buah tindak Tang molar 3 rahang atas


Rp 1 buah tindak
20. Pemegang Matriks Rp 1 buah tindak
 Tang sisa akar gigi Rp 1 buah tindak
(Matrix Holder)
anterior rahang atas
21. Penahan Lidah Rp 1 buah tindak  Tang sisa akar gigi Rp 1 buah tindak
posterior
22. Pengungkit Akar Gigi Rp 1 buah tindak rahang atas
Kanan Mesial (Cryer Distal)  Tang gigi anterior dan Rp 1 buah tindak
23. Pengungkit Akar Gigi 1 buah tindak premolar rahang
Kanan Mesial (Cryer bawah 1 buah tindak
Mesial) Rp  Tang gigi molar rahang
bawah Rp
24. Penumpat Plastis Rp 1 buah tindak kanan/kiri

1 buah tindak  Tang gigi molar 3 Rp 1 buah tindak
25. Periodontal Probe Rp 1 buah tindak rahang bawah
26. Penumpat Semen Berujung Dua Rp
27. Pinset Gigi Rp 

Tang sisa akar rahang bawah Rp 1 buah tindak
5 buah tindak
28. Polishing Bur Rp 
Set Tang pencabutan gigi anak Rp tindak
1 set tindak
29. Skeler Standar , Bentuk  Tang gigi anterior rahang atas Rp 1 buah tindak
Rp 1 buah tindak
Cangkul Kiri (Type  Tang molar rahang atas Rp 1 buah tindak
Chisel/Mesial)
Rp 1 buah tindak

Tang molar susu rahang atas Rp 1 buah tindak
30. Skeler Standar , Bentuk

Tang sisa akar rahang atas Rp 1 buah tindak
Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk To mbak (Type Hook) Rp 1 buah tindak
59 60
3145374 3145374
 Tang gigi anterior rahang bawah www.bappenas.go.id
Rp 1 buah tindak www.bappenas.go.id
32. Skeler Standar, Black Kiri Rp 1 buah tindak 
Tang molar rahang bawah Rp 1 buah tindak
dan Kanan (Type 1 buah tindak
Chisel/Mesial) 1 buah tindak 
Tang sisa akar rahang bawah Rp 1 buah tindak
33. Skeler Standar, Black Kiri dan
Kiri (Type Chisel/Mesial) Rp 
Tang sisa akar rahang atas Rp
40. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) Rp 1 buah tindak

34. Skeler Ultrasonik Rp 1 buah tindak
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) Rp 1 buah tindak
5 Buah tindak
35. Sonde Lengkung Rp 42. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Rp 1 buah tindak
5 Buah tindak
43. Tangkai kaca mulut Rp 5 buah tindak
1 buah tindak
36. Sonde Lurus Rp 44. Perlengkapan Rp tindak
1 buah tindak
F2. Perlengkapan KGM
37. Spatula Pengaduk Semen Rp
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Rp 1 buah tindak
Bertutup
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer Rp
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set) Rp tindak


Tang gigi anterior rahang atas Rp 1 buah tindak
59 60
3145374 3145374
Harga pakai sumber data) Harga

(Rp) (Rp)
2. No Korentang, Penjepit Sponge
Pertanyaan Rp 1 buah
Kemasan guna
tindak (penjelasan atau No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun Tahun
(Foerster) pakai sumber data)
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc Rp 1 buah tindak 5. Surat Keterangan Sakit Rp tindak
4. Lemari peralatan Rp 1 buah tindak
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen Rp 1 buah tindak lain sesuai kebutuhan
6. Needle Destroyer Rp 1 buah tindak pelayanan yang diberikan
7. Silinder Korentang Steril Rp 1 buah tindak
8. Sterilisator kering Rp 1 buah tindak G. Ruangan Promosi Kesehatan
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) Rp 1 buah tindak Harga
Satuan Keterangan
10. Toples Kapas Logam dengan Rp 1 buah tindak (Rp)
Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) Tahun
pakai sumber data)
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x Rp 1 buah tindak
75 mm) G1. Set Promkes
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) Rp 1 buah tindak 1. Alat Peraga Cara Menyusui yang Rp 1 paket tindak
F3. Bahan Habis Pakai KGM Benar (Boneka dan fantom
payudara)
1. Betadine Solution atau Rp tindak
Desinfektan lainnya 2. Alat Permainan Edukatif (APE) Rp 1 paket tindak
2. Sabun tangan atau antiseptic Rp tindak 3. Biblioterapi Rp tindak
3. Kasa Rp tindak 4. Boneka Bayi Rp 1 buah tindak

5. Buletin Board / Papan Informasi Rp 1 buah tindak
4. Benang Silk Rp tindak
6. Cetakan Jamban Rp 1 buah tindak
5. Chromik Catgut Rp tindak
7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) Rp 1 buah tindak
6. Alkohol Rp tindak 8. Komputer dan Printer Rp 1 unit tindak
7. Kapas Rp tindak 9. Fantom Gigi Anak Rp 2 buah tindak
10. Fantom Gigi Dewasa Rp 2 buah tindak
8. Masker Rp tindak
11. Fantom Mata Ukuran Asli Rp 1 buah tindak
9. Sarung tangan Rp tindak 12. Fantom Mata Ukuran Besar Rp 1 buah tindak
F4. Meubelair KGM (Fiberglass)
1. Kursi Kerja Rp 3 buah tindak 13. Fantom Panggul Wanita Rp 1 buah tindak
2. Lemari arsip Rp 1 buah tindak 14. Flip Chart dan Stand Rp 1 buah tindak
3. Meja Tulis ½ biro Rp 1 buah tindak 15. Food Model Rp 1 paket tindak
F5. Pecatatan dan Pelaporan 16. Gambar Anatomi Gigi Rp 1 lembar tindak
KGM 17. Gambar Anatomi Mata Rp 1 lembar tindak
1. Buku register pelayanan Rp tindak 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 Rp 1 lembar tindak
2. Kartu Rekam Medis Rp tindak 19. Gambar Panggul Laki-Laki Rp 1 lembar tindak
20. Kamera Foto / Handy Camp Rp 1 unit tindak
21. Laptop Rp 1 unit tindak
61 62
3145374 3145374
Harga H. Ruangan ASI

Satuan Keterangan Harga
No Pertanyaan (Rp) Satuan Keterangan
Kemasan guna (penjelasan atau (Rp)
Tahun pakai sumber data) No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun
pakai sumber data)
22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen Rp 1 buah tindak
23. Leaflet-Leaflet Rp tindak H1. Set ASI
24. Megaphone / Public 1. Breast pump Rp 1 buah tindak
Rp 1 buah tindak
Address System
25. Papan Tulis Putih Rp 1 buah tindak H2. Bahan Habis Pakai ASI
1. Cairan Desinfektan Tangan Rp tindak
26. Poster-Poster Rp tindak 2. Cairan Desinfektan Ruangan Rp tindak

27. Proyektor / LCD Proyektor Rp 1 unit tindak
1 unit tindak H3. Perlengkapan ASI
28. Radio Kaset/ Tape Recorder Rp
1 unit tindak 1. Tempat Sampah Tertutup Rp 2 buah tindak
29. Televisi dan Antena Rp 1 unit tindak 2. Waskom Rp 1 buah tindak
30. VCD/ DVD Player Rp
31. Wireless System / Amplifier & Rp 1 unit tindak 3. Waslap Rp 2 buah tindak
Wireless Microphone
G2. Bahan Habis Pakai Promkes H4. Meubelair ASI

3 buah tindak
1. Kursi Rp
1. Cairan Desinfektan Tangan Rp tindak 2. Meja untuk ganti popok bayi Rp 1 buah tindak
2. Cairan Desinfektan Ruangan Rp tindak 1 buah tindak
3. Meja perlengkapan Rp
G3. Perlengkapan Promkes

1. Kabel Tambahan, @ 20 m Rp 1 unit tindak
I. Ruangan Laboratorium
2. Portable Generator Rp 1 unit tindak
Harga
2 buah tindak Satuan Keterangan
(Rp)
3. Tempat Sampah Tertutup Rp No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
1 buah tindak Tahun
pakai sumber data)
4. Lemari alat Rp L1. Set Lab
2 buah tindak
G4. Meubelair Promkes 1. Batang Pengaduk Rp tindak
1 buah tindak 3 buah
1. Kursi kerja Rp 2. Beker, Gelas Rp 3 buah tindak
1 buah tindak
3. Botol Pencuci Rp 1 buah tindak
2. Lemari Arsip Rp 1 buah tindak
3 buah tindak
4. Corong Kaca (5 cm) Rp
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual Rp 2 buah tindak
5. Erlenmeyer, Gelas Rp
4. Meja tulis ½ biro Rp
G5. Pencatatan dan Pelaporan
Promkes 63 64
3145374 3145374
1. Buku register pelayanan Rp
www.bappenas.go.id tindak 6. Fotometer www.bappenas.go.id
Rp 1 buah tindak
2. Formulir dan Surat Keterangan 7.

Gelas Pengukur (100 cc) Rp 1 buah tindak
Rp tindak
1 buah tindak
yang diberikan 8.
Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) Rp
1 set tindak
9.
Hematology Analizer (HA) Rp
3. Kartu Status Pasien Rp tindak 10. Hemositometer Set /Alat Hitung Rp 1 set tindak
Manual
11. Lemari Es Rp 1 buah tindak
12. Mikroskop Binokuler Rp 1 buah tindak
63 64
3145374 3145374
Harga Harga
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500- Rp 1 buah tindak 4.
Penjepit Tabung dari Kayu Rp 2 buah tindak
1000 ul 1 buah tindak
5.
Pensil Kaca Rp
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) Rp 3 buah tindak 6.

