SURAT PERNYATAAN

‫ِبْس ِم ِهّللا الَّرْح َمِن الَّرِح ْي‬

Dengan mengharapkan ridho Allah Subhanahu Wa Ta’ala serta memperhatikan Instruksi

Walikota Makassar Nomor : 400/119/KESRA/I/2022 tentang Optimalisasi Pengumpulan Zakat,
Infak, dan Sedekah dari Aparatur Sipil Negara/Karyawan Perusahaan Daerah Muslim Lingkup
Kota Makassar melalui Badan Amil Zakat Nasional (Baznas) kota Makassar, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
No. Rek BPD :
Unit Kerja :
Kecamatan :

Dengan ini menyatakan tidak bersedia membayar zakat dengan cara pemotongan langsung oleh
Bendahara/Pembayar Gaji dari Gaji/Pendapatan bruto saya sebesar 2,5 % setiap bulan, untuk
disetorkan kepada Amil Zakat Nasional (Baznas) Kota Makassar.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 19 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

………………………..
Nip.