PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA

PENGKAB PBSI SIAK

PERKUMPULAN BULUTANGKIS MANUNGGAL JAYA
Sekretariat: Desa Banjar Seminai Kecamatan Dayun Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-Mail : manunggaljaya.pb@gmail.com Telp./HP. 085263079073 KODE POS:28656

Banjar Seminai, 8 Agustus 2021

001/PBMJ/2022

Kepada Yth,
KETUA UMUM
PENGKAB/PENGKOT PBSI Kabupaten Siak
Di Tempat

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota

Dengan Hormat
Kami yang bertandatangan dibawah ini, Pengurus PB. Manunggal Jaya, terhitung
mulai tanggal 8 Agustus 2021 menyatakan mendaftar menjadi anggota pada
PENGKAB/PENGKOT PBSI Kabupaten Siak, dan kami menyatakan bahwa perkumpulan
bulutangkis/klub kami belum pernah terdaftar pada Pengkab/Pengkot PBSI lain.

Sebagai anggota kami akan senantiasa mentaati ketentuan AD/ART PBSI dan Peraturan
PBSI lainnya sebagaimana menurut kelazimannya,

Demikian surat ini kami sampaikan, mohon berkenan ditindaklanjuti, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

PB. Manunggal Jaya

KETUA

( SUYADI )
Tandatangan & Stempel

Tembusan Yth. :
1. Pengprov PBSI …………………..
2. Bidang Keabsahan dan SI PP PBSI
3. Arsip
 PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA
PENGKAB PBSI SIAK
PERKUMPULAN BULUTANGKIS MANUNGGAL JAYA
Sekretariat: Desa Banjar Seminai Kecamatan Dayun Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-Mail : manunggaljaya.pb@gmail.com Telp./HP. 085263079073 KODE POS:28656

BIODATA PERKUMPULAN BULUTANGKIS

PB. MANUNGGAL KARYA

Nama Perkumpulan : PB Manunggal Jaya

Alamat Sekretariat : Desa Banjar Seminai Kec.Dayun Kab.Siak

.......................................................................................

Alamat Korespodensi : Desa Banjar Seminai Kec.Dayun Kab.Siak

Nomor Telepon : 085263079073

Alamat email : Manunggaljaya.pb@gmail.com

Tempat Latihan : GOR Karya mandiri

Jadwal Latihan (*) : Minggu Jam : 19:30

Rabu Jam : 19:30
….………………….. Jam : …………………..
….………………….. Jam : …………………..
….………………….. Jam : …………………..
Pengurus (*)
Ketua : Suyadi HP : 085263079073
Wakil Ketua : Nuzul HP : 082161400643
Sekretaris : Agus Maksum HP : 081268128229
Bendahara : Muklis HP : 082381612270

Pelatih : Arif HP : …………………..

….………………….. HP : …………………..
….………………….. HP : …………………..
Atlet
Jumlah Atlet Putra : orang (daftar terlampir)
Jumlah Atlet Putri : orang (daftar terlampir)

Banjar Seminai, 8 Agustus 2022

PB. MANUNGGAL KARYA
KETUA

( SUYADI )
Tandatangan & Stempel

(*) diisi sesuai dengan kondisi yang sebenarnya

 PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA
PENGKAB PBSI SIAK
PERKUMPULAN BULUTANGKIS MANUNGGAL JAYA
Sekretariat: Desa Banjar Seminai Kecamatan Dayun Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-Mail : manunggaljaya.pb@gmail.com Telp./HP. 085263079073 KODE POS:28656

PB. MANUNGGAL JAYA

DAFTAR ATLET

NO NAMA LENGKAP ATLET JENIS KELAMIN KELAHIRAN