LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL PT PENERIMA

PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2024

(PMM 4)

Lembar pengesahan dan identitas Tanggal Pengajuan:

Informasi perguruan tinggi

Nama perguruan tinggi :

Nama penanggung jawab (Rektor/Pimpinan
:
PT)

Alamat :

Telepon kantor :

Telepon genggam (Whatsapp) :

Surel :

*Informasi badan penyelenggara perguruan tinggi (PT)

Nama badan penyelenggara PT :

(khusus PTS)
Ketua badan penyelenggara PT :

Alamat :

Telepon kantor :

Telepon genggam (Whatsapp) :

Surel :

Informasi koordinator PT Pengirim

:
Nama

Alamat :

Telepon kantor :

Telepon genggam (Whatsapp) :

Surel :

Koordinator PT Penerima PMM 4 Penanggung jawab,

Rektor/Pimpinan PT

ttd ttd dan stempel PT

(Nama) (Nama)