0278-LL12-DT 02 05-2023 - 2 - 2009

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI (MONEV) PTS
DI LINGKUNGAN LLDIKTI WILAYAH XII AMBON

TAHUN 2023
KANTOR LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH XII AMBON

Jalan Kopertis Karang Panjang Ambon, Kode Pos 97128
Telepon. (0911) 345660, 345661, 345662 Kotak Pos 202
Laman: http://lldikti12.ristekdikti.go.id/ Email: lldikti12@kemdikbud.go.id
PENGANTAR
Dalam rangka melaksanakan tugas fasilitasi peningkatan mutu penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi di wilayah kerjanya sebagaimana yang diamanatkan dalam
Permenristekdikti Nomor 15 tahun 2018 yang telah diubah dengan Permendikbud
Nomor 34 Tahun 2020 dan berubah Kembali dengan Permendikbudristek Nomor 35
Tahun 2021, maka LLDikti Wilayah XII setiap tahun menyelenggarakan Monitoring dan
Evaluasi (Monev) terhadap PTS-PTS yang ada di Provinsi Maluku dan Maluku Utara
yang merupakan wilayah kerjanya.
Monitoring dan Evaluasi (Monev) yang dilaksanakan untuk observasi secara langsung
dan memastikan bahwa penyelenggaraan Pendidikan Tinggi telah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Untuk membantu Tim Monev dalam melaksanakan tugasnya di lapangan, maka
disusunlah Instrumen Monev guna mendapatkan berbagai informasi yang ada di PTS.
Instrumen Monev ini memuat Indikator teknis pelaksanaan Monev dan temuan sesuai
dengan tupoksi masing-masing sub bidang.
Untuk itu Saudara mohon menjawab semua pertanyaan sesuai dengan kondisi
Perguruan Tinggi Saudara yang sebenarnya. Atas dasar data dan informasi yang
diperoleh tersebut, maka selanjutnya akan dianalisis dan hasilnya dapat dijadikan
sebagai bahan/masukan bagi LLDIKTI Wilayah XII dalam menentukan berbagai
kebijakan di Tahun 2024.
Ambon, Maret 2023

Kepala,
Jantje Eduard Lekatompessy

NIP. 196601101993031002
Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. i

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN MONEV PTS TAHUN 2023
1. Instrumen Monev ini dapat diunduh pada laman http://eoffice.lldikti12.id/ sesuai

dengan akun PTS.
2. Saudara diminta untuk menjawab setiap pertanyaan dengan memberikan tanda (√)
pada jawaban yang anda anggap paling tepat dan jika memang ada petanyaan yang
membutuhkan penjelasan, maka Saudara diminta untuk menjelaskannya.
3. Jawaban yang Saudara berikan terjamin kerahasiaannya. Jawaban anda merupakan
informasi yang sangat berarti bagi kami yang akan dipergunakan untuk
kepentingan dan pengambilan kebijakan-kebijakan strategis secara berkelanjutan
di LLDIKTI Wilayah XII Ambon dalam rangka memfasilitasi peningkatan mutu
penyelenggaraan Perguruan Tinggi. Oleh karenanya kami sangat mengharapkan
kejujuran Saudara dalam menjawab setiap pertanyaan yang ada dalam Instrumen
ini.
4. Instrumen Monev yang telah diisi dan seluruh lampirannya, agar diserahkan
kepada Tim Monev yang bertugas di Perguruan Tinggi Saudara pada saat
pelaksanaan Monev dalam bentuk Hardcopy dan dalam bentuk Softcopy (khusus
untuk instrumen format.*doc dan untuk lampiran format *pdf/jpg) dikirim ke
LLDIKTI Wilayah XII Ambon melalui email:lldikti12@gmail.com dan
kelembagaanlldikti12@gmail.com.
Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. ii

BAGIAN KELEMBAGAAN, SISTEM INFORMASI DAN KERJASAMA
I. KELEMBAGAAN
A. Pengumpulan, Pengolahan, Analisis Data di Bidang Kelembagaan
Perguruan Tinggi
1. Identitas Badan Penyelenggara
No Deskripsi Isian
1 Nama Badan Penyelenggara :
2 Alamat :
3 Telepon :
4 Email :
Legalitas Badan Penyelenggara
5 Nomor Akta Notaris Pendirian :
6 Nomor SK Kemenkumham :
Nama Badan Penyelenggara SK :
7 Perubahan (jika pernah
dilakukan perubahan)
Nomor Akta Notaris Pendirian :
8 (jika
pernah dilakukan perubahan)
Nomor SK Kemenkumham (jika :
9
pernah dilakukan perubahan)
Alamat Badan Penyelenggara :
10 Sesuai SK (jika pernah dilakukan
perubahan)
Nomor Sertifikat Kepemilikan :
Lahan
11
dan Bangunan PTS/Perjanjian
Sewa Menyewa Gedung
Susunan Organ Badan Penyelenggara
12 Nama Pendiri :
13 Nomor Telpon/HP :
14 Email :
15 Ketua Pembina :
17 Email :
18 Nama Ketua :
20 Email :
21 Nama Sekretaris :
23 Email :
24 Nama Bendahara :
Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 1

No Deskripsi Isian
26 Email :
27 Nama Pengawas :
29 Email :
30 Visi Badan Penyelenggara :
31 Misi Badan Penyelenggara :
2. Identitas Perguruan Tinggi
No Deskripsi Isian
1 Kode PT :
2 Nama PT :
3 Nomor SK Ijin Operasional Awal :
Nomor SK Ijin Operasional :
4
Perubahan
Alamat Sesuai SK Ijin :
5
Operasional Terakhir
6 Nomor Statuta :
Statuta telah disusun sesuai :
7 dengan Permendibudristek
Nomor 16 Tahun 2018
Apakah Statuta Perguruan
8 Tinggi sudah disahkan oleh :
Badan Penyelenggara
Apakah Statuta sudah diupload
9 :
ke PDDikti
10 Nomor Telepon :
11 E-mail :
12 Website :
13 Rektor/Ketua/Direktur :
14 HP/E-mail :

No Deskripsi Isian
Wakil I :
15
Rektor/Ketua/Direktur
16 HP/E-mail :
Wakil II
17 :
18 HP/E-mail :
Wakil III
19 :
20 HP/E-mail :
Wakil IV
21 :
22 HP/E-mail :
23 V i s i Perguruan Tinggi :
24 M i s i Perguruan Tinggi :
3. Identitas Program Studi
No Deskripsi Isian
1 Kode Program Studi
2 Nama Program Studi
3 Jenjang
4 No SK Program Studi
5 No SK Akreditasi BAN-PT/LAM
6 Nama Ketua Program Studi

No Deskripsi Isian
7 HP
8 E-mail
9 V i s i Program Studi
10 M i s i Program Studi
*Jumlah tabel ini disesuaikan dengan banyaknya Program Studi di Perguruan

Tinggi
B. Pemetaan Mutu Kelambagaan dan Penilaian Kinerja Perguruan Tinggi
No Variabel Indikator Keterangan Isian

1 Input Presentase dosen
berpendidikan S3 terhadap Data PDDIKTI
jumlah dosen keseluruhan
Presentase dosen dalam
Data PDDIKTI
jabatan Lektor Kepala dan
dan SK Jabatan
Guru Besar terhadap jumlah
Fungsional Dosen
dosen keseluruhan
Rasio jumlah mahasiswa
Data PDDIKTI
terhadap dosen tetap
Jumlah mahasiswa asing Data PDDIKTI
Jumlah dosen tetap bekerja Data SK
sebagai praktisi di industri Penugasan Dosen
minimum 6 bulan selama 5 bekerja di

tahun terakhir Industri
Data SK
Jumlah program studi yang Akreditasi
memilki akreditasi dan/atau Internasional
sertifikasi internasional (EQAR, CHEA,
APQR, dll)
Data SK
Akreditasi institusi PT Akreditasi BAN
PT
Data SK
Akreditasi program studi Akreditasi
BAN/LAM
Data Web
Pembelajaran
Pembelajaran daring Daring (Rekaman
Kegiatan
Pembelajaran)
2 Proses Data Sistem
Kerja Sama Perguruan
Laporankerma.go
Tinggi
.id
Jumlah program studi yang
melakukan kerja sama
Data Sistem
dengan mitra perusahaan,
Laporankerma.go
organisasi nirlaba atau QS
.id
Top 100 World Class
University by Subject
Kelengkapan laporan PD
Data PDDIKTI
DIKTI
Jumlah program studi yang Data Dokumen
melaksanakan program Impelementasi
merdeka belajar MBKM
Jumlah mahasiswa yang Data Dokumen
mengikuti kegiatan Merdeka Impelementasi
Belajar MBKM
Jumlah artikel ilmiah
terindeks per dosen:
a. Nasional Data Web SINTA
b. Internasional Data Web SINTA

3 Output
Kinerja penelitian Data Web BIMA
Kinerja kemahasiswaan Data Web
SIMKATMAWA
dan
SIMBELMAWA
4 Outcome Kinerja inovasi Data Dokumen
Berikut:

a. Paten
b. Lisensi
c. Pendapatan
dari Inovasi
d. Dampak
yang
dirasakan
Masyarakat
e. Produk
Inovasi
Persentase lulusan yang
Data Tracer
memperoleh pekerjaan
Study
dalam waktu 6 bulan
Jumlah sitasi per dosen Data SINTA
Data Dokumen
Jumlah paten per dosen
HAKI
Kinerja pengabdian kepada
Data Web BIMA
Masyarakat
C. Penilaian dan Penetapan Usul Pendirian, Perubahan, dan

Pembubaran/Pencabutan Izin Perguruan Tinggi Serta Pembukaan dan
Penutupan Program Studi
1. Penilaian dan Penetapan Pendirian Perguruan Tinggi Swasta

*(Bagian ini diisi apabila Badan Penyelenggara akan mendirikan PTS Baru)
Status Dokumen
No
Cek Kelengkapan Dokumen Tidak Keterangan
. Ada
Ada
Scan asli Akta notaris pendirian Badan
Penyelenggara beserta segala Lampirkan
1
perubahannya (jika pernah dilakukan Dokumen
perubahan)
Scan asli Surat keputusan pejabat yang
berwenang tentang pengesahan Badan
Lampirkan
2 Penyelenggara sebagai badan hukum,
Dokumen
misalnya Surat Keputusan Menkumham
untuk Badan Penyelenggara
Scan asli Berita Acara dan daftar hadir
rapat persetujuan pendirian PTS dari
Lampirkan
3 organ Badan Penyelenggara (misal
Dokumen
Ketua Pengurus Badan Penyelenggara),
atau yang sejenis
Dokumen Rekam jejak Badan Lampirkan
4
Penyelenggara Dokumen
5 Dokumen Analisis Tingkat kejenuhan Lampirkan

Status Dokumen
No
. Ada
Ada
Program Studi yang akan dibuka
dibandingkan dengan jumlah program Dokumen
studi yang sama di wilayah LLDIKTI
Dokumen Analisis Tingkat
keberlanjutan PTS yang akan didirikan
Lampirkan
6 beserta semua Program Studi yang akan
Dokumen
dibuka untuk memenuhi syarat
minimum akreditasi suatu PTS
Lampirkan
7 Scan asli KTP calon dosen tetap.
Dokumen
Scan asli ijazah dan transkrip semua
Lampirkan
8 program pendidikan yang pernah
Dokumen
ditempuh.
Scan asli Surat Keputusan penyetaraan
ijazah bagi calon dosen tetap lulusan Lampirkan
9
luar negeri, dari Kementerian yang Dokumen
menangani pendidikan tinggi.
Scan asli Surat Pernyataan Kesediaan
Lampirkan
10 calon dosen tetap untuk bekerja penuh
Dokumen
waktu berdasarkan EWMP.
Daftar riwayat hidup yang telah Lampirkan
11
ditandatangani Dokumen
Scan asli Perjanjian Kesediaan
Pengangkatan Dosen Tetap antara Lampirkan
12
Badan Penyelenggara dan calon dosen Dokumen
tetap
Scan asli Sertipikat hak atas tanah
dengan status Hak Milik, Hak Guna
Bangunan, atau Hak Pakai atas nama
Badan Penyelenggara, sebagaimana
dibuktikan dengan Sertipikat Hak Milik,
Lampirkan
13 Hak Guna Bangunan, atau Hak Pakai
Dokumen
dalam 1 (satu) wilayah kecamatan; atau
Scan asli Akta perjanjian sewa-
menyewa yang dibuat oleh notaris
dengan mencantumkan hak untuk
membeli pertama kali
14 Dalam hal prasarana untuk kampus PTS Lampirkan
belum dapat dipenuhi, Badan Dokumen
Penyelenggara dapat menggunakan
prasarana atas nama pihak lain
berdasarkan perjanjian sewa-menyewa
prasarana dengan hak membeli pertama
kali yang dibuat di hadapan Notaris.
Perjanjian sewa-menyewa tersebut
berlangsung paling lama 10 (sepuluh)
tahun sejak perjanjian sewa-menyewa