Pemanas/Penangas dengan Air Rp 1 buah tindak
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) Rp 3 buah tindak tindak

7.
Rak Pengering Rp 1 buah
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) Rp 12 buah tindak tindak

8.
Rak Pewarna Kaca Preparat Rp 1 buah
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Rp tindak tindak

9.
Rak Tabung Reaksi Rp 1 buah
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Rp tindak 10. Stopwatch Rp 1 buah tindak
19. Rotator Plate Rp 1 buah tindak 11. Sengkelit / Ose Rp tindak

3 buah
20. Sentrifuse Listrik Rp 12. Sikat Tabung Reaksi Rp
3 buah tindak
21. Sentrifuse Mikrohematokrit Rp 13. Timer Rp
L4. Meubelair Lab
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) Rp
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Rp tindak

1. Kursi Kerja Rp 2 buah tindak
24. Tabung Reaksi (12 mm) Rp tindak
1 buah tindak
2. Lemari Peralatan Rp
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet Rp 12 buah tindak 3. Meja Tulis ½ biro Rp 1 buah tindak
gabus
26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala Rp 6 buah tindak
1. Buku register pelayanan Rp tindak
27. Telly Counter Rp 1 buah tindak
2. Formulir Informed Consent Rp tindak
28. Termometer 0 – 50° Celcius Rp 1 buah tindak
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Rp 1 buah tindak
Jenis Urine) yang diberikan
30. Wadah Aquades Rp 1 buah tindak
31. Westergren Set (Tabung Laju Rp 3 buah tindak
Endap Darah) J. Ruangan Farmasi
Harga
L2. Bahan Habis Pakai Lab Satuan Keterangan
(Rp)
1. Blood Lancet dengan Autoklik Rp tindak No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun
pakai sumber data)
2. Kawat Asbes Rp 1 tindak
J1. Set Farmasi
65 66
3145374 3145374
3. Kertas Lakmus Rp
www.bappenas.go.id tindak www.bappenas.go.id
4. Kertas Saring Rp tindak 1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) Rp 1 buah tindak

5. Kaca Objek Rp tindak 2. Batang Pengaduk Rp 1 buah tindak
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Rp tindak 3. Corong Rp 1 buah tindak
7. Penghisap Karet (Aspirator) Rp tindak 4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) Rp 1 buah tindak
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL 250mL Rp 1 buah tindak
1. Kaki Tiga Rp 1 buah tindak 6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L Rp 1 buah tindak
2. Lampu Spiritus Rp 1 buah tindak 7. Higrometer Rp 1 buah tindak
3. Pembendung Rp 1 buah tindak 8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper Rp 1 buah tindak
L5. Pencapatan an Pelaporan Lab
L3. Perlengkapan Lab
65 66
3145374 3145374
Harga Harga
9.
Pipet Berskala Rp 1 buah tindak 8. Form Laporan Narkotika dan Rp 1 tindak
1 buah tindak Psikotropika
10.
Spatel logam Rp
11. Shaker Rp 1 buah tindak 9. Formulir dan Surat Keterangan Rp tindak

12. Termometer skala 100 Rp 1 buah tindak
yang diberikan
J2. Bahan Habis Pakai Farmasi
1. Etiket Rp 1 buah tindak
2. Kertas Perkamen Rp 1 buah tindak K. Ruangan Rawat Inap
Harga
3.Wadah Pengemas dan Rp 1 buah tindak Satuan Keterangan
(Rp)
Pembungkus (untuk penyerahan obat) No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun
J3. Perlengkapan pakai sumber data)
1. Perlengkapan Rp tindak K1. Set Rawat Inap
2. Alat Pemanas yang Sesuai Rp 1 buah tindak 1. Ari Sound Timer Rp 1 buah tindak
3. Botol Obat dan Labelnya Rp 1 buah tindak 2. Baki Instrumen Bertutup Rp 1 buah tindak
4. Lemari pendingin Rp 1 buah tindak 3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Rp 1 buah tindak
Lemari dan Rak untuk Rp tindak Cm
5. 1 buah
Menyimpan Obat 4. Bisturi No 10 Rp 1 kotak tindak
6. Lemari untuk Penyimpanan Rp 1 buah tindak 5. Brankar Rp 1 buah tindak
Narkotika, Psikotropika dan 6. Gunting Lengkung, Ujung Tajam Rp 3 buah tindak
Bahan Obat Berbahaya Lainnya (Metzenbaum) (18 Cm)
7. Rak tempat pengeringan alat Rp 1 buah tindak 7. Gunting Lengkung, Ujung Tumpul Rp 3 buah tindak
J4. Meubelair Farmasi (Metzenbaum) (18 Cm)
1. Kursi Kerja Rp 2 8. Gunting Lurus, Ujung Tajam Rp 3 buah tindak
tindak
(Metzenbaum) (18 Cm)
2. Lemari arsip Rp 1 buah tindak
9.
Gunting Lurus, Ujung Rp 3 buah tindak
3. Meja Tulis ½ biro Rp 1 buah tindak Tumpul (Metzenbaum) (18
Cm)
10. J5. Pencatatan
Gunting dan Pelaporan
Mayo Lurus/Lengkung Rp 3 buah tindak
Farmasi 11.
Gunting Pembuka Jahitan, Lurus Rp 3 buah tindak
1. Blanko LPLPO Rp 1 tindak 12. Kaca Pembesar Rp 3 buah tindak
2. Blanko Kartu Stok Obat Rp 1 tindak 13. Kanula Hidung Rp 3 buah tindak
3. Blanko Copy resep Rp 1 tindak 14. Kateter, Selang Penghisap Lendir Rp 3 buah tindak
4. Buku Penerimaan Rp 1 tindak Bayi
5. Buku Pengiriman Rp 1 tindak 15. Kauter Rp 3 buah tindak
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Rp 1 tindak 16. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) Rp 3 buah tindak
Bebas Terbatas dan Keras 17. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Rp 3 buah tindak
7. Buku Pencatatan Narkotika dan Rp 1 tindak Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
Psikotropika Mosquito)
67 68
18. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Rp 3 buah tindak
3145374 3145374
Harga Harga
(Rp) (Rp)
Tahun Tahun
Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito) 46. Spalk Rp 1 buah tindak

19. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Rp 3 buah tindak 47. Sphygmomanometer Rp 2 buah tindak
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 48. Standar Infus Rp bed tindak
20. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Rp 3 buah tindak 49. Standar Waskom, Tunggal Rp 1 buah tindak
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 50. Standar Waskom, Ganda Rp 1 buah tindak
21. 3 buah tindak
Klem Arteri, Lurus (Kelly) Rp 51. Stetoskop Infant Rp 1 buah tindak
22. Klem/Pemegang Jarum Jahit Rp 3 buah tindak 52. Stetoskop Anak Rp 1 buah tindak
Dengan Kunci (Baraquer) 53. Stetoskop Dewasa Rp 1 buah tindak
23. Klem/Pemegang Jarum Jahit Rp 3 buah tindak
54. Suction Pump Rp 1 buah tindak
(Mathieu Standar)
55. Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm Rp 1 buah tindak
24. Klem/Pemegang Silet (Barraquer) Rp 3 buah tindak
25. 56. Sonde Pengukur Dalam Luka Rp 1 buah tindak
Klem/Penjepit Kain (Kocher- Rp 3 buah tindak 57. Tabung Oksigen 6 Meterkubik Rp 1 buah tindak
Backhaus)/Duk Klem
26. Klep Pengatur Oksigen Dengan Rp Dan Regulator
3 buah tindak
58. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Rp 1 buah tindak
Humidifer
Regulator
27. Korentang, Lengkung, Penjepit Rp 3 buah tindak
59. Tabung/Sungkup Untuk Rp 2 buah tindak
Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
Resusitasi
28. Korentang, Penjepit Sponge Rp 3 buah tindak
60. Termometer Infant Rp 1 buah tindak
(Foerster)
29. Inkubator Bayi Rp 61. Termometer Dewasa Rp 1 buah tindak
1 buah tindak
30. Lampu Periksa Rp 62. Tempat Tidur Rawat Inap Rp 5 s.d 8 tindak
1 buah tindak
buah
31. Lampu Senter Rp 1 buah tindak
32. Manset Anak; Dengan Velecro 63. Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Rp 2 buah tindak
Rp 11 buah tindak Anak
buah tindak
33. Manset Dewasa Rp 64. Torniket Karet Rp 1 buah tindak
1 buah tindak
34. Meja Instrumen, Mayo Berstandar Rp 65. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X Rp 1 buah tindak
35. Meja Instrumen/Alat Rp 1 buah tindak 120 mm)
36.
Nebulizer Rp 1 buah tindak 66. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Rp 1 buah tindak
37.
Pinset Anatomis, 14,5 Cm Rp 2 buah tindak mm)
38. Pinset Anatomis, 18 Cm Rp 2 buah tindak 67. Waskom Bengkok Rp 1 buah tindak
39. Pinset Anatomis (Untuk Rp 2 buah tindak 68. Waskom Cekung Rp 1 buah tindak
Specimen) 69. Waskom Cuci Rp 1 buah tindak
40. Pinset Bedah, 14,5 Cm Rp 2 buah tindak 70. Wing Needle Rp 3 buah tindak
41. Pinset Bedah, 18 Cm Rp 2 buah tindak
K2. Bahan Habis Pakai Rawat
42. Resusitator Untuk Dewasa Rp 1 buah tindak
Inap
43. Resusitator For Infant Rp 1 buah tindak 1. Cairan Antiseptik/Antimikroba Rp tindak
44. Selang Oksigen Rp 3 buah tindak (Klorheksidin Glukonat 2-4%,
45. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Rp 2 buah tindak Alkohol 60-90%)
69 70
3145374 3145374
Harga Harga
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Rp 1 roll tindak 12. Kasur Rp tindak
3.
Disposable Syringe, 1 Cc Rp 1 box tindak 13. Kursi Roda Rp 1 buah tindak
1 box tindak 10 buah tindak
4.
Disposable Syringe, 3 Cc Rp
1 box tindak 14. Lap Untuk Mandi Pasien Rp 1 buah tindak
5.
Disposable Syringe, 5 Cc Rp 1 box tindak 2 buah tindak
15. Pispot Anak Rp
6.
Disposable Syringe, 10 Cc Rp
16. Pispot Dewasa Rp
7. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Rp 1 box tindak 17. Pispot Fraktur/Immobilisasi Rp 2 buah tindak
Lingkaran, Penampang Bulat
1 buah tindak
18. Pispot Pria/Urinal Rp
8. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Rp 1 box tindak 19. Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Rp 10 buah tindak
Lingkaran, Penampang Segitiga Cm)
9. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Rp 1 box tindak 20. Sarung Bantal Rp 20 buah tindak
Lingkaran, Penampang Bulat
20 buah tindak
21. Selimut Rp 15 buah tindak
5 buah tindak
22. Selimut Bayi Rp
20 buah tindak
23. Sikat Tangan Rp 15 buah tindak
10. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Rp 1 box tindak
Lingkaran, Penampang Segitiga 24. Sprei Rp
11. Kasa Non Steril Rp 1 box tindak
25. Sprei Kecil/Steek Laken Rp
12. Kasa Steril Rp 1 box tindak
26. 13. Sampah Tertutup Dengan InjakanRp
Kapas
Tempat 1 box tindak
Rp 4 buah tindak
14. Masker Rp 1 box tindak
K4. Meubelair Rawat Inap
15. Plester Rp 1 box tindak
1. Kursi Rp 12 buah tindak
16. Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril Rp 1 box tindak
dan Non Steril 2. Lemari Kecil untuk Rp tindak
17. Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Rp 1 box tindak perlengkapan pasien
Dan Non Steril 3. Lemari Peralatan Rp 1 buah tindak
18. Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Rp 1 box tindak 4. Penyekat Ruangan Rp 7 buah tindak
Dan Non Steril
K5. Pecatatan dan Pelaporan
K3. Perlengkapan Rawat Inap Rawat Inap
1. Bantal Rp tindak 1. Formulir Rujukan Rp tindak
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen Rp 2 buah tindak 2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Rp tindak
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) Rp 3 buah tindak 71 72
4. Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) Rp 3 buah tindak
5. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) Rp 3 buah tindak
6. Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Rp 3 buah tindak
Letak Lubang Di Tengah (23 X 10)
7. Duk Bolong, Kecil Rp 3 buah tindak
3145374 3145374
www.bappenas.go.id 3. Informed Consent Rp
www.bappenas.go.id tindak
4. Kertas Resep Rp tindak
5. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rp tindak
6. Register Pasien Rawat Inap Rp tindak
7. Surat Keterangan Sakit Rp tindak
71 72
3145374 3145374
L. Ruangan Sterilisasi V. DATA STANDAR KELENGKAPAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

