PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARIU
Jl. Brigjen Dharsono No.13 Kecamatan Cariu Kabupaten Bogor
Telp.(021) 8996 0941 Email: puskesmascariu@gmail.Com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CARIU
NOMOR: 400.7/ 157 /SK/2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS CARIU

KEPALA PUSKESMAS CARIU,

Menimbang : a. bahwa penetapan indikator kinerja puskesmas digunakan sebagai

kegiatan pengendalian atau pedoman evaluasi kegiatan program dan
pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas Cariu;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu secara berkesinambungan, apabila
dalam penilaian kinerja puskesmas terjadi hasil yang tidak sesuai target
maka harus ditindaklanjuti dengan koreksi;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b diatas,
diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator
Kinerja Puskesmas.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 951/Menkes/ SK/VI/2000

tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas;
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional;
3. Perataturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 Tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
4. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CARIU TENTANG PENETAPAN INDIKATOR

KINERJA PUSKESMAS.

KESATU : Indikator kinerja menjadi tolok ukur pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Cariu.
Monitoring dan evaluasi pada program dan pelayanan puskesmas dilakukan setiap satu
KEDUA : bulan sekali untuk memperoleh informasi tentang faktor penyebab dan upaya mengatasi
Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

KETIGA :

Ditetapkan di Cariu
Pada tanggal : 12 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS CARIU

DR. DELLY MULYATI

NIP. 196711282002122002

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Cariu

Nomor : 400.7/ 157 /SK/2023
Tanggal : 12 Januari 2023
Tentang : INDIKATOR KINERJA
 TARGET
NO INDIKATOR
KINERJA ( % )
I UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1 Capaian K1 Murni berdasarkan PWS 100
2 Capaian K1 Akses berdasarkan PWS 100
3 Capaian K1 ( Murni + Akses) berdasarkan PWS 100
4 Capaian K4 (ANC Seseuai Standar) 100
5 Capaian Persalinan oleh Nakes (LINAKES) 100
6 Capaian Persalinan Nakes di FASKES (LINFASKES) 100
7 Capaian Kasus Komplikasi Kebidanan pada Bumil (K1-K4) ditangani 85
8 Capaian Kasus Komplikasi Persalinan pada Bulin di FASKES 85
ditangani
9 Capaian Ibu NIFAS Lengkap 100
10 Kasus Rujukan Ibu Hamil ke RS ( K1 - K4) 15
11 Kasus Rujukan Ibu Bersalin ke RS oleh Nakes/FKTP/Poned 15
12 Kasus Kematian Ibu Hamil 100
13 Kasus kematian Ibu Bersalin dan Ibu Nifas 100
b KESEHATAN ANAK
1 Capaian Kunjungan Neonatus (KN1) sesuai standar 100
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) sesuai standar 100
3 Kasus Komplikasi Neonatus ditangani 85
5 Cakupan Kunjungan Bayi (paska KN 2) yang memiliki buku KIA 100
6 Cakupan Pelayanan Anak Balita 100
c KELUARGA BERENCANA
2 Capaian KB pada BUTEKI 75
3 Capaian KB Aktif pada PUS (diluar c.1 dan c.2) 75

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

1 Capaian Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90
83
tablet untuk 90 hari
2 Capaian Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A 89
3 Capaian Neonatus Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 56
4 Capaian Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 52
5 Capaian Balita (Bayi dan Anak Balita) Ditimbang (D) ke faskes dan 85
UKBM
6 Capaian Balita yang mempunyai KMS/ buku KIA 85
7 Capaian Bayi 6 - 11 Bln dapat kapsul VIT. A 95
8 Capaian Balita 12 - 59 dapat kapsul VIT. A 95
9 Capaian Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun dapat TTD 65
10 Capaian BADUTA yang mendapatkan MP-ASI keluarga miskin 100
11 Capaian BUMIL Kurang Energi Kronis (KEK) yang mendapat
80
perawatan diantaranya pemberian makanan tambahan untuk ibu
12 hamil (5%)
Capaian Balita Kurus yang mendapatkan perawatan diantaranya
85
pemberian makanan tambahan untuk balita (7,44%)

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG PUSKESMAS
1 Komunikasi Interpersonal dan Konseling 100
2 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung 100
Puskesmas
3 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Jaringan & Jejaring
Wilayah Kerja). 100
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah 100
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok
100
Oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM Dilihat Melalui Persentase Posyandu
100
Purnama dan Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Dilihat Melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif/ Kelurahan 100
8 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan
Lintas Sektor (Polsek, Koramil, KUA, Diknas, PLKB, PPL) 100
9 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 100
9 Penggalangan Kemitraan 100
10 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 1x/ Tahun 100
11 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi ke Desa dan 100
UKBM
12 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan
mendapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat 100
(SMD, MMD) )