Status Dokumen
No
. Ada
Ada
ditandatangani dan tidak dapat
diperpanjang dibuktikan dengan scan
Akta notaris tentang perjanjian sewa-
menyewa prasarana (gedung)
Instrumen Pemenuhan Syarat Minimum
Lampirkan
Akreditasi Program Studi terkait
Dokumen
kurikulum yang memuat:
Lampirkan
a) Profil lulusan;
Dokumen
Lampirkan
b) Keunikan program studi;
15 Dokumen
Lampirkan
c) Capaian pembelajaran lulusan;
Dokumen
Lampirkan
d) Struktur kurikulum; dan
Dokumen
e) RPS dari 10 (sepuluh) mata kuliah Lampirkan

penciri program studi Dokumen
Scan asli KTP calon tenaga Lampirkan
16
kependidikan (Minimal 3) Dokumen
Scan asli ijazah calon tenaga Lampirkan
17
kependidikan (Minimal 3) Dokumen
calon tenaga kependidikan untuk Lampirkan
18
bekerja penuh waktu selama 37,5 (tiga Dokumen
puluh tujuh koma lima) jam per minggu
Dokumen Studi kelayakan PTS yang Lampirkan
19
akan didirikan Dokumen
Dokumen rancangan organisasi dan tata Lampirkan
20
kerja PTS yang akan didirikan Dokumen
Dokumen rancangan SPMI PTS (SPMI) Lampirkan
21
yang akan didirikan Dokumen
Laporan keuangan Badan
Penyelenggara PTS sesuai Interpretasi
Lampirkan
22 Standar Akuntansi Keuangan ISAK
Dokumen
35/2019; atau laporan keuangan Badan
Penyelenggara PTS yang telah diaudit
Surat pernyataan kesanggupan untuk
menyediakan dana investasi dan dana
operasional dari Badan Penyelenggara Lampirkan
23
PTS yang akan didirikan, yang Dokumen
ditandatangani oleh semua organ Badan
Penyelenggara
24 Telah tersedia sarana dan Lampirkan
prasarana untuk pembukaan Dokumen
program studi akademik/vokasi,
terdiri atas:

Status Dokumen
No
. Ada
Ada
1. Ruang kuliah paling sedikit 1 Lampirkan

(satu) m2 per mahasiswa; Dokumen
2. Ruang dosen tetap paling Lampirkan

sedikit 4 (empat) m2 per orang; Dokumen
3. Ruang administrasi dan
Lampirkan
kantor paling sedikit 4 (empat)
Dokumen
m2 per orang;
4. Ruang perpustakaan paling
sedikit 200 (dua ratus) m2
termasuk ruang baca yang Lampirkan

harus dikembangkan sesuai Dokumen
dengan pertambahan jumlah
mahasiswa;
5. Ruang laboratorium,
komputer, dan sarana
Lampirkan
praktikum dan/atau penelitian
Dokumen
sesuai kebutuhan setiap
program studi;
6. Buku paling sedikit 200 (dua
ratus) judul per program studi Lampirkan

sesuai dengan bidang keilmuan Dokumen
pada program studi;
7. Khusus untuk pembukaan
program studi akademik pada
program magister atau doktor,
Lampirkan
memiliki ruang belajar mandiri
Dokumen
yang memadai dan fasilitas
untuk mengakses kepustakaan
ilmiah
2. Penilaian dan Penetapan Pembukaan Program Studi

*(Bagian ini apabila PT akan membuka Program Studi Baru)
Status Dokumen
No
. Ada
Ada
Scan asli surat permohonan
Rektor/Ketua/Direktur tentang
Lampirkan
1 pembukaan program studi
Dokumen
Akademik/Vokasi kepada
Mendikbudristek
Scan asli akta notaris pendirian Badan
Penyelenggara beserta semua Lampirkan
2
perubahan, jika pernah dilakukan Dokumen
perubahan
3 Scan asli Surat Keputusan Menkumham Lampirkan

Status Dokumen
No
. Ada
Ada
tentang pengesahan Badan
Dokumen
Penyelenggara sebagai badan hukum
Scan asli Surat Keputusan
Mendiknas/Mendikbud/Menristekdikti/ Lampirkan
4
Mendikbudristek tentang izin pendirian Dokumen
PTS
Scan asli sertifikat peringkat akreditasi
B atau Baik Sekali dari bidang ilmu &
teknologi pada program studi akademik Lampirkan
5
program sarjana atau program magister Dokumen
yang sebidang (monodisiplin khusus
program Magister & Doktor)
Scan asli sertifikat peringkat akreditasi
B atau Baik Sekali dari bidang ilmu &
teknologi pendukung pada program Lampirkan
6
studi akademik program sarjana atau Dokumen
program magister (multidisiplin khusus
program Magister & Doktor)
Scan asli surat persetujuan Badan
Penyelenggara tentang pembukaan Lampirkan
7
program studi akademik/vokasi yang Dokumen
diusulkan
Scan asli surat pertimbangan Senat
Perguruan Tinggi tentang pembukaan Lampirkan
8
program studi akademik/vokasi yang Dokumen
diusulkan
Dokumen Rekam jejak (termasuk Lampirkan
9
legalitas) Badan Penyelenggara Dokumen
Dokumen Rekam jejak Perguruan Lampirkan
10
Tinggi Dokumen
Dokumen Analisis Tingkat kejenuhan
Lampirkan
11 berbagai program studi
Dokumen
akademik/vokasi yang akan dibuka
Lampirkan
12 keberlanjutan program studi
Dokumen
akademik/vokasi yang diusulkan
Lampirkan
13 Scan asli KTP calon dosen tetap.
Dokumen
Scan asli ijazah dan transkrip semua
Lampirkan
14 program pendidikan yang pernah
Dokumen
ditempuh.
Scan asli Surat Keputusan penyetaraan
ijazah bagi calon dosen tetap lulusan Lampirkan
15
luar negeri, dari Kementerian yang Dokumen
menangani pendidikan tinggi
16 Scan asli SK jabatan akademik yang Lampirkan

Status Dokumen
No
. Ada
Ada
mutakhir (khusus untuk pembukaan
program studi akademik pada program Dokumen
magister atau doktor);
Scan asli SK Menteri tentang Rekognisi
Lampirkan
17 Pembelajaran Lampau (RPL) bagi calon
Dokumen
dosen yang disetarakan
Lampirkan
18 calon dosen tetap untuk bekerja penuh
Dokumen
waktu berdasarkan EWMP
Scan asli SK pengangkatan sebagai Lampirkan
19
dosen tetap di Perguruan Tinggi Dokumen
Scan asli Surat tugas dari Lampirkan
20
Rektor/Ketua/Direktur Dokumen
Lampirkan
21 Scan asli Daftar riwayat hidup
Dokumen
Scan asli Perjanjian Kesediaan
Pengangkatan Dosen Tetap antara
Badan Penyelenggara atau
Rektor/Ketua/Direktur dalam hal Lampirkan
22
kewenangan menandatangani perjanjian Dokumen
kesediaan telah dilimpahkan kepada
Rektor/Ketua/Direktur dan calon dosen
tetap
Instrumen Pemenuhan Syarat Minimum
Lampirkan
Akreditasi Pembukaan Program Studi
Dokumen
terkait kurikulum yang memuat:
Lampirkan
a. Profil lulusan;
Dokumen
Lampirkan
b. Keunikan program studi;
Dokumen
Lampirkan
c. Capaian pembelajaran lulusan;
Dokumen
d. Struktur mata kuliah: 1.untuk
program studi pada program sarjana dan
23 magister berisi daftar mata kuliah per
semester beserta beban sks; 2.untuk
program studi pada program doktor
Lampirkan
berisi: a) Fokus penelitian;
Dokumen
b)Keterkaitan antara mata kuliah dan
fokus penelitian untuk menjamin
pemenuhan luaran berupa publikasi
pada jurnal internasional bereputasi; c)
Persyaratan kelulusan
e. RPS dari mata kuliah penciri program
Lampirkan
studi: 1. Program sarjana 10 (sepuluh)
Dokumen
mata kuliah; 2.Program Magister 5

Status Dokumen
No
. Ada
Ada
(lima) mata kuliah; 3. Program Doktor 2
(dua) sampai 3 (tiga) mata kuliah
Scan asli KTP Tenaga Kependidikan
paling sedikit berjumlah 2 (dua) orang
untuk melayani 1 (satu) program studi Lampirkan
24
akademik dan 1 (satu) orang untuk Dokumen
melayani perpustakaan, disesuaikan
dengan kebutuhan
25
kependidikan; dan Dokumen
calon tenaga kependidikan untuk Lampirkan
26
bekerja penuh waktu selama 37,5 (tiga Dokumen
puluh tujuh koma lima) jam per minggu
Lampirkan
27 Scan asli Dokumen SPMI PTS
Dokumen
Telah tersedia sarana dan prasarana
Lampirkan
untuk pembukaan program studi
Dokumen
akademik, terdiri atas:
1. Ruang kuliah paling sedikit 1 (satu) Lampirkan

m2 per mahasiswa; Dokumen
2. Ruang dosen tetap paling sedikit 4 Lampirkan

(empat) m2 per orang; Dokumen
3. Ruang administrasi dan kantor paling Lampirkan

4. Ruang perpustakaan paling sedikit
200 (dua ratus) m2 termasuk ruang baca
Lampirkan
yang harus dikembangkan sesuai
Dokumen
28 dengan pertambahan jumlah
mahasiswa;
5. Ruang laboratorium, komputer, dan
Lampirkan
sarana praktikum dan/atau penelitian
Dokumen
sesuai kebutuhan setiap program studi;
6. Buku paling sedikit 200 (dua ratus)
Lampirkan
judul per program studi sesuai dengan
Dokumen
bidang keilmuan pada program studi;
7. Khusus untuk pembukaan program
studi akademik pada program magister
Lampirkan
atau doktor, memiliki ruang belajar
Dokumen
mandiri yang memadai dan fasilitas
untuk mengakses kepustakaan ilmiah
3. Penilaian dan Penetapan Perubahan Bentuk Perguruan Tinggi

*(Bagian ini diisi apabila Badan Penyelenggara akan melakukan Perubahan Bentuk PTS)

Status
No Jenis Dokumen
Cek Kelengkapan Dokumen Keterangan
. Perubahan Tidak
Ada
Ada
Scan asli Akta notaris pendirian
Badan Penyelenggara beserta Semua macam Lampirkan
1
segala perubahannya (jika pernah perubahan Dokumen
dilakukan perubahan)
Scan asli Surat keputusan yang
tentang Badan Penyelenggara
Semua macam Lampirkan
2 sebagai badan hukum, misalnya
perubahan Dokumen
Surat Keputusan Menkumham
untuk Badan Penyelenggara
Khusus alih
kelola,
penggabungan
PTS (dalam
hal melibatkan
Scan asli akta notaris tentang lebih dari 1
kesepakatan alih (satu) Badan Lampirkan
3
kelola/penggabungan/ penyatuan Penyelenggara, Dokumen
PTS penyatuan PTS
(dalam hal
melibatkan
lebih dari 1
(satu) Badan
Penyelenggara
Scan asli Surat Keputusan izin
pendirian PTS, izin pembukaan Semua macam Lampirkan
4
program setiap studi, beserta perubahan Dokumen
semua perubahannya
Scan asli surat persetujuan badan
5 penyelenggara tentang perubahan
perubahan Dokumen
PTS
Scan asli berita acara yang
ditandatangani oleh organ
Penyelenggara berwenang dengan
6 ketentuan Peraturan Perundang-
perubahan Dokumen
Undangan dengan melampirkan
daftar hadir rapat persetujuan
perubahan PTS
perubahan
Scan Asli Pertimbangan Tertulis nama,
Senat PTS tentang Rekomendasi perubahan
Lampirkan
7 Perubahan PTS dilengkapi dengan lokasi,
Dokumen
berita acara dan daftar hadir Rapat perubahan
Senat bentuk, dan
alih Kelola
Scan Asli Pertimbangan Tertulis penggabungan Lampirkan
8
semua senat PTS terkait tentang atau penyatuan Dokumen