Harga
Satuan Keterangan
(Rp) A. Puskesmas Keliling (Pusling)
Tahun Harga
pakai sumber data) Satuan Keterangan
(Rp)
L1. Set Sterilisasi Tahun
pakai sumber data)
1. Autoclave Rp 1 buah tindak
A1. Set Pusling
2. Korentang, Lengkung, Penjepit Rp 3 buah tindak
1. Alat Pemasang IUD Rp 1 set tindak
Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
2. Alat Pemasang, Norplant Rp 1 set tindak
L2. Bahan Habis Pakai Sterilisasi
1. 3. Baki Logam Tempat Alat Rp 2 buah tindak
Masker Rp 1 Box tindak
Steril Bertutup
2. Larutan Klorin 0,5% Rp tindak
4. Bein Lurus Besar Rp 1 buah tindak
3. Sarung Tangan Rumah Rp 5 Pasang tindak 5. Bein Lurus Kecil Rp 1 buah tindak
Tangga Dari Lateks 6. Rp tindak
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah
L3. Perlengkapan Sterilisasi
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Rp 1 buah tindak
1. Apron/Celemek Karet Rp 3 buah tindak
8. Generator Set mini dengan Rp 1 unit tindak
2. Duk Pembungkus Alat Rp 20 buah tindak
daya Output Maks. 0.85
3. Ember Plastik Untuk Rp 3 buah tindak KVA/850
Watt, Voltase AC 220 V/1
Merendam Alat
4. Lemari Alat Untuk Alat Rp 1 buah tindak Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas
Yang Sudah Steril Tangki Bahan Bakar 4,5 L
5. Sikat Pembersih Alat Rp 5 Buah tindak 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung Rp 2 buah tindak
6. Tempat Sampah Tertutup Rp 2 buah tindak 10. Gunting Pembalut (Lister) Rp 2 buah tindak
Dengan Injakan 11. Irigator Dengan Konektor Nilon,
Lurus Rp 1 buah tindak
L4. Meubelair Sterilisasi
1. Kursi Kerja Rp 2 buah tindak 12. Kaca Mulut Datar No.4 Rp 1 buah tindak
2. Lemari arsip Rp 1 buah tindak 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) Rp 2 buah tindak
3. Meja Tulis ½ biro Rp 1 buah tindak 14. Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 Rp 2 buah tindak
L5. Pencatatan dan Pelaporan cm (Mayo-Hegar)
Sterilisasi 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm Rp 2 buah tindak
1. Formulir dan Surat Keterangan Rp tindak (Schroder)
sesuai kebutuhan pelayanan yang 16. Korentang, Lengkung, Penjepit Rp 1 buah tindak
diberikan Alat Steril, 23 cm (Cheattle)
17. Korentang, Penjepit Sponge Rp 1 buah tindak
(Foerster)
18. LCD Projector (min 2000 Lumen) Rp 1 unit tindak
19. Mangkok untuk Larutan Rp 1 buah tindak
20. Mangkuk untuk larutan (Dappen Rp 1 buah tindak
glas)
21. Meteran Rp 1 buah tindak
22. Microphone Tanpa Kabel Rp 1 unit tindak
73 74
3145374 3145374
Harga Harga
23. Palu Pengukur Reflek Rp 1 buah tindak 50.  Besar Rp 1 buah tindak
24. Pemutar VCD/DVD dan Karaoke Rp 1 unit tindak 51.  Kecil Rp 1 buah tindak
yang Kompatibel dengan Berbagai
1 buah tindak
Media
52.  Sedang Rp 1 buah tindak
tindak 53. Sphygmomanometer dewasa Rp

25. Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Rp 1 buah 53. Sphygmomanometer anak Rp 1 buah tindak
Badan Anak
26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) Rp 1 buah 54. Sterilisator Portable Rp 1 buah tindak
tindak
27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) Rp 1 buah 55. Stetoskop Dewasa Rp 1 buah tindak
tindak
28. Penumpat Plastis Rp 1 buah 56. Stetoskop Anak Rp 1 buah tindak
tindak
29. Pen Lancet Rp 1 buah 57. Stetoskop Janin Rp 1 buah tindak
tindak
30. Pinset Anatomis, 14,5 cm Rp 2 buah 58. Stereo Sound System Rp 1 unit tindak
tindak
31. Pinset Anatomis, 18 Rp 2 buah 59. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm Rp 1 buah tindak
tindak
32. Pinset Gigi Rp 1 buah 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm Rp 1 buah tindak
tindak
33. Pompa Payudara / Breast Pump Rp 1 buah 61. Tandu Lipat Rp 1 buah tindak
tindak
34. Scaller, Black Kiri dan Kanan Rp 1 buah tindak Tang Pencabut Akar:
(Type Hoe) 62.  Gigi Atas (Bentuk Bayonet) Rp 1 buah tindak
35. Scaller , Standar, Bentuk Bulan Rp 1 buah tindak 63.  Gigi Depan Atas Rp 1 buah tindak
Sabit (Type Sickle) 64.  Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah Rp 1 buah tindak
36. Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Rp 1 buah tindak 65.  Gigi Terakhir Atas Rp 1 buah tindak
Kanan (Type Chisel/Mesial)
66.  Gigi Terakhir Bawah Rp 1 buah tindak
37. Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Rp 1 buah tindak
Tang Pencabut Gigi:
Kiri (Type Chisel/Distal)
38. Scaller Standar, Bentuk Tombak 67.  Geraham Atas Kanan Rp 1 buah tindak
Rp 1 buah tindak
(Type Hoe) 68.  Geraham Atas Kiri Rp 1 buah tindak
39. Semprit Untuk Telinga dan Luka Rp 1 buah tindak 69.  Geraham Besar Bawah Rp 1 buah tindak
40. Semprit, Air Rp 1 buah tindak 70.  Geraham Kecil Atas Rp 1 buah tindak
41. Semprit, Gliserin Rp 1 buah tindak 71.  Geraham Kecil Kecil Rp 1 buah tindak
dan Taring Bawah
42. Silinder Korentang Kecil Rp 1 buah tindak 72. Tangkai untuk Kaca Mulut
43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi Rp 1 buah tindak Rp 1 buah tindak
73. Termometer Anak
44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) Rp 1 buah tindak Rp 1 buah tindak
74. Termometer Dewasa
45. Sonde Bengkok Rp 1 buah tindak Rp 1 buah tindak
75. Timbangan Bayi / Timbangan Rp 1 buah tindak
46. Sonde lurus Rp 1 buah tindak
Dacin
47. Sonde Uterus/ Penduga Rp 1 buah tindak
76. Timbangan Dewasa Rp 1 buah tindak
48. Spalk Rp 1 buah tindak
77. Torniket Karet Rp 1 buah tindak
49. Spatula Pengaduk Semen Gigi Rp 1 buah tindak 75 Rp 1 buah tindak 76
78. Waskom Bengkok
Spekulum Vagina (Cocor Bebek):
3145374 3145374
Harga Harga
79. Waskom Cekung Rp 1 buah tindak 2. Meja lipat Rp 1 buah tindak
A2. Bahan Habis Pakai Pusling A5. Pencatatan dan Pelaporan

1. Alkohol Rp 1 buah tindak Pusling
1 buah tindak 1. Buku register pelayanan Rp tindak
2. Benang Silk Rp
3. Betadine Solution atau 2. Formulir Informed Consent Rp tindak

Rp 1 buah tindak
Desinfektan lainnya 3. Formulir & Surat Keterangan lain Rp tindak

4.
Chromik Catgut Rp sesuai kebutuhan pelayanan
1 buah tindak
yang diberikan
10 buah tindak
5.
Disposible Syringe 3cc Rp
1 buah tindak B. Puskesmas Pembantu (Pustu)
1 buah tindak Harga
6.
Folley Kateter Rp Satuan Keterangan
(Rp)
1 buah tindak No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
7.
Kain Balut segitiga Rp Tahun
1 buah tindak pakai sumber data)
1 buah tindak B1. Set Pemeriksaan Umum di
8.
Kapas Rp
1 buah tindak Pustu
9.
Kasa Rp 1 buah tindak
10.
Masker Rp
11.
Mixing Pad Rp
12.
Plester Rp
13. Sabun tangan atau antiseptik Rp 1. Aligator Forsceps P.247 Rp 2 buah tindak
1 buah tindak
14. Sarung tangan Rp 2. Baki Logam Tempat Alat Rp 2 buah tindak

1 buah tindak
Steril Bertutup
1 buah tindak
15. Semen glass ionomer Rp 3. Corong Telinga/Spekulum Rp 1 set tindak
A3. Perlengkapan Pusling Telinga P.241, Ukuran Kecil,
1 buah tindak Besar, Sedang
1. Botol Mulut Lebar Rp
2. Botol Mulut Sempit dengan Rp Rp 1 buah tindak 4. Duk Bolong, Sedang Rp

Tutup Ulir
3. Celemek Plastik Lampu 1 buah tindak 5. Emesis basin/Nierbeken besar Rp
senter Penggerus Obat
77 78
3145374 3145374
6. 7. G
Gunting Bedah Standar, Lurus www.bappenas.go.id ting Benang 2 buah tindak www.bappenas.go.id 2 buah tindak
Rp u Rp 2 buah tindak
n 1 buah tindak
4.
Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) Rp 1 buah tindak 8.
Gunting Pembalut, Lister Rp 1 buah tindak
1 buah tindak 9.
Klem Arteri, Lurus (Kelly) Rp 2 buah tindak
5.
Penjepit Tabung dari Kayu Rp
6.
Pompa Payudara untuk Asi Rp 1 buah tindak 10. Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 Rp 2 buah tindak
7.
Standar Waskom, Tunggal Rp 1 buah tindak cm (Mayo-Hegar)
8.
Tempat Alkohol (Dappen Glas) Rp 1 buah tindak 11. Korentang, Penjepit Rp 2 buah tindak
9.
Toples Kapas Logam dengan Rp 1 buah tindak Sponge (Foerster)
Pegas dan Tutup (50 x 75 12. Lampu senter untuk periksa/pen Rp 1 buah tindak
mm) Rp 1 buah tindak light
10.
Toples Kapas/Kasa Steril
11. Waskom Cuci Rp 1 buah tindak 13. Meja Instrumen/Alat Rp 1 buah tindak
A4. Meubelair Pusling 14. Pengukur tinggi badan Rp 1 buah tindak
1. Kursi lipat Rp 2 buah tindak 15. Pengukur panjang badan Rp 1 buah tindak
77 78
3145374 3145374
Harga Harga
16. Pinset Anatomis (Untuk Rp 2 buah tindak 2. Betadine Solution atau Rp tindak
Specimen) Desinfektan lainnya
17. Pinset Anatomis, 14,5 cm Rp 2 buah tindak 3.
Chromic Catgut Rp tindak
2 buah tindak 4.
18. Pinset Anatomis, 18 cm Rp
2 buah tindak 5.
19. Pinset Bayonet P.245 Rp 2 buah tindak 6.
2 buah tindak 7.
20. Pinset Bedah 18 cm Rp
21. Pinset Bedah, 14,5 cm Rp
22. Silinder Korentang Steril Rp 2 buah tindak 8.

Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Rp tindak Rp
2 buah tindak Lingkaran, Penampang
23. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Rp Bulat
1 buah tindak tindak Rp
1 buah tindak
9.
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2
24. Sphygmomanometer dewasa Rp
1 buah tindak Lingkaran, Penampang tindak
Segitiga
25. Standar infus Rp 1 buah tindak
10.
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8
Lingkaran, Penampang
26. Sterilisator Rp
Bulat
27. Stetoskop Rp
28. Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 11. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Rp tindak
Rp 1 buah tindak
cm Lingkaran, Penampang Segitiga
29. Tempat Tidur Periksa Dan Rp 1 buah tindak 12. Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Rp tindak
Perlengkapannya 13. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Rp tindak
30. Termometer Rp 1 buah tindak 14. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Rp tindak
31. Timbangan Dewasa Rp 1 buah tindak 15. Sabun Tangan atau Sabun Cair Rp tindak
1 buah tindak Antiseptik
32. Timbangan Bayi Rp
33. Torniket karet Rp 16. Sarung Tangan Rp tindak

1 buah tindak
34. Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 17. Selang Karet untuk Anus Rp tindak
Rp 1 buah tindak
120 mm) 18. Semprit, Gliserin Rp tindak

B2. Set Pemeriksaan Kesehatan 19. Skalpel, Mata Pisau Bedah Rp tindak
B7. Perlengkapan Pustu
79 80
3145374 (Nomor 10) 3145374
Ibu di Pustu
Disesuaikan dengan Set
B3. Set Pemeriksaan Kesehatan

Anak di Pustu di Puskesmas 1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan Rp 1 buah tindak
B4. Set Pelayanan KB di Pustu 2. Kasur Rp 1 buah tindak
B5. Set Pemeriksaan Lab di Pustu 3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas Rp 1 buah tindak
1. Alat pemeriksaan Hb POCT Rp 1 tindak 4. Pispot Rp 2 buah tindak
2. Tes Celup Glucoprotein Urin Rp 1 tindak 5. Sikat Tangan Rp 1 buah tindak
3. Tes Celup hCG (tes kehamilan) Rp 1 tindak 6. Sikat untuk Membersihkan Rp 1 buah tindak
4. Tes Golongan Darah Rp 1 tindak Peralatan
5. Kulkas (penyimpan reagen, vaksin Rp 1 tindak 7. Steek Laken (Sprei Kecil) Rp 1 buah tindak
dan obat) 8. Tempat Sampah Tertutup Rp 1 buah tindak
9. Toples Kapas/Kasa Steril Rp 1 buah tindak
1. Benang Silk Rp tindak
B6. Bahan Pakai Habis di Pustu
79 80
3145374 3145374
B8. Meubelair Pustu Harga

Satuan Keterangan
(Rp)
1. Kursi Kerja Rp 3 buah tindak No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
2. Lemari Peralatan Rp 1 buah tindak Tahun
pakai sumber data)
3. Meja Tulis ½ biro Rp 1 buah tindak 15. Penlight Rp 1 buah tindak
B9. Pencatatan dan Pelaporan 16. Pinset Anatomis Rp 1 buah tindak
Pustu
17. Pinset Cirurgis Rp 1 buah tindak
1. Buku register pelayanan Rp tindak
18. Sphygmomanometer Dewasa dan Rp 1 buah tindak
2. Formulir Informed Consent Rp tindak anak
3. 19. Stetoskop Anak Rp 1 buah tindak
Formulir lainnya sesuai Rp tindak
kebutuhan pelayanan 20. Stetoskop Dewasa Rp 1 buah tindak
yang diberikan 21. Termometer Rp 1 buah tindak
4. Formulir laporan Rp tindak 22. Timbangan Badan Dewasa Rp 1 buah tindak
5. A2. Bahan Pakai Habis

Formulir rujukan ke Puskesmas Rp tindak
Keperawatan Kesmas
C. Peralatan Bidan Desa (Bidan Kit) – Pelayanan Luar Gedung Puskesmas 1. Alat tenun perawatan luka Rp 1 buah tindak
2. Alkohol 70% kemasan botol 100 Rp 1 botol tindak
VI. DATA STANDAR PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS ml
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 Rp 1 box tindak
A. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit) lembar
Harga 4. Blood Lancet kemasan box isi 25 Rp 1 box tindak
Satuan Keterangan
(Rp)
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau buah
Tahun 5. Handscrub kemasan botol 500 ml Rp 1 botol tindak
pakai sumber data)
6. Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 Rp 1 dos tindak
A1. Set Keperawatan Kesehatan cm kemasan dos isi 16 lembar
Masyarakat 7. Masker Rp 1 buah tindak
1. Alat Test Darah Portable / rapid Rp 1 unit tindak 8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml Rp 1 botol tindak
diagnostic test ( Hb, Gula darah,
9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x Rp 10 roll tindak
Asam Urat, Kolesterol)
5 cm
2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup Rp 1 buah tindak
10. Plester Rp 1 roll tindak
3. Gunting Angkat Jahitan Rp 1 buah tindak
11. Povidon Iodida larutan 10% Rp 1 botol tindak
4. Gunting Iris Lurus Rp 1 buah tindak kemasan botol 60 ml
5. Gunting Jaringan Rp 1 buah tindak 12. Refill Strip Asam Urat kemasan isi Rp 1 buah tindak
6. Gunting Verband Rp 1 buah tindak 25 strip
7. Klem Arteri Rp 1 buah tindak 13. Refill Strip Glukosa kemasan isi Rp 1 buah tindak
8. Kom Iodine Rp 1 buah tindak 25 strip
9. Kom Kapas Steril Rp 1 buah tindak 14. Refill Strip Haemoglobin Darah Rp 1 buah tindak
10. Kom dilengkapi tutup Rp 1 buah tindak kemasan isi 25 strip
11. Nierbeken Rp 1 buah tindak 15. Refill Strip Kolesterol kemasan isi Rp 1 buah tindak
12. Palu Reflex Rp 1 buah tindak 25 strip
13. Peak Flow Meter Rp 1 buah tindak 16. Rivanol kemasan botol 300 ml Rp 1 botol tindak
14. Pen lancet Rp 1 buah tindak 17. Sarung Tangan Non Steril Rp 1 pasang tindak
81 82
3145374 3145374
A3. Perlengkapan Keperawatan

Kesmas
B. Kit Imunisasi
Harga
Satuan Keterangan
(Rp)
Tahun
pakai sumber data)
B1. Set Imunisasi C2. Bahan Pakai Habis UKS
B2. Bahan Habis Pakai Imunisasi
B3. Perlengkapan Imunisasi

C3. Perlengkapan UKS
C. Kit UKS
Harga
Satuan Keterangan
(Rp)
Tahun
pakai sumber data)
C1. Set UKS

1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ Bertutup
/ 2084 HZ Rp 1 buah tindak
7. Waskom Cekung Rp 1 buah tindak
83 84
3145374 3145374
2. Palu pengukur refleks Rp
8.
Tas Kanvas tempat kit Rp
Harga Harga
(Rp) (Rp)
Tahun Tahun
18. Sarung Tangan Steril Rp 1 pasang tindak 3. Pengait serumen Rp 1 buah tindak
19. Sudip Lidah Rp 1 buah tindak 4. Pengukur tinggi badan Rp 1 buah tindak
5. Pinhole Rp 1 buah tindak
6. Snellen, alat untuk pemeriksaan Rp 1 buah tindak
1. Duk Biasa Rp 1 buah tindak visus
2. Duk Bolong Rp 1 buah tindak 7. Speculum hidung (Lempert) Rp 1 buah tindak
3. Meteran Gulung Rp 1 buah tindak 8. Speculum telinga dengan ukuran Rp 1 set tindak
4. Perlak Besar Rp 1 buah tindak kecil, sedang, besar
5. Perlak Kecil Rp 1 buah tindak 9. Stetoskop Rp 1 buah tindak
6. Tas Kanvas tempat kit Rp 1 buah tindak 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm Rp 1 buah tindak
11. Sphygmomanometer dengan Rp 1 set tindak
manset anak dan dewasa
12. Thermometer klinis Rp 1 buah tindak
13. Tes buta warna (ISHIHARA) Rp 1 buah tindak
14. Timbangan dewasa Rp 1 buah tindak
15. Torniket Karet Rp 1 buah tindak
1. Vaksin Carrier 1 unit tindak 1. Alkohol Rp tindak

Rp
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Rp tindak
1. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Rp tindak Iodin
2. 3. Sabun tangan atau antiseptik Rp tindak

Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Rp tindak
3. 4. Kasa Rp tindak
Alkohol Swab kemasan box isi 100 Rp tindak
lembar 5. Kapas Rp tindak
4. Vaksin Rp tindak 6. Masker Rp tindak
7. Sarung tangan Rp tindak
1. Kotak penyimpan jarum bekas Rp 1 buah tindak
2. Tas Kanvas tempat kit Rp 1 buah tindak 1. Pen Light Rp 1 buah tindak
2. Tempat Alkohol Rp 1 buah tindak
3. Toples Kapas Logam dengan Rp 1 buah tindak
Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
4. Toples Kapas/Kasa Steril Rp 1 buah tindak
5. Toples Pembuangan Kapas (50 x Rp 1 buah tindak
75 mm)
83 84
3145374 3145374
Harga
Satuan Keterangan
(Rp)
D. Kit UKGS No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun
Harga pakai sumber data)
Satuan Keterangan
15. No
Spatula Pengaduk Semen (Rp) Rp 2 buah tindak
Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) Tahun Rp tindak
pakai sumber data)
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Rp 1 buah tindak
D1. Set UKGS
 Tang Molar Rahang Atas Rp 1 buah tindak
1. Atraumatic Restorative Rp 1 set tindak
 Tang Molar Susu Rahang Atas Rp 1 buah tindak
Treatmen (ART)
 Enamel Access Cutter Rp  Tang Gigi Anterior Rahang Rp 1 buah tindak
1 buah tindak Bawah
 Eksavator Berbentuk Sendok Rp 1 buah tindak
 Tang Molar Rahang Bawah Rp 1 buah tindak
Ukuran Kecil (Spoon Excavator
Small)  Tang Sisa Akar Rahang Bawah Rp 1 buah tindak
 Eksavator Berbentuk Sendok Rp 1 buah tindak 17. Sterilisator (Pressure Cooker) Rp 1 buah tindak
Ukuran Sedang (Spoon Excavator 18. Tangkai untuk Kaca Mulut Rp 5 buah tindak
Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Rp 1 buah tindak D2. Bahan Habis Pakai UKGS
Ukuran Besar (Spoon Excavator
Large) 1. Cairan Desinfektan atau Povidone Rp tindak
 Double Ended Applier and Carver Rp 1 buah tindak Iodine
 Spatula Plastik Rp 2. Sabun tangan atau antiseptik Rp tindak