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 72.3
2 Capaian jumlah KK (Kepala dan Anggota Keluarga) terhadap AKSES
86.78
sanitasi yang layak (jamban sehat)
3 Capaian jumlah KK (Kepala dan Anggota keluarga) terhadap AKSES
air minum yang berkualitas (memenuhi syarat) 86.68
4 Cakupan Pengawasan SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah 72.3
Rumah Tangga)
5 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 62
6 Capaian Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Penyakit yang
25
dialami keluarga
7 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 25
8 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75
9 Cakupan Pengawasan Industri 45
10 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

A Penyakit Menular
Capaian Kasus BTA + 100
1
Capaian Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100
2
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 90
3
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 90
4
Capaian Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100
5
Capaian penemuan penderita pneumonia balita 70
6
Capaian pelayanan diare pada kasus semua umur 75
7
Capaian Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100
8
Capaian deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil di 10 T 100
9
Capaian pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100
10
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100
11
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
12 95
Cakupan Angka Bebas Jentik
13 Capaian Kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100
Capaian Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 85
14

B Penyakit Tidak Menular

1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan
100
Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi berobat terarur 100
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100
mendapatkan obat
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan
100
pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan penderita diabetes melitus mendapat obat teratur 100

C Surveilans dan Imunisasi

1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari (Neonatus ke 1) 100
b) Cakupan BCG (sd umur bayi 28 hari) 100
c) Cakupan DPT HB H1b1 100
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 100
e) Cakupan Polio 4 100
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) 100
g) Cakupan BIAS DT 95
h) Cakupan BIAS Td (lanjutan setelah DT) 95
i) Cakupan BIAS MR 95
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) sesuai standar 90

2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100

II PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 13
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
d Cakupan Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung 100

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Capaian pembinaan kelompok Olahraga 100

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah
100
Kerja Puskesmas

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat 100
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat 100
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

 a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
100
Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/sma/sederajat) yang melaksanakan
100
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)

6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 60
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Terpilih 80
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
80
Kesehatan Gigi Terpilih

7 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
80
saat penjaringan sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi (40%) 100
c Cakupan skrining katarak 40% (45-70 thn) 80
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus
100
ke RS (target 452 org)/5%
F Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
80
Pendengaran di SD/MI
G Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100

III PELAYANAN UKP *KEFARMASIAN & LABORATORIUM

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas DTP)

A Kunjungan rawat jalan :

a. Kunjungan Pasien Baru rawat jalan Poli Umum/ KIA / UGD 100.00
b. Kunjungan Pasien Baru rawat Jalan Gigi 100.00
c. Total Kunjungan Kasus Baru & Lama di Rawat Jalan 100.00
d. Cakupan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 100.00
e. Cakupan rujukan Laboratorium ke Labkesda/Klinik Lain/RS 100.00
f. Cakupan rata-rata rawat jalan peserta JKN per Tahun 100.00
g. Cakupan kelengkapan isian Rekam Medis 100.00
B Cakupan Rawat Inap

1) Jumlah Tempat Tidur di Rawat Inap dan PONED 100

2) Jumlah hari pasien di rawat inap dalam satu tahun ( 365 hari x 12 bed) 100.00
3) Jumlah Pasien dirawat di Rawat Inap dan Poned 100.00
4) Rata Rata BOR / Tahun ( jml pasien Kumulatif / hari rawat x 100 %) 75.00

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

A Dalam Gedung

1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu terutama Kasus

Hipertensi, Diabetes Melitus, TB, Diare, ISPA/Pnemonia,HIV 100

B Luar Gedung

1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100

2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal
100
4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi
100
yang mendapat askep keluarga .
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang
100
mendapat askep keluarga .
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100

3 PELAYANAN KEFARMASIAN

a Ketersediaan 20 Obat Essensial di Puskesmas 100.00

1. Abendazol Tab

2. Amoxicillin 500 mg

3. Amoxicilin Syr

4. Dexametason Tab

5. Diazepam Inj

6. Epinefrin/Adrenalin Inj

7. Fitomenadion (Vit K) Inj

8. Furosemid Tab 40 mg/ hidroklorotiazid

9. Garam Oralit

10. Glibenklamid/Metformin

11. Kaptopril Tab / Reserpin Tab

12. Magnesium Sulfad Inj

13. Metilergometrin Maleat Inj

14. OAT Dewasa

 15. Oksitocyn Inj

16. Parasetamol 500 mg

17. Tablet Tambah Darah

18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT / DPT-HB

20. Vaksin TD

b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas /POR :