Status
No Jenis Dokumen
. Perubahan Tidak
Ada
Ada
Rekomendasi Perubahan PTS,
dilengkapi dengan berita acara
dan daftar hadir Rapat Senat
Dokumen Rekam Jejak (termasuk
legalitas) Badan Penyelenggara
yang berdomisili di wilayah
LLDIKTI tempat PTS berada,
9 atau apabila domisili Badan
perubahan Dokumen
Penyelenggara berbeda dengan
domisili PTS, rekomendasi
diminta dari LLDIKTI di wilayah
Badan Penyelenggara berdomisili
kejenuhan berbagai Program Semua macam Lampirkan
10
Studi Akademik/Vokasi perubahan Dokumen
yang akan dibuka
keberlanjutan PTS Semua macam Lampirkan
11
Akademik/Vokasi yang akan perubahan Dokumen
terbentuk
Semua macam
perubahan
Lampirkan
12 Scan asli KTP calon dosen kecuali
Dokumen
perubahan
nama
Semua macam
Scan asli ijazah dan transkrip perubahan
Lampirkan
13 semua program pendidikan yang kecuali
Dokumen
pernah ditempuh. perubahan
nama
Scan asli surat Keputusan Semua macam
penyetaraan ijazah bagi calon perubahan
Lampirkan
14 dosen tetap lulusan luar negeri, kecuali
Dokumen
dari Kementerian yang menangani perubahan
pendidikan tinggi. nama
Semua macam
Scan asli Surat Pernyataan calon
perubahan
dosen tetap tentang Kesediaan Lampirkan
15 kecuali
bekerja penuh waktu berdasarkan Dokumen
perubahan
EWMP
nama
Semua macam
Scan asli perjanjian kesediaan
perubahan
pengangkatan dosen tetap antara Lampirkan
16 kecuali
badan penyelenggara dan calon Dokumen
perubahan
dosen tetap
nama
17 Scan asli SK pengangkatan Semua macam Lampirkan

Status
No Jenis Dokumen
. Perubahan Tidak
Ada
Ada
perubahan
sebagai dosen tetap di Perguruan kecuali
Dokumen
Tinggi pengusul perubahan
nama
Semua macam
Scan asli surat tugas dari perubahan
Lampirkan
18 pemimpin Perguruan Tinggi kecuali
Dokumen
pengusul perubahan
nama
Semua macam
perubahan
Daftar riwayat hidup yang telah Lampirkan
19 kecuali
ditandatangani Dokumen
perubahan
nama
Scan asli sertipikat hak atas tanah
dengan status Hak Milik, Hak
Guna Bangunan, atau Hak Pakai
atas nama Badan Penyelenggara,
Semua macam
sebagaimana dibuktikan dengan
perubahan
Sertipikat Hak Milik, Hak Guna Lampirkan
20 kecuali
Bangunan, atau Hak Pakai dalam Dokumen
perubahan
1 (satu) wilayah kecamatan; atau
nama
Scan asli akta perjanjian menyewa
yang dibuat oleh notaris dengan
mencantumkan hak untuk
membeli pertama kali
Dalam hal prasarana untuk
kampus PTS Akademik/Vokasi
sebagaimana dikemukakan di atas
belum dapat dipenuhi, Badan
Penyelenggara dapat
menggunakan prasarana atas
nama pihak lain berdasarkan
Semua macam
perjanjian sewa-menyewa dengan
perubahan
hak membeli pertama kali yang Lampirkan
21 kecuali
dibuat di hadapan Notaris. Dokumen
perubahan
Perjanjian sewa- menyewa
nama
tersebut berlangsung paling lama
10 (sepuluh) tahun sejak
perjanjian sewa-menyewa
ditandatangani dibuktikan dengan
Akta notaris tentang perjanjian
sewa-menyewa prasarana
(gedung)
Instrumen Pemenuhan Syarat Semua macam Lampirkan
22
Minimum Akreditasi Program perubahan Dokumen

Status
No Jenis Dokumen
. Perubahan Tidak
Ada
Ada
Studi terkait kurikulum yang
memuat:
Lampirkan
1. Profil lulusan
kecuali Dokumen
perubahan Lampirkan
2. Keunikan program studi
nama, Dokumen
Perubahan Lampirkan
3. Capaian pembelajaran lulusan
lokasi, alih Dokumen
kelola Lampirkan
4. Struktur kurikulum
Dokumen
5. RPS dari 10 (sepuluh) mata Lampirkan

kuliah penciri program studi Dokumen
Semua macam
perubahan
kecuali
Scan asli KTP calon tenaga Lampirkan
23 perubahan
kependidikan Dokumen
nama,
Perubahan
lokasi
Semua macam
perubahan
kecuali
24 perubahan
kependidikan Dokumen
nama,
Perubahan
lokasi
Semua macam
Scan asli Surat Pernyataan perubahan
Kesediaan calon tenaga kecuali
Lampirkan
25 kependidikan untuk bekerja penuh perubahan
Dokumen
waktu selama 37,5 (tiga puluh nama,
tujuh koma lima) jam per minggu Perubahan
lokasi
Semua macam
perubahan
Dokumen studi kelayakan PTS Lampirkan
26 kecuali
Akademik/Vokasi Dokumen
perubahan
nama
Semua macam
Organisasi dan tata kerja PTS perubahan
Lampirkan
27 yang akan berubah sebagaimana kecuali
Dokumen
tercantum di dalam statuta perubahan
nama
Penyatuan
Dokumen SPMI PTS yang telah Lampirkan
28 PTS jika
ada Dokumen
terdapat

Status
No Jenis Dokumen
. Perubahan Tidak
Ada
Ada
penambahan
prodi,
Penggabungan
PTS dan
perubahan
bentuk PTS
jika terdapat
penambahan
prodi, Kecuali
alih Kelola,
pindah lokasi,
dan perubahan
nama
Penyatuan
PTS jika
terdapat
penambahan
prodi,
Penggabungan
PTS dan
perubahan Lampirkan
29 Dokumen rencana SPMI PTS
bentuk PTS Dokumen
jika terdapat
penambahan
prodi, Kecuali
alih Kelola,
pindah lokasi,
dan perubahan
nama
Semua macam
Perubahan
Dokumen rencana strategis PTS Lampirkan
30 kecuali
yang telah ada Dokumen
perubahan
nama
laporan keuangan Badan
Penyelenggara PTS sesuai Semua macam
Interpretasi Standar Akuntansi Perubahan
Lampirkan
31 Keuangan ISAK 35/2019; atau kecuali
Dokumen
laporan keuangan Badan perubahan
Penyelenggara PTS yang telah nama
diaudit
32 Scan asli surat pernyataan Semua macam Lampirkan
kesanggupan untuk menyediakan Perubahan Dokumen
dana investasi dan dana kecuali
operasional dari Badan perubahan
Penyelenggara PTS nama

Status
No Jenis Dokumen
. Perubahan Tidak
Ada
Ada
Akademik/Vokasi hasil
perubahan, yang ditandatangani
oleh semua organ Badan
Penyelenggara.
Semua macam
Telah tersedia sarana dan
Perubahan
prasarana untuk pembukaan Lampirkan
kecuali
program studi akademik, terdiri Dokumen
perubahan
atas:
nama
1. Ruang kuliah paling sedikit 1 Lampirkan

(satu) m2 per mahasiswa; Dokumen
2. Ruang dosen tetap paling Lampirkan

3. Ruang administrasi dan kantor
Lampirkan
paling sedikit 4 (empat) m2 per
Dokumen
orang;
4. Ruang perpustakaan paling
sedikit 200 (dua ratus) m2
Lampirkan
termasuk ruang baca yang harus
33 Dokumen
dikembangkan sesuai dengan
pertambahan jumlah mahasiswa;
5. Ruang laboratorium, komputer,
dan sarana praktikum dan/atau Lampirkan

penelitian sesuai kebutuhan setiap Dokumen
program studi;
6. Buku paling sedikit 200 (dua
ratus) judul per program studi Lampirkan

sesuai dengan bidang keilmuan Dokumen
pada program studi;
7. Khusus untuk pembukaan
program studi akademik pada
program magister atau doktor, Lampirkan

memiliki ruang belajar mandiri Dokumen
yang memadai dan fasilitas untuk
mengakses kepustakaan ilmiah
4. Pembubaran/Pencabutan Izin Perguruan Tinggi

*(Bagian ini diisi apabila Badan Penyelenggara akan melakukan Usul Pembubaran/Pencabutan Izin PTS)
No. Deskripsi Jenis Dokumen Keterangan
PTS dinyatakan tidak terakreditasi oleh Data Dokumen

Lampirkan
1 Badan Akreditasi
Dokumen
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Institusi
2 Perubahan Kebijakan Pemerintah Pusat Surat Edaran Lampirkan

Dan/Atau
Kementerian Dokumen
Peraturan Perundang-Undangan;
Surat Usulan Lampirkan
3 Diusulkan Oleh Badan Penyelenggara
dari BP Dokumen
4 Pembubaran Badan Penyelenggara Notulen rapat
pembina tentang
pembubaran Lampirkan
Badan Dokumen
Penyelenggara
Pengumuman
pembubaran
pada surat kabar
yang berbahasa
Lampirkan
Indonesia paling
Dokumen
lambat 5 hari
sejak
ditunjuknya
likuidator
Berita Acara
Rapat
Pembubaran
Badan Lampirkan
Penyelenggara Dokumen
dan Daftar Hadir
Organ Badan
Penyelenggara
Akta Notaris Lampirkan
tentang rapat Dokumen
pembina yang
menyetujui
pembubaran
Badan
Penyelenggara
karena jangka
waktu
berdirinya yang
ditetapkan telah
berakhir atau
tujuan Badan
Penyelenggara
yang ditetapkan
dalam anggaran
dasar telah
tercapai atau
tidak tercapai

Akta Notaris
tentang
penyataan
likuidator
tentang
pembubaran
Badan
Penyelenggara
berdasarkan
Lampirkan
putusan
Dokumen
pengadilan,
dilampiri
fotocopy
putusan
pengadilan yang
sesuai dengan
aslinya yang
dibuat
pengadilan
Akta Notaris
mengenai
pernyataan
kurator tentang
pembubaran
Badan
Penyelenggara
berdasarkan
putusan
pengadilan
niaga yang telah
mempunyai
kekuatan hukum
Lampirkan
tetap karena
Dokumen
harta pailit
dalam keadaan
insolvensi,
dilampiri
fotocopy
putusan
pengadilan
niaga yang
sesuai dengan
aslinya yang
dibuat oleh
pengadilan
niaga
5 Tidak lagi memenuhi syarat pendirian Data Status Lampirkan

Akreditasi,
Institusi, dan Dokumen
Program Studi
Rasio jumlah
Mahasiswa dan
Lampirkan
Dosen tidak
Dokumen
sesuai dengan
ketentuan
Sarana dan
Prasarana yang
Lampirkan
ada tidak sesuai
Dokumen
dengan
ketentuan
Ketersediaan
Tenaga Dosen
Lampirkan
tidak sesuai
Dokumen
dengan
ketentuan
Badan
Penyelenggara
tidak memiliki
Anggaran
Lampirkan
Operasional
Dokumen
untuk
membiayai
Perguruan
Tinggi
Data Dokumen
Berita Acara
Pemeriksaan
Lampirkan
6 Dikenai Sanksi Administratif berat Tim Evaluasi
Dokumen
Kinerja
Akademik
(EKA)
5. Penutupan Program Studi

*(Bagian ini diisi apabila Badan Penyelenggara akan melakukan Usul Penutupan Program Studi)
Surat Edaran
Perubahan Kebijakan Pemerintah Pusat Lampirkan
1 dari
dan/atau Peraturan Perundang-Undangan Dokumen
Kementerian

Surat
Permohonan
Pimpinan
Perguruan
Tinggi kepada Lampirkan
Badan Dokumen
Penyelenggara
tentang
penutupan
Program Studi
Surat
Persetujuan
Badan
Lampirkan
Penyelenggara
Dokumen
tentang
Penutupan
Program Studi
Surat
Permohonan
Pimpinan
Perguruan
Diusulkan PTN Atau Badan Penyelenggara
Tinggi kepada Lampirkan
PTS
2 Dewan Senat Dokumen
Setelah Mendapat Pertimbangan Dari Senat
Perguruan
Perguruan Tinggi
Tinggi terkait
Penutupan
Program Studi
Surat
Persetujuan
Senat terkait
penutupan
Lampirkan
Program Studi
Dokumen
dengan Berita
Acara dan
Daftar Hadir
Rapat Senat
Surat
Permohonan
Pimpinan
Perguruan
Lampirkan
Tinngi kepada
Dokumen
LLDIKTI
setempat terkait
Penutupan
Program Studi
Data Dokumen Lampirkan
3 Dikenai Sanksi Administratif Berat
Berita Acara Dokumen