1 buah tindak
 Hatchet Rp 3. Kasa Rp tindak
1 buah tindak
 Batu Asah Rp 4. Alkohol Rp tindak
1 buah tindak
2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) Rp tindak
5 buah tindak 5. Kapas Rp
3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Rp tindak
5 buah tindak 6. Masker Rp
4. Kursi Gigi Lapangan Rp tindak
1 buah tindak 7. Sarung tangan Rp
5. Kaca mulut nomor 4 tanpa Rp 5 buah tindak D3. Perlengkapan UKGS
tangkai
1. Tempat Alkohol (Dappen Rp 1 buah tindak
Glas)
6.
Penumpat Plastis Rp 2 buah tindak 2. Toples Kapas Logam dengan Rp 1 buah tindak
5 buah tindak Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
7.
Pinset Gigi Rp
8. Skeler Standar, Bentuk Rp 1 buah tindak 3. Toples Kapas/Kasa Steril Rp 1 buah tindak
Tombak
(Type Hoe) 4. Toples Pembuangan Kapas (50 Rp 1 buah tindak
9. Skeler, Black Kiri dan Kanan Rp 1 buah tindak x 75 mm)
(Type Hoe) 5.
Pantom Model Gigi Rp 1 buah tindak
10. Skeler, Standar, Bentuk Bulan Rp 1 buah tindak 1 buah tindak
6.
Gambar Anatomi Gigi Rp
Sabit (Type Sickle) 11. Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Rp
85 86
3145374 3145374
1 buah
www.bappenas.go.id
7. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup www.bappenas.go.id
Rp 1 buah tindak
tindak
Kanan (Type Chisel/Mesial) 8. Tas Kanvas tempat kit Rp 1 buah tindak
12. Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Rp 1 buah tindak
Kiri (Type Chisel/Distal)
13. Sonde Lengkung Rp 5 buah tindak
5 buah tindak
14. Sonde Lurus Rp
85 86
3145374 3145374
E. Kit Bidan Harga

Harga (Rp) Satuan Keterangan
Satuan Keterangan No Pertanyaan
(Rp) Kemasan guna (penjelasan atau
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau Tahun pakai sumber data)
Tahun
pakai sumber data)
32. Stetoskop Janin Rp 1 buah tindak
E1. Set Bidan Kit 33. Stetoskop Neonatus Rp 1 buah tindak
1. Alat Penghisap Lendir DeLee / Rp 1 buah tindak 34. Sudip lidah logam panjang 12 cm Rp 1 buah tindak
Bulb 35. Sudip lidah logam panjang 16,5 Rp 1 buah tindak

2. Alat Penghisap Lendir Elektrik Rp 1 buah tindak cm
3. Bak Instrumen dengan tutup Rp 2 buah tindak 36. Sonde mulut Rp 1 buah tindak
4. Baki Logam Tempat Alat 37. Sonde Uterus/Penduga Rp 2 buah tindak

Rp 2 buah tindak
Steril
Bertutup 38.
Spekulum Vagina (Cocor Rp 1 buah tindak
5.
Bengkok Kecil Rp 2 buah tindak Bebek) Besar
2 buah tindak 39.
6.
Bengkok Besar Rp Bebek) Kecil
1 buah tindak
2 buah tindak
40.
7.
Doppler Rp Bebek)
8.
Gunting Benang Rp
Sedang
9. Gunting Episiotomi Rp 2 buah tindak
10. Gunting Verband Rp 1 buah 41. Stetoskop Rp 2 buah tindak
tindak
11. Gunting Tali Pusat Rp 2 buah 42. Silinder Korentang Steril Rp 2 buah tindak
tindak
12. Pemeriksaan Hb Rp 1 buah 43. Spekulum Vagina (Sims) Rp 1BUAH tindak
tindak
13. Klem Pean/ Klem Tali Pusat Rp 2 buah 44. Tabung untuk bilas vagina Rp 1 buah tindak
tindak
14. Korcher Tang Rp 2 buah 45. Tampon Tang Rp 1 buah tindak
tindak
15. 46. Termometer Dahi dan Telinga Rp 1 buah tindak
1/2 Klem Korcher/ Pemecah Rp 2 buah tindak
Ketuban 47. Thermometer digital Rp 1 buah tindak
16. Lancet Rp 1 buah tindak 48. Termometer Dewasa Rp 1 buah tindak
17. Mangkok untuk Larutan Rp 2 buah tindak 49. Tensimeter Dewasa Rp 1 buah tindak
18. Meteran Rp 2 buah tindak 50. Timbangan Dewasa Rp 1 buah tindak
19. Palu Refleks Rp 1 buah tindak 51. Timbangan Bayi Rp 1 buah tindak
20. Penjepit Uterus Rp 2 buah tindak 52. Toples Kapas / Kasa Steril Rp 1 buah tindak
21. Pelvimeter Obstetrik Rp 1 buah tindak 53. Torniket Karet Rp 1 buah tindak
22. Pengukur Panjang Badan Bayi Rp 1 buah tindak 54. Tromol Kasa / Kain Steril Rp 1 buah tindak
23. Pengukur Lingkar Kepala Rp 1 buah tindak 55. Resusitasi Dewasa beserta masker Rp 1 buah tindak
24. Pengukur Panjang Badan Bayi Rp 1 buah tindak 56. Resusitasi Bayi beserta masker Rp 1 buah tindak
25. Pengukur Tinggi Badan Rp 1 buah tindak 57. Waskom Bengkok Rp 1 buah tindak
(Microtoise) 58. Waskom Cekung Rp 1 buah tindak
26. Pinset Anatomi Pendek Rp 2 buah tindak 59. Weight baby scale + tray for 20 kg Rp 1 buah tindak
87 88
27. Pinset Anatomi Panjang Rp 2 buah tindak
28. Pinset Bedah Rp 2 buah tindak 1. Alkohol Rp 5 botol tindak
29. Pisau Pencukur Rp 2 buah tindak 2. Betadine Solution atau Rp 5 botol tindak
30. Pita Pengukur Lila Rp 1 buah tindak Desinfektan lainnya
31. Penutup Mata (Okluder) Rp 1 buah tindak 3. Chromic Catgut Rp 1 pak tindak
3145374 3145374
E2. Bahan Habis Pakai Bidan Harga

Satuan Keterangan
87 88
3145374 3145374
Harga
Satuan Keterangan Harga
No Pertanyaan (Rp)
Kemasan guna (penjelasan atau Satuan Keterangan
Tahun pakai sumber data) No Pertanyaan (Rp)
Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun pakai sumber data)
4.
Cairan NaCl Rp 1 pak tindak
5.
Disposable Syringe, 1 cc Rp 5 dus tindak F1.
1. Set Posyandu
Alat Permainan Edukatif Rp 2 set tindak
5 dus tindak 1 set tindak
6.
Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Rp 2. Food Model Rp
5 dus tindak 1 buah tindak
7.
Disposable Syringe, 5 cc Rp 5 dus tindak 1 unit tindak
3. Gunting perban Rp
8.
Disposable Syringe, 10 cc Rp 4. Timbangan Bayi Rp
9. Infus Set dengan Wing Needle Rp 2 set tindak 5. Timbangan Dacin Rp 1 set tindak
(untuk Anak dan Bayi no. 23 dan 25) dan perlengkapannya
10. Kasa Rp 1 gulung tindak 6.
Timbangan Dewasa Rp 1 unit tindak
1 pak tindak 1 buah tindak
11. Kapas Rp 2 buah tindak
7.
Termometer Anak Rp
1 tindak
12. Kateter Karet Rp
1 pak tindak
13. Lidi kapas Rp 1 buah tindak 1 botol tindak
F2. Bahan Habis Pakai Posyandu
1. Alkohol Rp
14. Masker Rp
15. Pelumas Rp
16. Sarung tangan Rp 1 buah tindak 2. Cairan Desinfektan atau Povidone Rp 1 botol tindak
1 buah tindak Iodin
17. Sabun Tangan atau Antiseptik Rp
18. Tes kehamilan strip Rp 50 tes tindak

3.
Kasa steril Rp 1 kotak tindak
1 buah tindak 1 kotak tindak
19. Ultrasonic gel 250 ml Rp 4.
Kapas Rp
2 pak tindak 1 roll tindak
20. Umbilical cord klem plastik Rp 5.

Perban Rp
6.
Plester
E3. Perlengkapan Bidan Rp 1 roll tindak
1. Duk steril kartun Rp 7. Masker Rp tindak
1 buah tindak
2. Kotak Penyimpan Jarum atau 8. Sarung tangan Rp tindak

Rp 1 buah tindak
Pisau Bekas
89 90
3145374 3145374
F3. Perlengkapan Posyandu www.bappenas.go.id www.bappenas.go.id
3. Senter + baterai besar Rp 1 buah tindak 1. Tas kanvas tempat kit Rp 1 buah tindak
4.
Sarung Tangan Karet Rp 1 pasang tindak
untuk Mencuci Alat
5.
Sikat untuk G. Kit Kesehatan Lingkungan (Kesling)
1 buah tindak
Membersihkan Peralatan Harga
Satuan Keterangan
(Rp)
Rp No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau
Tahun
pakai sumber data)
G1. Set Kesling
6.
Stop Watch Rp 1 buah tindak
7.
Tas tahan air tempat kit Rp 1 buah tindak
8.
Tempat Kain Kotor Rp 1 buah tindak
9.
Tempat Plasenta Rp 1 buah tindak 1. 5000 photo meter Rp 1 buah tindak
2. Botol sampel air bermulut lebar Rp 1 buah tindak
3. Botol sampel air berpemberat Rp 1 buah tindak
F. Kit Posyandu
4. Cakram (kekeruhan Rp 1 buah tindak
Harga kolam renang)
Satuan Keterangan
(Rp)
No Pertanyaan Kemasan guna (penjelasan atau 5. Comparator untuk 1 buah tindak
Tahun
pakai sumber data) mengukur (iron, magnese, Rp
nitrat, nitrit,
89 90
3145374 3145374
Harga Catatan untuk seluruh peralatan:

