FORMULIR PENGAJUAN JUDUL PENELITIAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Kepada : LPPM
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES HUSADA JOMBANG
BIODATA NIM : IPK :
MAHASISWA
Nama
TempatTanggalLahir
AlamatTinggal
No. Telp (Selular)
Foto
Alamat Email
TTD

PROFIL PENELITIAN
JudulSkripsi

Tanggal Tanggal Judul

Pengajuan Skripsi di ACC
Judul Skripsi
Pembimbing PEMBIMBING I PEMBIMBING II

.
NPP NPP

Mengetahui,

KETUA LPPM KEPALA PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKES HUSADA JOMBANG STIKES HUSADA JOMBANG

Siti Mudrikatin, S.Si.T.,M.Kes.,MM Sylvie Puspita, S.Kep.,Ns, M.Kep

NPP: 010305008 NPP: 011305103
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL

JUDUL :
NAMA :
NIM :
PEMBIMBING I :

TANDA
NO TANGGAL HASIL KONSULTASI TANGAN
PEMBIMBING

8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL

JUDUL :
NAMA :
NIM :
PEMBIMBING II :

TANDA
NO TANGGAL HASIL KONSULTASI TANGAN
PEMBIMBING