Pemeriksaan
Tim Evaluasi
Kinerja
Akademik
(EKA)
D. Penelusuran Bahan Pemantauan dan Pelaksanaan Pemantauan serta

Evaluasi Pelaksanaan Fasilitasi Peningkatan Mutu Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi
No Status
Deskripsi Jenis Dokumen
. Ada Tidak Ada
Statuta
a. Statuta telah disusun
sesuai dengan
Permendibudristek
Nomor 16 Tahun 2018
b. Statuta telah disahkan
oleh Badan
Penyelenggara
c. Statuta telah diupload ke
PDDikti
d. Dokumen Legal
Pembentukan Tim
Penyusun Statuta
Perguruan Tinggi
Visi, Misi, Tujuan dan OTK
1 Sasaran Perguruan a. Dokumen Legal
Tinggi pembentukan tim
penyusun OTK
b. Dokumen OTK
Rencana Induk

Pengembangan (RIP)
Rencana Strategis
(RENSTRA)

(kesesuaian Renstra dengan
Statuta)
Rencana Operasional
(RENOP) (Penjabaran dari
Renstra)
Bukti ketercapaian Visi Misi
(pendekatan ke LAKIP dan
RENSTRA)
Daftar hadir, notulensi dan

No Status
. Ada Tidak Ada
foto saat penyusunan visi dan
misi (melibatkan pemangku
kepentingan)
Kuesioner pemahaman visi

misi
Bukti penelitian yang terkait

visi misi
Buku Pedoman Akademik
Dokumen Peraturan

Akademik
Kode Etik Dosen, Kode Etik
Mahasiswa dan Kode Etik
Tendik
Kebijakan SPMI, Manual
SPMI, Standar SPMI dan
Formulir SPMI
SK Penjaminan Mutu
Bukti AMI dan bukti tindak

lanjutnya
SOP Penanganan
Pelanggaran Etik Dosen dan
Tendik
SOP terkait tata pamong,
kepemimpinan dan
Tata Pamong, Tata penjaminan mutu
2 Kelola, dan Kerjasama Bukti umpan balik dari dosen
Perguruan Tinggi (dari Rapat, EDOM atau
survey kepuasan)
Bukti Umpan Balik dari
Mahasiswa (hasil Evaluasi
Dosen Oleh Mahasiswa
(EDOM), Evaluasi Layanan
Oleh Mahasiswa (ELOM)

Alumni (hasil Tracer Study)
Pengguna Lulusan (hasil

kuisioner dari Pengguna
Lulusan)
SOP: planning, organizing,

staffing, leading, controlling
Data Mahasiswa
Bukti Penghargaan
3 Mahasiswa Mahasiswa: foto, sertifikat
atau SK
Bukti Tracer Study

No Status
. Ada Tidak Ada
Bukti Kegiatan Alumni
Bukti Partisipasi alumni
dalam bidang akademik dan
non akademik
Bukti SKP dosen dan Tendik
Bukti BKD, Bukti Edom
Bukti upaya peningkatan
4 Sumber Daya Manusia kualifikasi dan kompetensi
tendik
SOP terkait dengan kenaikan

pangkat
Bukti: Jika prodi dilibatkan
dalam melaksanakan

perencanaan, alokasi dan
pengelolaan dana
Keuangan, Sarana Dan
Bukti buku teks, jurnal
5 Prasarana Perguruan
prosiding, skripsi, tesis dan
Tinggi
disertasi
Bagaimana kelengkapan alat
alat laboran yang ada di lab
kampus
SK tentang Pemberlakuan

kurikulum KKNI
Bukti: Pengembangan
dilakukan secara mandiri
dengan melibatkan pemangku
kepentingan internal dan
eksternal dan memperhatikan
visi, misi, dan umpan balik
program studi.
Bukti: Pembaharuan
kurikulum dilakukan sesuai
dengan perkembangan ilmu
Penyelenggaraan
6 di bidangnya dan kebutuhan
Pendidikan Tinggi
pemangku kepentingan.
Statuta: Kebijakan lengkap
mencakup informasi tentang
otonomi keilmuan, kebebasan
akademik, kebebasan mimbar

akademik, dan kemitraan
dosen-mahasiswa, serta
dilaksanakan secara
konsisten.
Apakah dikampus ini
menerapkan sistem
pembelajaran e-learning

No Status
. Ada Tidak Ada
Bukti bahwa mahasiswa ikut

penelitian dosen
Bukti: Mahasiswa terlibat
Program Penelitian pada penuh dan diberi tanggung
7
Perguruan Tinggi jawab dalam PkM
Bukti kejasama dalam negeri
Bukti kerjasama luar negeri
Keterlibatan mahasiswa

dalam PkM DTPS
Pemanfaatan hasil PkM

DTPS dalam pembelajaran
Pedoman PkM kolaboratif unt

uk mahasiswa dan dosen
Laporan kegiatan pengabdian
kolaboratif pelibatan mahasis

wa dalam pengabdian Dosen
Tetap Program Studi (DTPS)
Data proposal pengabdian
Data hasil pengabdian
Pedoman monev keterlibatan
mahasiswa
pada kegiatan PkM DTPS
Undangan pelaksanaan Mone
Program Pengabdian v keterlibatan mahasiswa pad
8 Kepada Masyarakat pada a kegiatan PkM DTPS
Perguruan Tinggi Daftar hadir monev keterlibat
an mahasiswa pada kegiatan
PkM DTPS
Berita acara monev keterlibat
an mahasiswa pada kegiatan
PkM DTPS
Laporan monev keterlibatan
mahasiswa

pada kegiatan PkM DTPS da
n analisis SWOT
Rencana perbaikan keterlibat
an mahasiswa
pada kegiatan PkM DTPS
Pedoman, kebijakan, program
untuk perbaikan keterlibatan

mahasiswa pada kegiatan
PkM DTPS
Capaian
Luaran Dan Capaian
pembelajaran/kompetensi
9 Tridharma Perguruan lulusan
Tinggi
Prestasi akademik mahasiswa

No Status
. Ada Tidak Ada
Prestasi non-akademik

mahasiswa
Efektifitas dan produktifitas

program pendidikan
Daya saing lulusan dan
kesesuaian bidang kerja
lulusan dengan bidang studi
Kinerja lulusan yang diukur
berdasarkan tingkat/ukuran
tempat kerja/berwirausaha
dan tingkat kepuasan
pengguna lulusan
Publikasi ilmiah DTPS yang
dihasilkan bersama
mahasiswa
Karya ilmiah DTPS yang
dihasilkan bersama
mahasiswa
Produk/jasa DTPS yang
dihasilkan bersama

mahasiswa yang diadopsi
masyarakat/industri
Luaran lainnya yang
dihasilkan oleh DTPS
bersama mahasiswa

INSTRUMEN MONEV UMUM BIDANG KELEMBAGAAN
PENDIDIKAN TINGGI
A. Badan Penyelenggara
1. Apakah ada rencana Saudara untuk mendirikan Perguruan Tinggi Baru?
a. Ada
b. Tidak Ada
Jika ada, akan didirikan dilokasi mana dan bentuk Perguruan Tingginya apa?
Jelasakan!
2. Apakah ada usulan Pendirian Perguruan Tinggi Baru yang diusulkan Saudara
sampai dengan saat ini belum tuntas?
a. Ada
b. Tidak Ada
Jika ada, mohon jelaskan kendalanya!
3. Bagaimana menurut Saudara, Layanan pengusulan pendirian Perguruan Tinggi
Baru yang diberikan oleh LLDIKTI Wilayah XII?
a. Cepat
b. Lambat
Sebutkan berapa lama proses pengusulan tersebut direspon oleh LLDIKTI
Wilayah XII!
4. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan visitasi lapangan pendirian

PTS yang dilakukan oleh LLDIKTI Wilayah XII?
Jelaskan testimoni Saudara! ....................................................
5. Berapa lama waktu yang dibutuhkan Saudara untuk melakukan revisi dokumen
pasca visitasi lapangan pendirian Perguruan Tinggi Baru?
a. < 30 Hari
b. >30 Hari
Jelaskan kendala terkait revisi dokumen pasca visitasi lapangan pendirian
Perguruan Tinggi Baru!
6. Jelaskan pendapat Saudara terkait proses penerbitan Rekomendasi Pendirian
Perguruan Tinggi Baru?
7. Apakah Saudara menemui kendala saat melakukan pengusulan akun SIAGA
Badan Penyelenggara?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, mohon jelaskan kendala tersebut!

8. Berapa lama LLDIKTI Wilayah XII melakukan verifikasi akun SIAGA yang
diajukan Saudara?
a. < 14 hari kerja
b. > 14 hari kerja
9. Apakah Saudara membutuhkan pendampingan untuk pengusulan pendirian

Perguruan Tinggi Baru melalui SIAGA?
a. Ya
b. Tidak
B. Pembukaan Program Studi Baru oleh Perguruan Tinggi

1. Apakah Saudara pernah melakukan pengusulan pembukaan Program Studi
Baru?
a. Pernah
b. Tidak pernah
Jika Pernah, bagaimana respon LLDIKTI Wilayah XII?
a. Cepat
b. Lambat
Wilayah XII!
2. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan visitasi usulan pembukaan
Program Studi Baru?
3. Berapa lama Saudara melakukan revisi dokumen pasca visitasi lapangan

pembukaan Program Studi Baru?
a. < 30 Hari Kerja
b. > 30 Hari Kerja
Jelaskan kendala terkait revisi dokumen pasca Pendampingan visitasi lapangan
pembukaan Program Studi Baru!
4. Apakah Saudara mengetahui langkah-langkah pengusulan pembukaan Program
Studi Baru melalui SIAGA?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, kendala apa yang Saudara hadapi?
5. Apakah Saudara membutuhkan Bimbingan Teknis untuk pengusulan
Pembukaan Program Studi melalui SIAGA?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah dalam tahun ini Saudara berencana mengusulkan Pembukaan Program
Studi Baru?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, apakah Saudara membutuhkan pendampingan penyusunan Dokumen
Pembukaan Program Studi Baru?
C. Perubahan Bentuk/Alih Kelola/Pindah Lokasi/Penggabungan/Penyatuan
Perguruan Tinggi
1. Apakah Saudara pernah melakukan usulan perubahan bentuk/Alih
Kelola/Pindah Lokasi/Penggabungan/Penyatuan Perguruan Tinggi?
a. Pernah
b. Belum Pernah
Jika Pernah, bagaimana respon LLDIKTI Wilayah XII?
a. Cepat
b. Lambat
Wilayah XII!
2. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan visitasi lapangan perubahan
bentuk/Alih Kelola/Pindah Lokasi/Penggabungan/Penyatuan Perguruan
Tinggi yang dilakukan oleh LLDIKTI Wilayah XII?
3. Berapa lama Saudara melakukan revisi dokumen pasca visitasi lapangan
perubahan bentuk/Alih Kelola/Pindah Lokasi/Penggabungan/Penyatuan
Perguruan Tinggi?
a. < 30 Hari Kerja
b. > 30 Hari Kerja
Jelaskan kendala terkait revisi dokumen pasca visitasi lapangan!
4. Apakah Saudara berencana melakukan Perubahan Bentuk/Alih Kelola/Pindah
Lokasi/Penggabungan/Penyatuan Perguruan Tinggi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, bentuk Perubahan apa yang akan Saudara usulkan dan apakah Saudara
sudah menyusun dokumen pengusulan Perubahan Bentuk/Alih Kelola/Pindah
Lokasi/Penggabungan/Penyatuan Perguruan Tinggi?
a. Sudah
b. Belum
Jika belum, jelaskan kendala yang dihadapi!