Satuan Keterangan
No Pertanyaan (Rp)
Kemasan guna (penjelasan atau  Kolom Keterangan diisi dg jumlah kondisi baik, perbaikan, dan rusak, pada tahun disebut.
Tahun pakai sumber data)
 Penamaan set atau kit tidak terikat dengan program tertentu, sehingga dapat
total hardness, total dissolved dipergunakan untuk menunjang program lain yang menggunakan peralatan yang sama.
solid)  Jumlah dan jenis peralatan kesehatan, perlengkapan, dan bahan habis pakai dapat
6. Digital chlorin test kit Rp 1 buah tindak berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebijakan
dan ketentuan perundang-undangan (Daerah tertentu yang belum tersedia aliran listrik
1 buah tindak
7. Digital Ph meter Rp 24 jam, dapat menyesuaikan dengan alat lain yang memiliki fungsi yang sama).
1 buah tindak
1 buah tindak
8. Thermometer Rp
1 buah tindak
9. Turbidity meter Rp
10. Tabung pengukur kekeruhan Rp
11. Komparator untuk mengukur Rp 1 buah tindak VII. STANDAR KETENAGAAN PUSKESMAS
chlor (chlor meter)
No Jenis Tenaga Puskesmas Puskesmas Puskesmas
12. Pengukur colinesterase Rp 1 buah tindak
kawasan kawasan kawasan
(cholisterase kit) Perkotaan Pedesaan Terpencil dan
13. Pengukur kelembaban Rp 1 buah tindak Sangat
(hygrometer) Terpencil
Non Rawat Non Rawat Non Rawat
14. Alat untuk pengukur jumlah Rp 1 buah tindak Rawat Inap Rawat Inap Rawat Inap
cacing dalam tanah (Soil test kit) Inap Inap Inap
15. Alat pengukur kebutuhan nutrisi Rp 1 buah tindak 1. Dokter atau dokter 1 2 1 2 1 2
rumah tangga layanan primer
2. Dokter gigi 1 1 1 1 1 1
16. Alat pengukur kontaminasi Rp 1 buah tindak 3. Perawat 5 8 5 8 5 8
makanan dan minuman (food 4. Bidan 4 7 4 7 4 7
sanitation kit) 5. Tenaga kesehatan 2 2 1 1 1 1
17. Fly sweep net (fly griil) Rp 1 buah tindak masyarakat
6. Tenaga kesehatan
18. Pipet tetes Rp 1 buah tindak 1 1 1 1 1 1
lingkungan
19. Pisau pemotong yang steril Rp 1 buah tindak 7. Ahli teknologi 1 1 1 1 1 1
20. Penangkap nyamuk dan larva Rp 1 buah tindak laboratorium medik
(surveillance vector kit) 8. Tenaga gizi 1 2 1 2 1 2
21. Alat pemberantasan sarang Rp 1 buah tindak 9. Tenaga Kefarmasian 1 2 1 1 1 1
nyamuk
10. Tenaga administrasi 3 3 2 2 2 2
G2. Bahan Habis Pakai Kesling
1. Sarung tangan Rp 1 buah tindak 11. Pekarya 2 2 1 1 1 1
G3. Perlengkapan Kesling
Jumlah 22 31 19 27 19 27
1. Sendok tahan karat Rp 1 buah tindak Keterangan:
2. Boks pendingin, tahan 3. S ang pipa inchi
dingin selama 7 hari (cool e plastik
box) l diameter 0,25
91 92
3145374 3145374
Rp Rp 1 buah
www.bappenas.go.id tindak www.bappenas.go.id
merupakan kondisi minimal yang diharapkan agar Puskesmas dapat terselenggara dengan
baik dan belum termasuk tenaga di Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa.
1 buah tindak
4. Jerigen (wadah, sampel) Rp 1 buah tindak
1 buah tindak
5. Tas tahan air tempat kit Rp
91 93
KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
NASIONAL/
REPUBLIK INDONESIA
JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310
TELEPON (021) 31936207, 3905650; FAKSIMILE (021)
3145374
www.bappenas.go.id
Isi Jumlah Ketenagaan Puskesmas tersedia pada kondisi sekarang ini: tahun data
Tenaga Medis Tenaga Kesehatan:

1. Dokter atau 1. Kesehatan Masyarakat
2. Dr. layanan primer 2. Kesehatan Lingkungan
3. Dokter gigi 3. Tenaga gizi
4. Perawat 4. Tenaga Kefarmasian
5. Bidan 5. Ahli Lab medik
Tenaga Lainnya:
6. Dr. spesialis 1. Administrasi
7. 2. Pekarya
Sebutkan jumlah yang memenuhi kualifikasi/kompetensi/sertifikasi masing-masing/tiap jenis

tenaga medis dan tenaga kesehatan yang telah disebutkan di atas.
VIII. STANDAR GEDUNG
Standar gedung/bangunan yang belum memenuhi Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas,

sebutkan di bawah ini (belum memenuhi dimaksud, jika belum tersedia atau sudah
tersedia namun belum dapat dapat berfungsi dijelaskan):
TAHUN DAN
NO JENIS/NAMA GEDUNG KONDISI HARGA SEKARANG
93
KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran
Kuesioner
D. LAMPIRAN
Ringkasan PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 4 TAHUN 2019 tentang
STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR pada STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN
Mendasari pada PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 2 TAHUN 2018 tentang STANDAR PELAYANAN MINIMAL (pasal 6 ayat 6)
JENIS DAN PENERAPAN SPM - STD MUTU PELAYANAN STD TEKNIS (TATACARA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR)
PENERIMA
STD BARANG/JASA STD SDK
PELAYANAN DEFINISI & LANGKAH KEG (1,2) MEKANISME PELAYANAN (3)
DASAR
SPM KESEHATAN DAERAH PROVINSI

pelayanan 1) Obat-obatan & Bahan 1) posyankes-fullday: LANGKAH: 1) pra kriskes: edukasi pengurangan risiko
kesehatan bagi Medis Habis Pakai (a) dokter, (b) perawat, (c) 1) penentuan sasaran yankes kriskes bagi penduduk di wilayah
penduduk (BMHP); bidan > jumlah shift; (proyeksi BPS ditetapkan berpotensi bencana;
terdampak krisis 2) MT/Pendamping Poktan; 2) penanggulangan Kdh); 2) saat tanggap darurat kriskes: responsif
kesehatan akibat 3) Kelengkapan pendukung kriskes: sda 2) rencana pemenuhan yandas; seluruh kondisi kedaruratan secara cepat &
dan/atau kesehatan perorangan (HFT, ditambah 3) penyiapan sarpras dan tepat, untuk penyelamatan nyawa,
potensi bencana hygiene kit & fam kit) (d) apoteker/ass, (e) SDM yankesdas; pencegahan kecacatan berlanjut, pengurangan
provinsi nakesmastih (surveilans,
gizi, epid, kesling, kespro, 4) pelaksanaan pemenuhan angka kesakitan (prioritas poktan), meliputi:
dll), (f) nakestih keswa, yankes (a) layanan medis dasar (dan rujukan jika diperlukan);
(g) penyuluh/napromkes (b) layanan pencegahan penyakit menular &
penyehatan lingkungan;
(c) layanan gizi darurat;
(d) yankes reproduksi darurat;
(e) layanan pendukung keswa & psikososial;
(f) penyuluhan kesehatan
94

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) alat perlindungan diri 1) dalam Faskes, Pernyataan (satu kriteria dipenuhi) 3) pelayanan kesehatan standar pd penduduk
kesehatan bagi (APD) mencakup: dokter 1) KLB kab/kota meluas ke kondisi KLB sesuai jenis penyakit dan/atau
penduduk, pada menurut jenis penyakit; (umum dan spesialis), kab/kota lainnya dan memiliki keracunan pangan yang terjadi, meliputi:
kondisi kejadian 2) profilaksis/vit/obat/vaksin; perawat dan petugas hubungan epidemiologi pd prov yg
luar biasa (KLB) 3) alat pemeriksaan fisik (radiologi, lab), dll; sama;
provinsi (stateskop, termo-badan, 2) luar faskes (tim 2) KLB kab/kota
tensimenter, senter, tes diag
gerak cepat), berpotensi meluas ke
cepat dll);
mencakup: dokter, kab/kota lainnya (hasil
4) alat dan bahan
naskes berkemampuan analisis dan evaluasi);
pengambilan specimen (tabung,
bidang epidemiologi, 3) KLB pada
pot, media amies, dll) berasal dari
kesling, etmologi, lab, pemkab/kota yg
manusia dan lingkungan
promkes, dll; menyatakan tidak/kurang
(menurut jenis penyakit);
mampu dan mengajukan
5) wadah
permintaan bantuan
pengiriman
penanggulangan KLB ke
spesimen;
pemprov. Langkah
6) tampat sampah biologis;
Kegiatan:
7) formulir (form penyelidikan
1) penentuan sasaran yankes pada
epid/lembar KIE), dan alat tulis.
kondisi KLB (penduduk terinfeksi
penyakit dan penduduk yang berisiko
terdampak penyakit penyebab
KLB/keracunan pangan);
2) perhitungan jumlah sasaran, dengan
cara: (a) pendataan rill saat kejadian, (b)
prevalensi KLB pd 3 th terakhir, (c) jumlah
penduduk pd wil kondisi KLB tahun
sebelumnya;
95
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran
1) kajian epidemiologi Kuesioner
atas data/informasi
kemungkinan KLB
lintas kab/kota oleh
tim gerak cepat
Prov;
2) rakor
lintas
program
dan lintas
sektor
(persiapan
pelaksanaa
n kegiatan);
3) pelaksan
aan
kegiatan
sesuai
langkah
kegiatan
penanggul
angan KLB;
4) pencatatan dan
pelaporan (format
tersedia).
95
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
(a) penemuan kasus dan identifikasi
faktor risiko melalui penyakit
epidemiologis;(b) penatalaksaaan
penderita pada kasusu konfirmasi,
probable dan suspek (yang mencakup
kegiatan pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, dan isolasi penderita,
termasuk tindakan karantina sesuai
standar yang ditetapkan);(c)
penyuluhan;(d) pencegahan dan
pengebalan sesuai dengan jenis
penyakit;(e) penanganan jenazah (jika
diperlukan);(f) pemusnahan penyebab
penyakit (jika diperlukan);(g) upaya
penanggulangan kesehatan masyarakat
lainnya (jika diperlukan antara lain
meliburkan dan/atau menutup fasilitas
umum sementara);3) Rujukan,
fasyankes yg telah ditunjuk bagi
penduduk yg diduga dan/atau
terkena infeksi penyakit berpotensi
KLB.
96

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
SPM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

pelayanan 1) vaksin Td Tetanus difteri 1) dokter atau Pernyataan: pelayanan std 1) penetapan sasaran bumil;
kesehatan Ibu (cegah tetanus), dan tablet Sp kebidanan antenatal care bumil di wilayah 2) std kuantitas: K4 selama periode
Hamil tambah darah (cegah atau; kerja selama setahun. kehamilan (1xT1, 1xT2, 2xT3);
anemia); 2) bidan atau; Pengertian: standar kualitas dan 3) std kualitas: 10T, ukur (BB, TD, LILA,
2) alat 3) perawat. kuantitas. fundus uteri), tentukan (presentasi janin dan
deteksi risiko bumil Langkah kegiatan: DJJ), pemberian (imunisasi, tablet FE), tes
(tes kehamilan dan 1) pendataan; lab, tatalaksana kasus, konseling.
pemeriksaan Hb, 2) pemeriksaan antenatal (dalam dan
gol.darah, luar gedung);
glukoprotein); 3) pengisian dan pemanfaatan
3) kartu/rekam medis; buku KIA;
4) buku KIA. 4) pengisian kartu dan kohort;
5) rujukan.
97
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) form partograf dua tenaga Pernyataan: pelayanan persalinan 1) penetapan sasaran bulin;
kesehatan Ibu (pemantauan persalinan); kesehatan: bulin di wilayah kerja selama 2) std persalinan normal (APN sesuai
Bersalin 2) rekam medis (kartu ibu); 1) dokter atau setahun, yang dilakukan oleh SDK di std): yankes di faskes, 2 penolong (dr-
3) catatan historis (buku KIA). Sp Kebidanan faskes (dan jaringan yang telah bidan/2bidan/bidan-perawat);
dan kandungan dilengkapi SDM dan sarpras 3) std persalinan komplikasi: acuan Buku
atau; kesehatan). Saku pelayanan kesehatan Ibu di fasyankes
2) bidan atau; Pengertian: persalinan normal dan dasar & rujukan.
3) perawat. komplikasi. Kinerja:
Langkah kegiatan: Pelayanan persalinan sesuai standar di
1) pendataan; faskes terhadap sasaran ibu bersalin di
2) pelayanan; wilayah kerja dalam waktu satu tahun.
3) pengisian dan pemanfaatan
buku KIA;
4) pengisian kartu dan kohort;
5) rujukan pertolongan
persalinan (jika diperlukan).
98