5. Apakah Saudara membutuhkan Bimbingan Teknis penyusunan dokumen
Perubahan Bentuk/Alih Kelola/Pindah Lokasi/Penggabungan/Penyatuan
Perguruan Tinggi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Saudara sudah memahami langkah-langkah pengusulan Perubahan

Bentuk/Alih Kelola/Pindah Lokasi/Penggabungan/Penyatuan Perguruan
Tinggi melalui SIAGA?
a. Sudah
b. Belum
Jika belum, jelaskan kendala yang dihadapi!
7. Apakah sepengetahuan Saudara, ada penyelenggaraan Perguruan

Tinggi/Program Studi di Wilayah LLDIKTI XII yang tidak sesuai dengan
Permendikbud Nomor 7 Tahun 2020?
D. Instrumen Akreditasi
1. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah terakreditasi?
a. Sudah
b. Belum
Jika Sudah, apa ada upaya untuk meningkatkan peringkat?
Jika belum, apa alasannya:
2. Prodi yang Saudara miliki apakah semuanya sudah terakreditasi?
a. Sudah
b. Belum
Jika Sudah, apa ada upaya untuk meningkatkan peringkat?
Jika belum, apa alasannya:
3. Bagi Program Studi yang sudah kedaluwarsa atau belum terakreditasi. Apakah
Saudara mengalami kendala dalam pengajuan usulan Re-Akreditasi atau
Akreditasi ke BAN-PT/LAM-PT/LAM-PTKes?
Mohon Penjelasannya:
4. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah pernah mengikuti Program

Pendampingan Penyusunan Instrumen Akreditasi Institusi/Program Studi yang
dilaksanakan oleh LLDIKTI Wilayah XII sejak Tahun 2019?

a. Pernah
b. Belum Pernah
Jika belum, apakah Saudara membutuhkan Program Pendampingan

Penyusunan Instrumen Akreditasi Institusi/Program Studi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apa pendapat Saudara terhadap Program Pendampingan Penyusunan

Instrumen Akreditasi Institusi/Program Studi?
Jelaskan Testimoni! .................................................
6. Apakah dalam kegiatan Pendampingan, Narasumber yang menyampaikan

Materi ataupun Membedah Instrumen dapat dipahami oleh Tim Penyusun
Borang Akreditasi Perguruan Tinggi Saudara?
a. Ya, Jelaskan alasannya!
b. Tidak, Jelaskan alasannya!
7. Apakah Saudara sudah mengisi kebutuhan data di Sistem Informasi

Kelembagaan (https://kelembagaan.lldikti12.id/)?
a. Ya
b. Tidak, Jelaskan kendalanya!

II. SISTEM INFORMASI DAN KERJASAMA
A. Registrasi Dosen
1. Berapa Jumlah Dosen Tetap Yayasan yang belum berNIDN?
Apa saja kendalanya?
2. Berapa Jumlah dosen berNIDN, berNIDK dan berNUPN yang tidak sesuai
dengan bidang ilmu di Program Studi Saudara?
Apa kendalanya?
3. Apakah di Perguruan Tinggi Saudara terdapat dosen yang telah memiliki

NIDK dari kalangan praktisi?
a. Ada
b. Tidak Ada
Jika Ada, mohon diperlihatkan SK Praktisi dosen tersebut!
4. Apakah Dosen yang berNIDN dan telah melewati batas Usia kepemilikan
NIDN pada Perguruan Tinggi Saudara, telah diusulkan untuk memiliki
NIDK?
a. Sudah
b. Belum
Jika belum, apa kendalanya?
5. Mohon menyampaikan keluhan/saran Saudara untuk penyempurnaan

pelayanan LLDIKTI Wilayah XII dalam pengusulan (khususnya operator
PDDikti PTS) terkait permasalahan yang sering dihadapi pada pengusulan
NIDN/NIDK/NUPN . . . . . . . . . . . . . . .
B. Perubahan Homebase (Eksternal dan Internal)

1. Apakah terdapat kesulitan saat mengajukan permohonan rekomendasi
pindah homebase dosen Eksternal/Internal ke LLDIKTI?
a. Ada
b. Tidak ada
Jika Ada, kendala apa saja yang dihadapi?
C. Pelaporan PDDikti

1. Berapa jumlah Operator PDDikti pada Perguruan Tinggi Saudara?
2. Apakah Operator PDDikti pada Institusi Saudara mendapat SK Penugasan?
a. Iya
b. Tidak
Jika iya, mohon menunjukkan SK Operator!

Jika tidak, kendala apa saja yang dihadapi?
3. Apakah data pelaporan yang dilakukan Perguruan Tinggi, sudah

menunjukkan ketepatan pelaporan data PDDikti Periode ganjil (30 April)
dan Periode genap (31 Oktober)?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, apa kendalanya?
4. Dalam mendatakan peserta kelas PDDikti (dosen dan mahasiswa) pada

aplikasi Neo Feeder, apakah telah sesuai dengan Permendikbud Nomor 3
Tahun 2020 tentang SNDIKTI?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah dalam melakukan pelaporan PDDikti melalui aplikasi Neo Feeder,

telah berjalan sesuai jadwal rutin pelaporan yang ditentukan oleh
Kemdikbudristek, yakni check point 1 (2 bulan setelah perkuliahan
dimulai), dan check point 2 (2 bulan setelah perkuliahan diakhiri)?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah persentase pelaporan PDDikti sejak awal semester (ganjil dan

genap) wajib lapor hingga saat ini telah mencapai 100%?
a. Ya
b. Tidak

Mohon dapat menunjukkan persentase setiap prodi di PDDikti!
7. Apakah dalam pengisian data pada sistem PDDikti Neo Feeder Operator
Perguruan Tinggi Saudara mengalami kendala atau tidak?
a. Ya
b. Tidak
Kalau Ya, apa kendalannya?
8. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah melaporkan aktivitas mahasiswa

pada PDDikti dalam Neo Feeder untuk periode 2022-1?
a. Sudah
b. Belum
Jika belum, apa alasannya?
D. Data Mahasiswa
1. Isilah tabel berikut ini!
Nama Program Studi: …………………………………
Jumlah Total
No Semester Non
Aktif Cuti DO Lulus
Aktif
1. Ganjil 2018/2019
2. Genap 2018/2019
3. Ganjil 2019/2020
4. Genap 2019/2020
5. Ganjil 2020/2021
6. Genap 2020/2021
8. Ganjil 2021/2022
8. Genap 2021/2022
9. Ganjil 2022/2023
Jumlah
*Jumlah tabel ini disesuaikan dengan banyaknya Program Studi di Perguruan Tinggi
2. Berapa jumlah Mahasiswa Baru Angkatan 2022/2023 per Program Studi?

* data mahasiswa dibuat dalam tabel

3. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah mengunggah statuta pada
PDDikti?
a. Ya
b. Tidak

*Silahkan Saudara mengunggah statuta pada PDDikti
4. Apakah pada Perguruan Tinggi saudara masih terdapat mahasiswa yang

belum dilaporkan?
a. Ya
b. Tidak
Jika ada, mohon mengisi nama mahasiswa pada tabel di bawah ini:
No Nama Mahasiswa Program Studi Jenjang

1.
2.
Dst
5. Apakah pada Perguruan Tinggi Saudara masih terdapat mahasiswa yang

melewati masa studi?
a. Ada
b. Tidak ada
Jika ada, mohon mengisi nama mahasiswa pada tabel di bawah ini:
No Nama Mahasiswa Program Studi Jenjang Angkatan

1.
2.
Dst
E. Kerjasama
1. Apakah pada Perguruan Tinggi Saudara terdapat Unit Kerjasama?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Unit Kerjasama tersebut bertanggung jawab kepada?
WR4 Unit/Biro Kerjasama International Office

Jika tidak, mengapa/apa kendalanya?
2. Apakah Perguruan Tinggi Saudara melakukan kerjasama dengan pihak lain

dalam bidang Tridharma Perguruan Tinggi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, dengan pihak mana saja kerjasama tersebut?

*(jawaban boleh lebih dari satu)
Pemerintahan Pemerintah Daerah

BUMN Swasta
Luar Negeri Lain-Lain…..(Sebutkan nama instansinya)
DUDI
3. Apakah Saudara telah mengimplementasikan seluruh proses kerjasama

tersebut sampai saat ini?
a. Ya
b. Tidak
4. Jenis kerjasama apa saja yang Perguruan Tinggi Saudara lakukan dengan
Pihak lain?
MoU (Memorandum of Understanding)

MoA (Memorandum of Aggrement)
IA (Implementing ArrangPement)
5. Apakah Saudara telah mengunggah Dokumen kerjasama pada laman

https://laporankerma.kemdikbud.go.id/?
a. Sudah
b. Belum

6. Dalam meningkatkan jumlah Dosen yang berkegiatan Tridharma di luar
kampus, Apakah pada Perguruan Tinggi Saudara terdapat Dosen yang
melakukan kegiatan Tridharma di luar kampus?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Saudara wajib mengisi nama-nama Dosen tersebut pada tabel
dibawah ini
No Nama Dosen Nama Tridharma di luar kampus

1.
2.
Dst
7. Apakah Program Studi pada Perguruan Tinggi Saudara sudah melakukan

kerjasama dengan pihak lain/mitra demi meningkatkan mutu pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Saudara wajib mengisi nama-nama mitra pada tabel dibawah ini!
Nama Mitra Waktu Pelaksanaan

No Bentuk Kerjasama
Kerjasama Mulai Berakhir
dst
8. Apakah Perguruan Tinggi Saudara telah melakukan kerjasama dalam

rangka implementasi Merdeka Belajar-Kampus Merdeka (MBKM)?
a. Sudah
b. Belum
Jika Sudah, Bentuk Kerjasama apa saja yang Perguruan Tinggi Saudara
lakukan? *(jawaban boleh lebih dari satu)

Pertukaran Mahasiswa-Kampus Merdeka
Magang/ Praktik Kerja-Kampus Merdeka
Mengajar di Satuan Pendidikan-Kampus Merdeka
Penelitian/Riset-Kampus Merdeka
Membangun Desa/KKN Tematik-Kampus Merdeka
Studi/Proyek Independen-Kampus Merdeka
Kegiatan Wirausaha-Kampus Merdeka
Proyek Kemanusiaan-Kampus Merdeka
Bela Negara-Kampus Merdeka
*Silahkan Saudara ceklis kegiatan yang dilaksanakan dan perlihatkan Dokumen Kerjasama
Jika belum, Apa Kendalanya?
F. Hubungan Masyarakat (HUMAS)

1. Apakah pada Perguruan Tinggi Saudara terdapat Unit Hubungan
Masyarakat (HUMAS)?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Unit Kerjasama tersebut berada di bawah?
Tata Usaha Unit Hubungan Masyarakat
2. Media apa saja yang digunakan Perguruan Tinggi Saudara dalam

melakukan publikasi informasi?
Instagram Facebook Web PTS

Youtube Twitter
3. Apakah Humas pada Perguruan Tinggi Saudara sudah berjalan dengan

baik?
a. Ya
b. Tidak

BAGIAN AKADEMIK, KEMAHASISWAAN DAN SUMBER DAYA
I. AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

A. SPMI (Sistem Penjaminan Mutu Internal)
1. Apakah Perguruan Tinggi Saudara telah memiliki Lembaga/Unit
Penjaminan Mutu?
a. Sudah
b. Belum
Jika belum apa kendalanya…………..
2. Apakah Lembaga/Unit Penjaminan Mutu di Perguruan Tinggi Saudara

sudah memiliki struktur organisasi dan SK Pembentukan Lembaga?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, sejak kapan/tahun berapa dibentuk dan apa yang sudah
dilakukan….
Jika belum, apa saja alasannya...
3. Sejak pertama kali struktur organisasi Penjaminan Mutu dibentuk, telah

terjadi pergantian/perubahan pengurus Penjamu berapa kali?
4. Apakah pergantian pengurus Penjaminan Mutu mempengaruhi perubahan

dokumen/membuat baru?
5. Apakah Saudara (sebagai Ketua/Kepala) Penjamu Perguruan Tinggi telah

mengikuti Sosialisasi/Bimtek/Pendampingan SPMI secara berkala?
6. Menurut pendapat Saudara, apakah sosialisasi/Bimtek/Pendampingan

yang lebih efektif untuk meningkatkan kapasitas pengelola Penjamu
Perguruan Tinggi?
7. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah memiliki akun SPMI pada sistem
Pelaporan Aplikasi Sistem Penjaminan Mutu Internal?
a. Sudah
b. Belum
Jika belum apa kendalanya…….

8. Sesuai dengan Permendikbud RI Nomor 3 Tahun 2020 tentang Standard
Nasional Pendidikan Tinggi yang mencakup 24 standart yang wajib
diterapkan oleh Perguruan Tinggi, apakah PTS Saudara sudah menetapkan
24 standar tersebut?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, apa bukti dan bagaimana penerapannya?
Jika belum, apa kendalanya...
9. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah membuat dokumen mutu yang

terdiri dari dokumen Kebijakan, dokumen manual, dokumen standar dan
dokumen formulir dalam bidang akademik maupun non akademik untuk
masing-masing standart tersebut?
a. Sudah dan Lengkap dokumennya
Jika lengkap, adakah standart turunan yang dibuat?
Sebutkan standart-standart tersebut!
b. Sudah dan belum lengkap

Jika belum lengkap, apa kendalanya?
Sebutkan dokumen standart SPMI yang belum lengkap tersebut!
c. Belum dibuat
Jika belum dibuat, apa kendalanya……..
10. Jika telah membuat semua dokumen SPMI apakah dokumen SPMI tersebut
telah di Sosialisasi kepada semua stakeholder Internal dan Eksternal sesuai
standar masing-masing?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Saudara meyakini sungguh bahwa Pimpinan dan civitas akademika
Perguruan Tinggi Saudara telah memahami bergeraknya dokumen SPMI?
12. Jika Ya, bagaimana bentuk Moneva pelaksanaan dokumen SPMI tersebut di
Perguruan Tinggi Saudara?

13. Apakah Perguruan Tinggi Saudara pernah mendaftar pada laman:
spmi.kemdikbud.go.id?
a. Sudah
b. Belum
Jika belum apa kendalanya……
14. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah melakukan pelaporan SPMI dan
mengunggah dokumen pada laman spmi.kemdikbud.go.id?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah apakah dokumen SPMI yang diupload pada laman

spmi.kemdikbud.go.id sudah lengkap?
Jika belum apa kendalanya…..
15. Sesuai siklus PPEPP SPMI pada saat ini, PTS saudara telah melaksanakan
siklus apa saja?
a. Penetapan (P)
b. Pelaksanaan (P)
c. Evaluasi (E)
d. Pengendalian (P)
e. Peningkatan (P)
f. Belum sama sekali menjalankan siklus PPEPP
16. Dapatkah menjelaskan jika salah satu tahapan telah dilakukan dan apa
kendala dukungan Stakeholders Internal dan Eksternal?
17. Bagaimana menurut Saudara dukungan Dosen, Pegawai dan mahasiswa

dalam pelaksanaan SPMI?
18. Kendala apa saja terhadap dukungan pelaksanaan dokumen SPMI di

Perguruan Tinggi Saudara?

19. Adakah strategi Saudara meyakinkan dosen/pegawai/mahasiswa yang
menolak atau tidak memahami SPMI ? adakah langkah-langkah khusus?
B. Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

1. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah memiliki Lembaga Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, apakah yang sudah dilakukan oleh lembaga tersebut?

Mohon melampirkan SK pengangkatan Kepala LPPM
Jika belum, apa kendalanya ?
2. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah memiliki akun di

Simlitabmas/Bima?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, berapa proposal yang sudah di ajukan?

Jika belum, kendalanya…
3. Apakah ada kendala yang dihadapi oleh dosen ketika mengajukan proposal
Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat ke Simlitabmas?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, apa kendalanya?
4. Berapa banyak jumlah Proposal yang Lolos di BIMA?
No SKIM Jumlah
1 Penelitian Dosen Pemula
2 Penelitian Dasar
3 Penelitian Kerjasama Antar PT

No SKIM Jumlah
4 Penelitian Produk Terapan
5 Penelitian Dasar Unggulan PT
6 Penelitian Tesis Magister
7 Penelitian Disertasi Doktor
8 Program Kemitraan Masyarakat
Program Kemitraan Masyarakat

9
Stimulus
Program KKN Pembelajaran dan

10
pemberdayaan Masyarakat
11 Program Kemitraan Wilayah
Program Pengembangan IPTEK

12
Masyarakat
5. Apakah ada sumber pendanaan lain di luar Kementerian Ristek?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, Berapa besarannya ?
6. Apakah ada dana Stimulus yang diberikan PTS untuk membantu dosen
melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, berapa besarnya?
7. Apakah ada upaya yang dilakukan Pimpinan Perguruan Tinggi atau LPPM
untuk meningkatkan minat Dosen melakukan penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak

Jika ya, apa upaya yang telah dilakukan oleh saudara?
8. Apakah ada penerapan sistem reward and punishment pada Perguruan
Tinggi saudara terhadap Dosen yang melakukan maupun yang tidak
melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, apa bentuk reward and punishment yang diberikan?
C. Tracer Study
1. Apakah Perguruan Tinggi sudah memiliki operator tracer study?
a. Sudah
b. Belum
Jika Belum, apa kendalanya?
2. Apakah Perguruan Tinggi sudah memiliki Akun Tracer Study?
a. Sudah
b. Belum
3. Apakah Perguruan Tinggi sudah memanfaatkan akun tersebut untuk

melaporkan lulusannya?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, mohon lampirkan bukti.

4. Apakah Perguruan Tinggi sudah memiliki Pusat Karir?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, apa yang sudah dilakukan oleh Pusat Karir PTS?
Jika belum, apa Kendalanya?

5. Apakah Perguruan Tinggi sudah memiliki Ikatan Alumni?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, apa yang sudah dilakukan oleh Organisasi ini?
6. Berapa jumlah lulusan dari Perguruan Tinggi Saudara yang telah terserap
di dunia kerja?
a. < 6 bulan berapa orang?
b. > 6 bulan berapa orang?
7. Bagaimana PTS melakukan proses pengumpulan data informasi alumni?
8. Apakah ada kendala yang dihadapi PTS dalam proses pengumpulan data
informasi alumni dan pelaporan ke laman
https://tracerstudy.kemdikbud.go.id?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, apa kendalanya?
D. MBKM (Merdeka Belajar Kampus Merdeka)

1. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah melakukan implementasi MBKM
(9 Kegiatan)?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, berapa Program kegiatan MBKM yang sudah dilakukan?

Sebutkan dan Jelaskan!
2. Apakah Perguruan Tinggi Saudara telah membentuk unit pengelola MBKM?

a. Sudah
b. Belum

Jika sudah, jika sudah mohon lampirkan SK
3. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah melakukan penyesuaian

Kurikulum?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, jika sudah mohon lampirkan Jadwal Kuliah!

E. KIP (Kartu Indonesia Pintar) Kuliah

1. Apakah semua mahasiswa yang ditetapkan sebagai penerima KIP Kuliah di
PT Saudara, melakukan pembayaran biaya pendidikan di awal masuk
perkuliahan dengan uang mereka sendiri?
a. Ya
b. Tidak
2. Pada saat uang biaya Pendidikan masuk ke rekening Perguruan Tinggi

Saudara, apakah Perguruan Tinggi Saudara melakukan pengembalian biaya
tersebut kepada mahasiswa penerima KIP Kuliah yang sudah melakukan
pembayaran di awal masuk pada saat mendaftar kuliah?
a. Dilakukan pengembalian
b. Tidak Dikembalikan
Jika dikembalikan, apakah ada bukti pengembaliannnya?

Jika tidak dikembalikan, apa alassannya?
3. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah melaporkan dan mengirimkan ke

LLDIKTI bukti laporan pertanggungjawaban pengembalian biaya
Pendidikan mahasiswa penerima KIP Kuliah Baru Tahun 2022?
a. Sudah
b. Belum

4. Selain biaya Pendidikan yang masuk ke rekening Perguruan Tinggi, apakah
ada biaya lain yang harus dibayar oleh mahasiswa penerima KIP Kuliah
dengan uang mereka sendiri?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, untuk biaya apa saja?
5. Apakah mahasiswa penerima KIP Kuliah, diwajibkan untuk memotong

biaya hidupnya dan diserahkan ke Perguruan Tinggi untuk membayar
biaya tambahan Pendidikan yang kurang?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, apa alasannya?
6. Apakah penentuan biaya UKT masing-masing Program Studi yang Saudara

tetapkan di SIM KIP Kuliah sudah sesuai nominalnya dengan besar biaya
UKT/SPP di Perguruan Tinggi?
a. Sesuai
b. Tidak Sesuai
7. Apakah PTS melakukan pembinaan kepada mahasiswa penerima KIP

Kuliah yang IPKnya rendah?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, kegiatan dalam bentuk apa saja yang dilakukan?
8. Apakah mahasiswa penerima KIP Kuliah diikutsertakan dalam berbagai

kegiatan Kemahasiswaan yang dilaksanakan baik oleh LLDIKTI maupun
Puspresnas?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, kegiatan apa saja?
Jika tidak, apa alasannya?

F. Kebijakan Tiga Dosa dan Anti Korupsi PT
1. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah mengimplementasikan Kebijakan
Intoleransi?
a. Sudah,
b. Belum
Jika sudah, dalam bentuk apa saja? mohon melampirkan buktinya

2. Apakah Perguruan Tinggi saudara sudah mengimplementasikan Kebijakan

Perundungan?
a. Sudah
b. Belum


Kekerasan Seksual?
a. Sudah
b. Belum

Anti Korupsi ?
a. Sudah
b. Belum

5. Apakah implementasi Kebijakan 3 Dosa Pendidikan (Perundungan) sudah

menjadi mata kuliah yang berdiri sendiri pada Perguruan Tinggi Saudara?
a. Sudah
b. Belum

Jika sudah, mohon melampirkan bukti jadwal kuliah.
6. Apakah implementasi Kebijakan Anti Korupsi sudah menjadi mata kuliah

yang berdiri sendiri pada Perguruan Tinggi Saudara?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah mohon melampirkan bukti jadwal kuliah.

7. Apakah pada Perguruan Tinggi Saudara sudah memiliki Satuan Tugas

(Satgas) Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual (PPKS)
Permendikbud Nomor 30 Tahun 2021?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, mohon menyertakan bukti SK!

G. Kegiatan Kemahasiswaan
*Pada bagian ini Saudara diminta untuk mengidentifikasikan kegiatan-kegiatan yang
dilakukan dalam bentuk partisipasi ke Puspresnas dan yang dilakukan oleh PT.
1. Apakah Perguruan Tinggi Saudara, telah memiliki akun Sistem Informasi

Manajemen Pemeringkatan Kemahasiswaan (SIMKATMAWA) untuk
melaporkan berbagai kegiatan kemahasiswaan yang diikuti/dilaksanakan?
a. Sudah
b. Belum
2. Bagaimana tingkat partisipasi Perguruan Tinggi Saudara dalam berbagai

kegiatan kemahasiswaan yang selama ini dilakukan oleh LLDIKTI Wilayah
XII maupun Pusat Prestasi Nasional (Puspresnas)?
a. Aktif
b. Kurang Aktif
c. Tidak Aktif

3. Apa saja kegiatan yang pernah diikuti oleh Perguruan Tinggi Saudara?
Sebutkan!
Jika tidak pernah, apa kendalanya? Jelaskan!
4. Apakah kegiatan-kegiatan yang pernah diikuti/dilaksanakan tingkat

daerah, Provinsi dan Nasional telah dilaporkan ke laman
simkatmawa.kemdikbud.go.id?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah, kegiatan apa saja yang dilaporkan?

Jiak belum, apa alasannya?
5. Apakah ada kegiatan yang dilakukan oleh Perguruan Tinggi Saudara dalam
rangka mengembangkan/meningkatkan softskill mahasiswa? (pindah ke
belakang)
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, apa saja kegiatan yang dilakukan?