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
JENIS DAN
PENERAPAN SPM - STD MUTU PELAYANAN STD TEKNIS (TATACARA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR)
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) vaksin (hepatitis B0, K1 1) dokter atau SpA Pernyataan: pelayanan bayi baru lahir 1) penetapan sasaran BBL (proyeksi BPS atau data
kesehatan Bayi Baru injeksi atau; (0-28 hari) mendapat pelayanan riil diyakini benar pertimbangan estimasi hasil
Lahir (BBL) 2) salep/tetes mata antibiotik 2) bidan atau; neonatal esensial sesuai standar di survei/riset tervaliditas dg penetapan Kdh);
3) formulir (BBL, MTBM) 3) perawat wilayah kerja selama setahun. 2) standar kuantitas: kunjungan 3x periode
4) buku KIA Pengertian: pelayanan BBL sesuai neonatal (KN1 6-48jam, KN2 3-7 hari, KN3 8-28
standar kuantitas dan standar hari);
kualitas. 3) standar kualitas, mencakup:
Langkah Kegiatan: o. pelayanan neonatal esensial saat lahir (0-
1) pendataan; 6 jam):
2) pelayanan (dalam, luar gedung); i) pemotongan & perawatan tali pusat,

3) pengisian dan pemanfaatan ii) Inisiasi Menyusu Dini, iii) injeksi vit K1,
buku KIA; iv) pemberian salep/tetes mata antibiotik,
4) pencatatan dan pelaporan; v) injeksi vaksin hepatitis B0 (imunisasi);
5) rujukan pertolongan o. pelayanan neonatal esensial setelah lahir (6
kasus komplikasi (jika jam-28 hari):
i) konseling (perawatan BBL & ASI eksklusif),
diperlukan)
ii) pemeriksaan kesehatan (MTBM),
iii) pemberian vit K1 (belum mendapat injeksi atau
tidak di faskes) dan imunisasi hepatitis B1 injeksi
untuk bayi <24jam tanpa pertolongan nakes,
iv) penanganan dan rujukan kasus komplikasi.
99
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) KPSP (kuesioner pra skrining 1) tenaga kesehatan: Pernyataan: pelayanan balita (0-59 1) penepatan sasaran balita;
kesehatan Bayi perkembangan) atau instrumen dokter atau bidan bulan) mendapat pelayanan 2) pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bln,
Lima Tahun (Balita) standar lain yg berlaku; atau perawat, gizi; kesehatan sesuai standar di 12- 23 bln, 24-59 bln pemantauan tumbuh
2) formulir DDTK; 2) t wilayah kerja selama setahun. kembang dg buku KIA dan skrining meliputi:
3) vitamin (A biru dan enaga non Pengertian: pelayanan kesehatan o. penimbangan (8x/th, min 4x dlm 6 bln) dan
A merah); kesehatan balita sehat dan balita sakit. pengukuran panjang/tinggi badan (min 2x/th)
4) vaksin terlatih atau Langkah Kegiatan: serta pemantauan perkembangan balita (min 2x
imunisasi dasar (HBO, berkualifikasi 1) pendataan; setahun) untuk balita usia 0-11, 12-23, 24-59 bln;
BCG, Polio, IPV, DPT- tertentu: 2) pelayanan (dalam, luar gedung); o. pemberian kapsul vit A (1x setahun balita usia
HB-Hib, campak guru PAUD, 3) pengisian dan pemanfaatan 6-11 bln, dan 2x setahun balita usia 12-23 bln, 24-59
rubell); kaderkes. buku KIA; bln);
5) vaksin imunisasi lanjutan 4) pencatatan dan pelaporan; o. imunisasi dasar lengkap (balita usia 0-11 bln)
(DPT-HB-Hib, campak rubell); 5) rujukan pertolongan dan imunisasi lanjutan (balita usia 12-23 bln);
6) jarum suntik dan BMHP; kasus komplikasi (jika 3) edukasi dan informasi. F16
7) peralatan anafilatik. diperlukan)
100

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) buku (rapor kesehatanku, 1) tenaga kesehatan: Pernyataan: pelayanan anak pada 1) penetapan sasaran anak seusia dikdas (7-
kesehatan pada pemantauan kesehatan); dokter atau drg usia pendidikan dasar mendapat 15th);
Usia Pendidikan 2) kuesioner atau bidan atau pelayanan kesehatan sesuai standar 2) skrining kesehatan di satdikdas (SD/MI,
Dasar skrining kesehatan; perawat, gizi, di dalam dan luar satdikdas wilayah SMP/MTs) dan di luar satdikdas (pondok
3) formulir rekap hasil nakesmas; kerja selama setahun. pesantren, panti/LKSA, lapas/LKSA dll),
yankes usia sekolah dan 2) tenaga non Pengertian: pelayanan kesehatan mencakup: penilaian status gizi, tanda
remaja (dalam dan luar kesehatan terlatih usia dikdas (kelas 1 s/d 9 min 1x/th di vital, kesgimul, ketajaman indera (dengar,
sekolah). atau berkualifikasi sekolah; dan usia 7-15th di luar lihat), penilaian kespro;
tertentu: guru, sekolah), meliputi skrining dan tindak 3) tindak lanjut hasil skrining, meliputi:
kaderkes/peer lanjut skrining. memberi umpan balik, rujukan (jika
conselor/dokter kecil Langkah Kegiatan: perlu), memberi penyuluhan kesehatan.
1) koordinasi dan pendataan
sasaran;
2) pelaksanaan skrining kesehatan;
3) pelaksanaan tindak lanjut
hasil skrining kesehatan.
101
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) pedoman dan media KIE; 1) tenaga kesehatan: Pernyataan: pelayanan setiap WN 1) penetapan sasaran usia produktif (15-59th);
kesehatan pada 2) alat ukur (berat badan, dokter atau bidan usia 15-59th mendapat pelayanan 2) pelayanan edukasi di fasyankes
Usia Produktif tinggi badan, lingkar perut), atau perawat, gizi, kesehatan sesuai standar di wilayah dan/atau UKBM;
tensimeteri, glukometer, tes nakesmas; kerja selama setahun. 3) pelayanan skrining faktor risiko pada usia
strip gula darah, lacet, 2) te Pengertian: pelayanan kesehatan produktif (min 1x/th), meliputi: i)
kapas, alkohol, kit IVa tes; naga non usia produktif, meliputi edukasi pengukuran (tinggi dan berat badan, serta
3) formulir (pencatatan kesehatan kesehatan (termasuk KB), skrining lingkar perut, tekanan darah); ii)
dan pelaporan) dan SIPTM. terlatih atau faktor risiko PM dan PTM). pemeriksaan (gula darah dan anamnesa
berkualifikasi Langkah Kegiatan: perilaku berisiko);
tertentu, 1) skrining faktor risiko PTM usia 4) tindak lanjut hasil skrining, yaitu rujukan
kaderkes. 15- 59th, 30-50th; (jika diperlukan), dan memberi penyuluhan
2) konseling faktor risiko PTM; kesehatan.
3) pelayanan rujukan kasus ke FKTP; -----
4) pencatatan dan pelaporan Untuk wanita usia 30-50th (sudah menikah
faktor risiko PTM. atau mempunyai riwayat hubsex berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS dan cek IVA).
102

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
JENIS DAN
PENERAPAN SPM - STD MUTU PELAYANAN STD TEKNIS (TATACARA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR)
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) strip uji gula darah dan 1) tenaga kesehatan: Pernyataan: pelayanan setiap WN 1) penetapan sasaran usia lanjut (60th ke atas,
kesehatan pada Usia kolesterol; dokter atau bidan atau usia 60th ke atas mendapat data proyeksi BPS atau data riil diyakini benar
Lanjut 2) instrumen GDS (geriatric perawat, gizi, pelayanan kesehatan sesuai pertimbangan estimasi hasil survei/riset tervaliditas
depression scale), AMT nakesmas; standar di wilayah kerja selama dg penetapan Kdh);
(abbreviated mental test), 2) tenaga non setahun. 2) pelayanan edukasi (dilaksanakan di fasyankes
ADL (activity daily living) kesehatan terlatih atau Pengertian: pelayanan kesehatan dan/atau UKBM dan/atau kunjungan rumah);
dalam paket P3G berkualifikasi tertentu, usia lanjut meliputi edukasi PHBS, 3) pelayanan skrining faktor risiko (min 1x/th)
(pengkajian paripurna kaderkes. skrining faktor risiko PM dan PTM). PM dan PTM, meliputi: i) pengukuran (tinggi
pasien geriatri); Langkah Kegiatan: badan, berat badan, lingkar perut dan tekanan
3) buku kesehatan Lansia. 1) pendataan sasaran lansia; darah), ii) pemeriksaan (gula darah, gangguan
2) pencatatan
3) skrining kesehatan lansia;
dan pelaporan
mental, gangguan kognitif, tk kemandirian),
(termasuk pemberian buku
anamnesa perilaku berisiko;
kesehatan lansia);
4) tindak lanjut hasil skrining: rujukan (jika
4) pelayanan rujukan.
diperlukan), dan memberi penyuluhan
kesehatan.
----- skor
form GDS (15nr): 5-9 kemungkinan besar ada,
10 ke atas ada gangguan depresi;
form AMT (11nr): 8-10 normal, dibawahnya ada
gangguan ingatan (4-7 sedang, 1-3 berat);
form ADL (10nr): 20 mandiri, dibawahnya
adalah ketergantungan (12-19 ringan, 9-11
sedang, 5-8 berat, 0-4 total).
103
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) pedoman (pengendalian 1) dokter atau, Pernyataan: pelayanan penderita 1) penetapan sasaran penderita hipertensi
kesehatan penderita hipertensi) dan media KIE; 2) bidan atau; hipertensi mendapat pelayanan (penetapan Kdh menggunakan data Riskesdas
Hipertensi 2) tensimeter; 3) perawat; kesehatan sesuai standar di wilayah terbaru penetapan Menkes);
3) formulir pencatatan dan 4) nakesmas. kerja selama setahun. 2) pelayanan kesehatan hipertensi, meliputi: i)
pelaporan (aplikasi sistem Pengertian: pelayanan kesehetan pengukuran tekanan darah (min 1x/bln di
informasi PTM). penderita hipertensi sesuai standar fasyankes)), ii) edukasi (perubahan gaya hidup
meliputi pengukuran tekanan darah dan/atau kepatuhan minum obat), melakukan
4) pedoman dan media KIE
rujukan jika diperlukan.
(2/pkm) dan edukasi.
Langkah Kegiatan: -----F16
1) pendataan penderita hipertensi; catatan: TDS (tekanan darah sewaktu) lebih dari
2) penemuan kasus hipertensi 140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi
pasien usia ≥ 15th di FKTP; farmakologi.
3) pelayanan kesehatan: edukasi
perubahan gaya hidup dan
edukasi kepatuhan minum obat
dan/atau terapi farmakologi;
4) melakukan rujukan ke FKRTL.
104