Jika Tidak, apa kendalanya?
6. Menurut Saudara kegiatan kemahasiswaan apa yang perlu ditambahkan

dalam kegiatan-kegiatan kemahasiswaan LLDIKTI Wilayah XII? Apakah ada
saran dan masukan Saudara terkait kegiatan yang dilaksanakan oleh
Puspresnas dan LLDIKTI XII di tahun 2024?
II. SUMBER DAYA

A. Pengusulan Jabatan Fungsional Dosen secara Online
1. Perguruan Tinggi wajib membentuk TIM PAK (Penilai Angka Kredit)

Internal dengan syarat minimal Jabatan Akademik Lektor keatas. Apakah
pada Perguruan Tinggi Saudara telah memiliki TIM PAK (Penilai Angka
Kredit) Internal atau sudah membentuk TIM PAK Internal?

a. Sudah
b. Belum
Jika Sudah, mohon diperlihatkan/lampirkan SK TIM PAK (Penilai Angka

Kredit)
Jika belum sampaikan kendalanya.......
Solusi apa apa yang harus dilakukan oleh Perguruan Tinggi Saudara?
2. Masih terdapat Dosen pada Perguruan Tinggi Saudara yang belum memiliki
Jabatan Fungsional maupun yang sudah memiliki Jabatan Fungsional,
Sebutkan.....
Mohon untuk diisi dan lengkapi tabel dibawah ini.
Prodi Pemerintahan (Yang Suda Memiliki Jabatan Funsional)

Status Kualifikasi Jabatan TMT
Dosen Pendidikan Fungsional (Jumlah KUM)

No Nama Dosen
Tetap T
Dpk Yys S2 S3 P AA L LK GB
01 September
Frederika
1.    2018 (150,00
Rahandra,SH,M.Si
Kum)
01 September
Paulus Karmel
2.    2018 (150,00
Ayomi,S.Sos,M.Si
Kum)
01 September
Tarsisius Sarkol,
3.    2020 (150,00
S.Sos,M.Si
Kum)
(*mohon data diisi/diupdate sesuai kondisi terbaru/wajib diisi per Prodi).

Prodi Komunikasi (Yang Suda Memiliki Jabatan Funsional)
Status Kualifikasi Jabatan TMT
Dosen Pendidikan Fungsional (Jumlah KUM)

No Nama Dosen
Tetap
Dpk Yys S2 S3 TP AA L LK GB
Susilawati
Belekubun,S.Sos,M.I.K 01 Juli 2019
1.   
om (150,00 Kum)
01 November
2. Jun Samson,S.Th,M.Si    2017 (150,00
Kum)
3. Damianus    03 Mei 2021

Fofid,S.I.Kom,M.I.Kom (150,00 Kum)
3. Untuk mempermudah dan mempercepat pengusulan Jabatan Fungsional

dosen, LLDIKTI Wilayah XII telah membuat sistem penilaian angka kredit
tenaga pendidik secara online melalui link: //jafa.lldikti12.id.
Apakah Saudara sudah memanfaatkan layanan tersebut?
a. Belum Pernah
b. Sudah
jika belum pernah, sebutkan kendalanya ? Belum Mempersiapkan Berkas
Pendukung Lainnya dan Pengisian Berkas SKP (Sasaran Kinerja Pegawai)
jika sudah, tunjukkan (akses link: //jafa.lldikti12.id melalui akun pengelola
sistem penilaian angka kredit tenaga pendidik Perguruan Tinggi)
4. Bagi dosen yang belum memiliki Jabatan Fungsional apa kendalanya?

Sebutkan .......
5. Bagi dosen yang belum mengusulkan kenaikan Jabatan Fungsional ke

jenjang berikutnya lebih dari 3 tahun, apakah ada sanksi yang diberikan
kepada mereka? Jika ada, apa sanksi yang diberikan pimpinan?
Sebutkan.........
6. Sesuai dengan ketentuan Permenpan-RB nomor 17 tahun 2013 jo. Nomor:

46 tahun 2013 (Lampiran V Permenpan-RB nomor 17 tahun 2013 ), apakah
dalam membimbing dan menguji Dosen di Perguruan Tinggi Saudara sudah
memenuhi ketentuan tersebut?
a. Sudah
b. Belum
Jika sudah mohon diperlihatkan SK Menguji/Membimbing.
7. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah memiliki Jurnal Ilmiah sendiri?

a. Sudah
b. Belum
Jika ada, dalam bidang ilmu apa saja, berapa kali jurnal tersebut diterbitkan
dalam setahun dan Jurnal yang dipublikasi apakah dikenakan biaya/ada
intensif untuk Dosen?
Sudah akreditasi? sudah di SINTA berapa?
(*wajib lampirkan bukti salah satu jurnal)
Mohon dilengkapi tabel berikut ini!

Indeks Publikasi Insentif
No. Nama Jurnal Volume Terbitan
(SINTA) (ada/tidak)
dst
(*wajib lampirkan bukti salah satu jurnal)
8. Mohon lengkapi data pada tabel di bawah:
Dosen Perguruan Tinggi di Lingkungan LLDIKTI Wilayah XII dalam kurun
waktu 2020 s.d. 2022 yang telah menghasilkan publikasi Artikel Ilmiah
dalam Jurnal Internasional Bereputasi.
Prodi..............
(*wajib Jabatan
Artikel Ilmiah
Akademik Belum
diisi per No Nama
Q Q
L LK GB Biasa Q2 Q3
1 4 Publkasi
prodi).
1
dst
9.
Permenpan-RB nomor 17 tahun 2013 (Lampiran I) jo. Nomor: 46 tahun 2013
dan Undang-Undang Nomor 12 pasal 12 ayat 3 mewajibkan Dosen untuk
membuat Bahan Ajar. Apakah Dosen pada Perguruan Tinggi Saudara sudah
pernah membuat dan menerbitkan Buku Ajar dan Buku Teks?
a. Ya
b. Belum
Jika Ya, berapa Orang?
Jika Belum, apa kendalanya?
Prodi.....
No Nama Dosen Buku Ajar Buku Teks Tahun Terbit
1
2
3
dst
(*mohon data diisi/diupdate sesuai kondisi terbaru/wajib diisi per
Prodi).

10. Mohon lengkapi data pada tabel di bawah:
Dosen yang telah memiliki buku ajar ber-ISBN (International Standard Book
Number) pada PTS di Lingkungan LLDIKTI Wilayah XII
Prodi........
Jumlah Buku Ajar ber-ISBN
Seleksi Buku Ajar
Memiliki Belum
No Nama LLDIKTI Wilayah
Buku Ajar memiliki
XII (2019 s.d.
(Mandiri) Buku Ajar
2021)
1
dst
(*wajib diisi).
B. Layanan Ajuan Perubahan Data Dosen/PDD pada aplikasi SISTER

(Instrumen ditujukan bagi Pimpinan Perguruan Tinggi terkait, Dosen dan Operator)
Pimpinan Perguruan Tinggi

1. Apakah Dosen di Perguruan Tinggi Saudara disiplin dalam melakukan
update ajuan perubahan data dosen/portofolio dosen di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, apa masalahnya? Bagaimana Saudara menyikapi permasalahan

tersebut?
2. Apakah Operator SISTER Perguruan Tinggi di Perguruan Tinggi Saudara

disiplin dalam melakukan verifikasi, validasi ajuan perubahan data
dosen/portofolio dosen di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak

tersebut?
3. Menurut Saudara, apakah Dosen dan Operator SISTER Perguruan Tinggi di

Perguruan Tinggi Saudara sudah saling Proaktif berkoordinasi dalam
melakukan proses verifikasi, validasi update ajuan perubahan data
a. Ya
b. Tidak

tersebut?
Dosen
1. Apakah Saudara disiplin dalam melakukan update ajuan perubahan data
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, apa masalahnya?
2. Apakah Saudara proaktif untuk menghubungi Operator SISTER Perguruan

Tinggi dalam melakukan proses update ajuan perubahan data
a. Ya
b. Tidak
Operator SISTER Perguruan Tinggi

1. Apakah Saudara disiplin dalam melakukan verifikasi, validasi ajuan
perubahan data dosen/portofolio dosen di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Saudara proaktif untuk menghubungi Dosen dalam melakukan

proses update ajuan perubahan data dosen/portofolio dosen di aplikasi
SISTER?
a. Ya
b. Tidak
C. Layanan Pelaporan BKD Online pada Aplikasi SISTER

(Instrumen ditujukan bagi Pimpinan Perguruan Tinggi terkait, Dosen dan Operator)
Pimpinan Perguruan Tinggi

1. Apakah Dosen di Perguruan Tinggi Saudara disiplin dalam melaporkan
BKD secara Online di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
tersebut?

2. Apakah Unit BKD Internal Perguruan Tinggi (Pengelola SISTER BKD) di
Perguruan Tinggi Saudara disiplin dalam melakukan pengelolaan
pelaporan BKD Online di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
tersebut?
3. Menurut Saudara, apakah Dosen dan Unit BKD Internal Perguruan Tinggi
(Pengelola SISTER BKD) di Perguruan Tinggi Saudara sudah saling Proaktif
berkoordinasi dalam melakukan proses pengelolaan pelaporan BKD Online
di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
tersebut?
4. Apakah Perguruan Tinggi Saudara telah membentuk Tim Manajemen

Beban Kerja Dosen (BKD) Sesuai Salinan Keputusan Dirjen Pendidikan
Tinggi Kemendikbud Nomor 12/E/KPT/2021 Tentang Pedoman
Operasional Beban Kerja Dosen (BKD)?
a. Sudah
b. Belum
Jika Sudah, Mohon diperlihatkan SK Tim Manajemen BKD.
Dosen
1. Apakah Saudara sudah disiplin dalam melaporkan BKD secara Online di
aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Saudara Proaktif menjalin komunikasi dengan Unit BKD Internal

Perguruan Tinggi (Pengelola SISTER BKD) dalam melakukan proses
pengelolaan pelaporan BKD Online di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
Unit BKD Internal Perguruan Tinggi (Pengelola SISTER BKD)

1. Apakah Saudara disiplin dalam melakukan pengelolaan pelaporan BKD
Online di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah Saudara Proaktif menjalin komunikasi dengan Dosen terkait proses

pengelolaan pelaporan BKD Online di aplikasi SISTER?
a. Ya
b. Tidak
D. Layanan Proses Sertifikasi Dosen di Aplikasi SISTER
1. Berapa jumlah Dosen pada Perguruan Tinggi Saudara yang telah mengikuti
dan lulus dalam Sertifikasi Dosen?
Prodi.....
No Nama Dosen NIDN No. Regristrasi Tahun Lulus
dst

2. Tabel berikut merupakan beberapa rangkuman masalah dalam proses
pengajuan/pelaksanaan Sertifikasi Dosen selama periode Tahun 2020-
2022:
No Masalah Centang Ket/Alasan
Belum/tidak melengkapi/update PDD

(Perubahan Data Dosen) di Aplikasi SISTER
1.
(Data Pribadi, Riwayat Pendidikan, Jabatan
Fungsional dan Kepangkatan/Golongan)
2. Belum/tidak masuk Data Eligible/D1
Belum memiliki Sertifikat TKDA dan

3.
TKBI/TOEFEL
Memiliki Sertifikat TKDA dan TKBI/TOEFEL

4.
tidak sesuai dengan Rekomendasi DIKTI
Belum memiliki Sertifikat PEKERTI dan Applied

5.
Approach
Memiliki Sertifikat PEKERTI dan Applied

6. Approach tidak sesuai dengan Rekomendasi
DIKTI
Tidak Lulus proses serdos karena nilai atau

7.
kemiripan PDD-UKTPT (Deskripsi Diri)
Tidak Lulus proses serdos karena Dokumen

8.
Publikasi

No Masalah Centang Ket/Alasan
9. Tidak Lulus proses serdos karena alasan lain
*Mohon centang dan berikan alasan tentang masalah yang terjadi pada
Perguruan Tinggi Saudara dalam mengajukan/mengikuti proses Sertifikasi,
Sampaikan saran terkait masalah di tabel maupun tentang proses Sertifikasi
Dosen melalui sistem Aplikasi SISTER.
3. Selain masalah pada tabel di atas, apakah ada masalah lain yang dihadapi
dosen di Perguruan Tinggi Saudara dalam proses Sertifikasi Dosen melalui
Aplikasi SISTER?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, sebutkan masalahnya!
E. PEKERTI dan APPLIED APPROACH

1. Apakah Dosen pada Perguruan Tinggi Saudara ada yang belum mengikuti,
belum lulus atau yang telah mengikuti Pelatihan PEKERTI dan AA di bawah
tahun 2021?
Lengkapi data pada tabel di bawah ini:
Dosen Belum Mengikuti PEKERTI dan APPLIED APPROACH
PEKERTI AA Keterangan
Program Tida
Nama Dosen
No Studi Lulus k Lulus Tidak
Lulus Lulus
1.
2.
dst
(*wajib diisi)
2. Mohon lengkapi data pada tabel di bawah ini:

Dosen yang telah mengikuti pelatihan PEKERTI dan APPLIED APPROACH
sesuai rekomendasi Ditjen Sumber Daya Diktiristek Kemdikbudristek
(Edaran No. 1955/E4/KK.01.01/2021 tentang Penetapan Hasil Seleksi
Penyelenggara Pelatihan PEKERTI dan APPLIED APPROACH)
Prodi.......
LLDIKTI Belum
Mandiri
Wilayah XII Ikut
PEKERTI
No Nama APPLIED APPLIED &
PEKERTI APPROAC PEKERTI APPROAC APPLIED
H H APPROAC
H
1

dst
(*wajib diisi per prodi)
3. Bagi mereka yang belum mengikuti pelatihan PEKERTI dan AA apa

kendalanya?
Sebutkan…….
F. Sarana dan Prasarana

1. Mohon diisi Data Fasilitas yang dimiliki oleh Perguruan Tinggi tabel di
bawah ini:
a. Data Sarana dan Prasarana
Jumlah Luas Kapasitas Status Ket
No Jenis Ruang Unit Total total Milik
(m2) (orang) Sewa
(buah) Sendiri
1 Ruang Kuliah
2 Ruang Dosen
3 Kantor dan Adm
4 Perpustakaan
5 Aula
6 Laboratorium
7 Asrama
b. Data Karya Ilmiah dan Pustaka

Jumlah
No. Jenis Pustaka Eksemplar Keterangan
Judul
1 Buku Ajar
2 e-Book
3 Jurnal Ilmiah
4 Ejournal
5 Buletin/Majalah Ilmiah/Koran
Disertasi/Tesis/Skripsi/Karya
6
Tulis
5 Lainnya
Total
c. Data Ruang Akademik Khusus

Nama Ruang Jumlah Luas Kapasitas Status
No Akademik Unit Total total Milik
Khusus (m2) (orang) Sewa
(buah) Sendiri
1
dst ……….
d. Peralatan Praktikum/Praktik/Bengkel Kerja/Lahan Praktik/PKL atau

tujuan penggunaan sejenis
Status
Nama Ruang Jenis Jumlah Unit
No Milik
Akademik Khusus Peralatan (buah) Sewa
Sendiri
1
dst ……….
2. Apakah Perguruan Tinggi Saudara menyediakan Sarana dan Prasarana bagi

mahasiswa penyandang Disabilitas?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan sarana dan prasarana tersebut
G. Tenaga Kependidikan
1. Berapa jumlah tenaga kependidikan di Perguruan Tinggi Saudara sesuai SK
Yayasan:
Tingkat
No Nama NITK
Pendidikan
1.
ds
t
Lampiran ini diisikan berdasarkan jumlah prodi yang ada
2. Berapa jumlah jenis tenaga kependidikan pada Perguruan Tinggi Saudara?

Tingkat Pendidikan
Jenis Tenaga
No Diploma
Kependidikan SMA Sarjana Magister
Tiga
1. Administrasi
2. Laboran
3. Pustakawan
4. Teknisi
5. Instruktur
6. Analis/Programer
7. Operator
Total
Lampiran ini diisikan berdasarkan jumlah prodi yang ada
3. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah mengusulkan Nomor Induk
Tenaga Kependidikan (NITK) bagi Tenaga Kependidikan melalui laman
sdm.pddikti.kemdikbud.go.id?
a. Sudah
b. Belum
Jika Belum, apa alasannya?

BAGIAN UMUM
I. Hukum, Kepegawaian, dan Tata Laksana
1. Berapa jumlah Dosen PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan berdasarkan
Kualifikasi Pendidikan pada Perguruan Tinggi Saudara?
Jumlah Dosen
(orang)
No Kualifikasi Pendidikan
PNS* Tetap
Yayasan*
1. Doktor
2. Magister
3. Sarjana
Total Dosen*
(*wajib diisi)
A. TUGAS BELAJAR
1. Berapa jumlah Dosen PNS Dpk pada Perguruan Tinggi Saudara yang
sedang melaksanakan studi lanjut/tugas belajar?
PT Prodi Tahun
No Nama Dosen* Tujuan* Tujuan* Awal
Studi*
1.
2.
3. dst.
Total Dosen*
(*wajib diisi)
2. Berapa jumlah Dosen tetap Yayasan bersertifikat pendidik pada Perguruan

Tinggi Saudara yang sedang melaksanakan studi lanjut/tugas belajar?
PT Prodi Tahun Sumber

No Nama Dosen*
Tujuan* Tujuan* Awal Pembiayaan
Studi*
1.

PT Prodi Tahun Sumber
No Nama Dosen*
Tujuan* Tujuan* Awal Pembiayaan
Studi*
2.
3. dst.
Total Dosen
(*wajib diisi)
3. Apakah Dosen PNS Dpk pada Perguruan Tinggi Saudara sudah mengetahui
tentang persyaratan Pengusulan SK Tugas Belajar?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, apa alasannya?
4. Bagi Dosen yang sedang melanjutkan studi lanjut, apakah mereka

memberikan laporan perkembangan studinya kepada Pimpinan Perguruan
Tinggi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Mohon diperlihatkan bukti laporan perkembangan studinya
(*wajib dilaporkan dan Lampirkan Dokumen)
B. PENGEMBANGAN DOSEN PNS DPK
1. Apakah Saudara membutuhkan dukungan LLDIKTI Wilayah XII untuk

menempatkan Dosen PNS Dpk pada Perguruan Tinggi Saudara?
Jumlah Dosen yang

No Program Studi Bidang Ilmu dibutuhkan
1.
2.
dst

2. Lengkapi tabel dibawah ini, berapa jumlah dosen PNS Dpk yang mendapat
tugas tambahan!
Terhitung Mulai
No Nama Dosen Jabatan Tanggal
1.
2.
dst
(*wajib diisi)
C. JABATAN FUNGSIONAL
1. Lengkapi tabel Dosen Tetap Yayasan berdasarkan Jabatan Fungsional dan

Pangkat Inpassing/Penyetaraan terakhir pada Perguruan Tinggi Saudara?
Jabatan TMT Pangkat/gol. TMT

No Nama Dosen Fungsional Jabatan Terakhir Pangkat/gol.
Terakhir & Fungsional Terakhir
KUM Terakhir
1.
2.
3. dst.
Total Dosen*
(*wajib diisi)
D. PENGUSULAN KENAIKAN PANGKAT, PENCANTUMAN GELAR, SATYA LANCANA

KARYA SATYA DAN PENSIUN BAGI DOSEN PNS DPK
1. Apakah Informasi atau Surat Pemberitahuan dari LLDIKTI Wilayah XII

terkait dengan waktu Pengusulan dan Persyaratan Kenaikan Pangkat PNS,
Satya Lancana Karya Satya sampai kepada Dosen PNS Dpk pada Perguruan
Tinggi Saudara?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah selama ini pendistribusian SK Kenaikan Pangkat dan KGB dari
LLDIKTI Wilayah XII telah sampai kepada Dosen PNS Dpk ybs? (mengingat
banyaknya permintaan terkait dengan hal tersebut kepada bidang Hukum,
Kepegawaian, dan Tatalaksana)
a. Ya
b. Tidak
E. PENGUSULAN KENAIKAN PANGKAT DOSEN TETAP YAYASAN
1. Apakah Dosen Tetap Yayasan Pada Perguruan Tinggi Saudara sudah

mengetahui tentang persyaratan pengusulan pangkat Inpassing dan
pengusulan kenaikan pangkat penyetaraan setara dengan pangkat PNS?
a. Ya
b. Tidak
2. Informasi apakah yang Dosen pada PTS Saudara perlukan terkait dengan Sk
Kenaikan Pangkat Penyetaraan setara dengan pangkat PNS?
Mohon penjelasannya….
F. PELAYANAN KEPEGAWAIAN
1. Menurut Saudara bagaimanakah Pelayanan sub bidang Hukum,

Kepegawaian, dan Tatalaksana terkait dengan Pelayanan Kepegawaian
yang telah diberikan selama ini?
Mohon Penjelasan….

II. PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
A. SERUNI ADVANCE – DOSEN SERDOS
1. Apakah Bapak/Ibu Dosen mengetahui aplikasi pencairan serdos SERUNI
ADVANCE?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, jelaskan secara singkat!
Jika tidak, mengapa ?
2. Apakah Bapak/Ibu Dosen sudah pernah mengakses aplikasi SERUNI

ADVANCE?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan link SERUNI ADVANCE.
3. Apakah Bapak/Ibu Dosen mengetahui alur proses pencairan serdos di

aplikasi SERUNI ADVANCE?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, apa kendalanya ?
4. Apakah data Bapak/Ibu Dosen di SERUNI ADVANCE sudah terupdate sesuai

data SISTER maupun PDDIKTI?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, apa alasannya ?
5. Jika data Bapak/Ibu Dosen sudah terupdate apakah waktu pencairan serdos
yang berjalan selama ini sudah sesuai timeline yang ditentukan dalam
SERUNI ADVANCE?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Tunjangan Sertifikasi telah diproses, apakah nilai tunjangan yang masuk
ke rekening Bapak/Ibu Dosen sudah sesuai dengan nilai yang tersaji dalam
SERUNI ADVANCE?
a. Ya
b. Tidak

B. SERUNI ADVANCE – Perguruan Tinggi
1. Apakah Perguruan Tinggi Bapak/Ibu sudah memiliki Operator SERUNI
ADVANCE?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, mohon tunjukan SK Operator Seruni ADVANCE!
2. Apakah Operator SERUNI PT telah mengetahui alur proses pencairan

serdos di aplikasi SERUNI ADVANCE?
3. Apakah permasalahan yang terjadi pada proses pencairan serdos

dikomunikasikan antara Operator dengan Dosen Penerima?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah permasalahan yang terjadi pada proses pencairan serdos

(sinkronisasi dengan aplikasi SISTER) dikomunikasikan antara Operator
SERUNI PT dengan Operator SISTER dan Operator PDDIKTI?
a. Ya
b. Tidak
5. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu Dosen dan Operator SERUNI ADVANCE PT

terkait layanan yang diberikan oleh Tim LLDIKTI Wilayah XII?

III. TATA USAHA DAN BADAN MILIK NEGARA
1. Apakah di PTS Saudara telah memiliki operator e-Office?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, mohon tunjukan Bukti Legalitas Operator e-Office!

2. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu Dosen dan Operator e-Office terkait layanan

yang diberikan oleh Tim LLDIKTI Wilayah XII?

0278-LL12-DT 02 05-2023 - 2 - 2009

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

0278-LL12-DT 02 05-2023 - 2 - 2009

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI (MONEV) PTS

DI LINGKUNGAN LLDIKTI WILAYAH XII AMBON

KANTOR LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH XII AMBON

Ambon, Maret 2023

Jantje Eduard Lekatompessy

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. i

1. Instrumen Monev ini dapat diunduh pada laman http://eoffice.lldikti12.id/ sesuai

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. ii

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 1

30 Visi Badan Penyelenggara :

31 Misi Badan Penyelenggara :

2. Identitas Perguruan Tinggi

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 2

3. Identitas Program Studi

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 3

*Jumlah tabel ini disesuaikan dengan banyaknya Program Studi di Perguruan

B. Pemetaan Mutu Kelambagaan dan Penilaian Kinerja Perguruan Tinggi

No Variabel Indikator Keterangan Isian

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 4

b. Internasional Data Web SINTA

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 5

C. Penilaian dan Penetapan Usul Pendirian, Perubahan, dan

1. Penilaian dan Penetapan Pendirian Perguruan Tinggi Swasta

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 6

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 7

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 8

2. Penilaian dan Penetapan Pembukaan Program Studi

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 9

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 10

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 11

3. Penilaian dan Penetapan Perubahan Bentuk Perguruan Tinggi

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 12

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 13

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 14

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 15

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 16

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 17

4. Pembubaran/Pencabutan Izin Perguruan Tinggi

No. Deskripsi Jenis Dokumen Keterangan

PTS dinyatakan tidak terakreditasi oleh Data Dokumen

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 18

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 19

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 20

5. Penutupan Program Studi

No. Deskripsi Jenis Dokumen Keterangan

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 21

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 22

D. Penelusuran Bahan Pemantauan dan Pelaksanaan Pemantauan serta

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 23

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 24

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 25

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 26

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 27

4. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan visitasi lapangan pendirian

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 28

9. Apakah Saudara membutuhkan pendampingan untuk pengusulan pendirian

B. Pembukaan Program Studi Baru oleh Perguruan Tinggi

3. Berapa lama Saudara melakukan revisi dokumen pasca visitasi lapangan

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 29

Instrumen Monev LLDIKTI Wilayah XII Hal. 30

6. Apakah Saudara sudah memahami langkah-langkah pengusulan Perubahan

7. Apakah sepengetahuan Saudara, ada penyelenggaraan Perguruan

4. Apakah Perguruan Tinggi Saudara sudah pernah mengikuti Program