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) glukometer, stip tes gula 1) dokter atau, Pernyataan: pelayanan penderita 1) penetapan sasaran penderita DM (penetapan
kesehatan penderita darah, kapas alkohol, lancet; 2) bidan atau; DM Kdh menggunakan data Riskesdas terbaru
Diabetes Melitus 2) formulir pencatatan 3) perawat; usia 15th ke atas mendapat penetapan Menkes);
dan pelaporan (aplikasi SI- 4) nakesmas. pelayanan kesehatan sesuai standar 2) pelayanan kesehatan DM, meliputi: i)
PTM); di wilayah kerja selama setahun. pengukuran gula darah (min 1x/bln di fasyankes)), ii)
3) pedoman dan media KIE. Pengertian: pelayanan kesehatan edukasi (perubahan gaya hidup dan/atau nutrisi),
penderita diabetes melitus sesuai melakukan rujukan jika diperlukan.
standar meliputi pengukuran gula -----
darah, edukasi, dan terapi catatan: GDS (gula darah sewaktu) lebih dari 200
farmakologi. mg/dl ditambahkan pelayanan terapi
Langkah Kegiatan: farmakologi.
1) pendataan penderita DM;
2) skrining penderita DM pasien
di FKTP;
3) pelayanan kesehatan: edukasi
dan terapi farmakologi;
4) melakukan rujukan ke
FKRTL (pencegahan
komplikasi);
5) penyediaan peralatan kesehatan
dan obat DM;
6) pencatatan dan pelaporan;
7) monev.
105
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) buku pedoman 1) dokter dan/atau Pernyataan: pelayanan orang 1) penetapan sasaran ODJG berat (penetapan
kesehatan orang penggolongan gangguan 2) perawat dengan gangguan jiwa berat (ODGJ) Kdh menggunakan data Riskesdas terbaru
dengan Gangguan jiwa (PPDGJ III atau terbaru) terlatih jiwa mendapat pelayanan kesehatan penetapan Menkes);
Jiwa Berat 2) kit 2 alat dan/atau sesuai standar untuk pencegahan 2) pemeriksaan keswa, meliputi: i) status mental,
fiksasi 3) nakes terlatih sekunder di wilayah kerja selama ii) wawancara;
(akut/gaduh) untuk: pemeriksaan setahun. 3) edukasi (kepatuhan minum obat, perawatan diri,
3) form (pencatatan keswa (status Pengertian: pelayanan kesehatan kegiatan rumah tangga & aktivitas kerja
dan pelaporan) mental dan ODGJ sesuai standar untuk psikotik sederhana);
4) media KIE wawancara), akut dan skizifrenia) meliputi 4) melakukan rujukan (jika diperlukan).
edukasi, pemeriksaan keswa dan edukasi.
Langkah Kegiatan:
1) estimasi ODGJ (dari FKTP);
2) diagnosis terduga ODGJ
dan penatalaksanaan medis;
3) pelaksanaan kunjungan rumah;
4) melakukan rujukan ke FKRTL
atau RSJ.
106

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) media KIE (leaflet, lembar 1) dokter/Sp. Pernyataan: setiap orang terduga 1) penetapan sasaran orang terduga TBC;
kesehatan orang balik, poster, banner) 2) perawat TBC 2) pemeriksaan klinis (pemeriksaan gejala dan
terduga 2) Reagen ZnTB 3) ATLM mendapatkan pelayanan kesehatan tanda, min 1x/th);
Tuberculosis 3) masker (jenis rumah tangga 4) penata rontget sesuai standar di wilayah kerjanya 3) pemeriksaaan penunjang (pemeriksaan dahak
dan masker N95) 5) nakesmas & selama setahun. dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis);
4) pot dahak, kaca slide, kaderkes Pengertian: pelayanan sesuai 4) edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
BMHP (oil emersi, ether terlatih standar bagi orang terduga TBC, penularan;
alkohol, lampu spiritus/bunsen, mencakup Langkah Kegiatan: 5) melakukan rujukan.
ose/lidi) dan rak pengering, 1) pemeriksaan klinis (luar dan -----
5) Cartridge tes dalam gedung) Kinerja: dalam kurun waktu yang sama, jumlah
cepat molekuler 2) pemeriksaan penunjang TTC yang dilakukan pemeriksaan penunjang
6) formulir pencatatan 3) edukasi dibagi jumlah TTC.
dan pelaporan 4) rujukan
7) pedoman/SOP ----- TTTC
orang terduga TBC, yaitu: orang yang
kontak erat dengan penderita TBC
dan ditetapkan oleh kepala daerah.
Gejala batuk > 2 minggu disertai
gejala lainnya.
107
REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
pelayanan 1) media KIE (leaflet, lembar 1) Pernyataan: setiap orang dengan 1) penetapan sasaran orang dengan
kesehatan orang balik, poster, banner) tenaga risiko terinfeksi HIV mendapatkan risiko terinfeksi HIV (penetapan Kdh);
dengan risiko 2) alat tes HIV (RDT, pertama) kesehatan: pelayanan kesehatan sesuai 2) edukasi perilaku berisiko dan
terinfeksi HIV 3) BMHP: handschoen, alkohol dokter/Sp.Pen standar di wilayah kerjanya selama pencegahan penularan;
(human swab, plester, lacet/jarum steril, yakit setahun. Pengertian: pelayanan 3) skrining (tes HIV cepat min 1x/th);
immunodeficiensy jarum-spuit sesuai/vacutainer Dalam/Sp.pen kesehatan sesuai standar bagi 4) melakukan rujukan (jika diperlukan).
4) alat tulis, rekam medis yakit kelamin,
virus pelemah daya orang dengan risiko terinfeksi HIV,
> pencatatan dan perawat,
tahan tubuh mencakup: orang dengan risiko terinfeksi HIV, yaitu:
pelaporan. bidan, ATLM,
manusia) nakesmas; 1) edukasi perilaku berisiko 1) ibu hamil: setiap perempuan hamil;
2) tenaga non 2) skrining. 2) pasien TBC: terbukti terinfeksi TBC dan sedang
Langkah kegiatan: mendapat pelayanan;
kesehatan terlatih
1) penentuan sasaran; 3) pasien IMS (infeksi menular seksual): terbukti
(atau kualifikasi
2) pemetaan penemuan terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat
tertentu): pendamping
dan penjangkauan. kelompok sasaran; pelayanan;
3) promkes dan penyuluhan; 4) penjaja seks: pelaku hubungan seksual dengan
4) jejaring kerja dan kemitraan; imbalan (uang atau barang/jasa) sebagai sumber
5) sosialisasi pencegahan; penghidupan (utama maupun tambahan);
6) pemeriksaan deteksi dini HIV 5) LSL (lelaki berhubungan seks dengan lelaki):
sekali, sesekali atau teratur bagi hetero, homo atau
(pelayanan dalam dan luar
biseksual;
gedung);
7) pencatatan dan pelaporan;
8) monev dan penilaian kinerja;
9) rujukan (jika diperlukan).
108

REPUBLIK INDONESIA
3145374
www.bappenas.go.id
Lampiran Kuesioner
PENERIMA
DASAR
6) transgender/waria/transeksual: beridentitas
gender atau ekspresi gender berbeda dengan jenis
kelaminnya yang ditunjuk saat lahir;
7) panasun (pengguna napza suntik): terbukti
memiliki riwayat pengguna narkotik dan/atau zat
adiktif suntik lainnya;
8) WBP (warga binaan pemasyarakatan): orang
dalam binaan pemasyarakatan Kemenhukam
dengan vonis tetap.
Utoro SB. Iskandar – Health Planning and Policy Expert
KOMPAK
109

KUESIONER COSTING SPM 2019 - KESEHATAN Isi Merah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER COSTING SPM 2019 - KESEHATAN Isi Merah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

KAJI SINGKAT COSTING PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PADA

2. SPM Bidang Kesehatan

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

5. Apakah perlu ada peningkatan kapasitas aparatur daerah V

6. Apakah sudah ada pengaturan yang jelas tentang terkait tata v

No Pertanyaan Ya Tidak Pertanyaan Ya Tidak

5. Program/Kegiatan prioritas apa saja yang direncanakan untuk mendukung

No Pertanyaan Ya Tidak III. KUALITAS IMPLEMENTASI

3. Apakah daerah mempunyai mekanisme sosialisasi SPM untuk

No Permasalahan Ya Tidak No Permasalahan Ya Tidak

5. Apakah data dasar dilakukan validasi oleh penanggungjawab?

No Permasalahan Ya Tidak No Permasalahan Ya Tidak

IV. UNIT PELAYANAN No Pertanyaan Ya Tidak

2. Apakah pelayanan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan

3. Apakah partus tidak normal dilakukan rujukan

4. Apakah selama ini selalu membuat laporan?

5. Setuju kah Ibu Hamil yang dilayani hanya yang datang ke v

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

5. Setuju kah Ibu Bersalin yang dilayani hanya yang datang ke

2. Apakah pelayanan kesehatan dilakukan pada Puskesmas dan

3. Apakah bayi baru lahir mempunyai risiko dilakukan rujukan

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

4. Apakah selama ini selalu membuat laporan?

5. Setuju kah Balita yang dilayani hanya yang datang ke fasilitas

2. Apakah pelayanan kesehatan pada Usia Produktif diperlukan?

G. Pelayanan kesehatan pada Usia Lanjut

3. Apakah diperlukan skrining kesehatan untuk Usia Remaja (15-

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

2. Apakah pelayanan kesehatan pada Usia Lansia diperlukan? v

3. Apakah pelayanan kesehatan bagi usia Lansia dilakukan v

2. Apakah pemeriksaan terduga HIV/AIDS dilakukan dengan v

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

V. KONDISI LUAR BIASA DAN KRISIS KESEHATAN DI PROVINSI

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

11. Apakah pernah ada penetapan KLB (kejadian luar biasa)

--- Terima Kasih Banyak Atas Jawaban Bapak/Ibu ---

C. LEMBAR ISIAN PENGUMPULAN DATA I. DATA UMUM

II. DATA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

4. Pelayanan Kesehatan Penderita Penyakit Tidak Menular

5. Pelayanan Kesehatan Penderita Penyakit Menular

1. Jumlah estimasi orang

III. DATA STANDAR HARGA Harga

1 dose 10 vial 1 kotak tindak

13. Reagent Ziehl Neelsen (ZN) 100 ml Rp tindak

17. Haloperidol Rp 1 dos tablet bersalin

 rapid test HIV Rp 1 box paket 10 test  Intravena 18 G Rp 1 kateter 1 tindak

 test R1, R2 dan R3 Rp 1 paket tindak  Intravena 20 G Rp 1 kateter 1 tindak

Harga IV. DATA STANDAR PELAYANAN DALAM GEDUNG PUSKESMAS

16. Plester 2. Baki logam tempat alat steril Rp 2 buah tindak

 Hansplast Rp 1 dos plester bertutup

B2. Luar Gedung Puskesmas

9. Forceps Aligator Rp 34. Klem arteri, lurus (Kelly) Rp 3 buah tindak

10. Forceps Bayonet Rp 35. Klem/pemegang jarum jahit, 18 Rp 3 buah tindak

11. Guedel Airway (Oropharingeal cm (Mayo-Hegar)

13. Gunting bedah standar, 37.

23. Hooked probes Rp 53.

62. Spalk Rp 1 buah tindak 9. Cairan desinfektan/Povidone Rp 1 botol tindak

dewasa 13. Disposable syringe 5 cc Rp tindak

1. Abocath/wing needle No. 20 Rp 31. Kateter karet No. 12 (Nelaton) Rp tindak

9. Mangkok untuk Larutan Rp tindak

23. Sphygmomanometer Dewasa Rp tindak C5. Bahan Habis Pakai