1.ISPA non pneumonia 2.
Myalgia 3. 65
Diare non spesifik

c Jumlah Jenis Obat pada LPLPO Non Fornas berbanding FORNAS, apabila ada
antara 0 - 5 obat beri nilai 5, apabila antara 6 - 10 obat beri nilai 4, apabila lebih dari 100
10 obat beri nilai 3

PELAYANAN LABORATORIUM
a Pelayanan Preparat terhadap Suspek TB ( 10 x Kasus BTA +) 100
b Tersedianya Pemeriksaan Golongan Darah, Kolesterol, Gula Darah dan Test
Kehamilan ( 4 item tidak pernah kosong dalam 12 Bulan) jan,feb
100

IV KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN/KMP

SKALA
NO INDIKATOR
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak Punya Punya
punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Tidak Ya, Ya, Ya,
Rencana Lima Tahunan, dan menyusu beberapa sebagian seluruhnya
melalui analisa situasi dan n ada analisa ada analisa ada analisa
perumusan masalah dan dan dan
perumusan perumusan perumusan
masalah masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
lengkap menyusu sebagian sebagian semuanya
n kecil besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak < 5 kali 5-8 9-12
bulanan melaksan /tahun kali/tahun kali/tahun
akan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya Tidak < 2 kali 2-3kali/ 4 kali/tahun
tribulanan melaksan /tahun tahun
akan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun Tidak Membuat Membuat Membuat,
sebelumnya, mengirimkan ke Dinas membuat tapi tidak dan mengirimka
Kesehatan Kab/kota dan mendapat mengirimka mengirimka n dan
feedback dari Dinas kesehatan n n tetapi mendapat
Kab/kota tidak feedback
mendapat dari Dinkes
 feedback Kab/Kota

B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1 Membuat daftar / catatan Tidak Ada , 3 Ada , 5 Ada , 8
kepegawaian seluruh petugas / ada item (no 1- item (no 1- item (no 1-
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) 3) 5) 8)
setiap kolom berisi : (dibuktikan
dengan bukti fisik)
• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
•Status kepegawaian (jabatan
Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip Tidak Ada , 5 Ada , 8 Ada , 13
kepegawaian seluruh petugas ada item item item
(semua item dibuktikan dengan
arsip):
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil

• FC SK PNS/SK Non PNS

• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak
Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama
dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK)
bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat
Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Tidak Ada , tidak Ada , tidak Ada,
Organisasi yang jelas dan lengkap: ada sesuai lengkap lengkap
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian Tidak Ada , 3 Ada , 3 Ada , 3
tugas dan tanggung jawab seluruh ada item item item
petugas : (kurang ( Kurang (sesuai
sesuai sesuai kompetensi
kompetensi kompetensi )
, tidak di )
tandatanga
ni)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai
tanggung jawab untuk seluruh
petugas;
 - Adanya uraian tugas pokok sesuai
dengan kompetensi (sesuai dengan
jenjang jabatan fungsional) dan
ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja Tidak Ada , 1 Ada , 2 Ada , 5
bulanan dan tahunan bagi setiap ada item ( no.5) item ( no3 item
petugas sesuai dengan tugas, dan 4)
wewenang, dan tanggung jawab:

1 Rencana kerja bulanan ada bagi Dilakukan

seluruh petugas
2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh
petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi ada
50% - <100% petugas
4 Rencana kerja tahunan ada untuk ya, ya, ya, seluruh
50% - <100 % petugas beberapa sebagian unit
unit besar unit
5 Rencana kerja bulanan dan atau ada
tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan Tidak memenuhi memenuhi memenuhi
kepada petugas dengan cara : ada 2 aspek 3 aspek 4 aspek
tersebut tersebut tersebut
dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
penilaian DP3,
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas,
Pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data tidak ada Input data update update
system informasi data SDM pada input data input data
Kesehatan aplikasi sebagian lengkap
tidak pada pada
update aplikasi aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data tidak ada hanya data data data
keadaan, kebutuhan Nakes/Non kebutuhan/ kebutuhan lengkap
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai keadaan dan (keadaan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja keadaan dan
tidak kebutuhan
lengkap Nakes/Non
Nakes,
PNS/Non
PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi tidak ada ada, 2 ada, 3 ada, 4
data SDM Kesehatan aspek aspek aspek
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian
(PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana tidak ada memenuhi, memenuhi, memenuhi,
peningkatan kompetensi seluruh 1 aspek 2 aspek 2 aspek
petugas : tidak lengkap
lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5
tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan tidak ada memenuhi, memenuhi, memenuhi,
dan pengelolaan jabatan fungsional 2 aspek 3 aspek 4 aspek
untuk seluruh pejabat fungsional : tidak lengkap
lengkap
·Mempunyai peraturan yang
mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan
DUPAK kepada sekretariat Tim
Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan
DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data
kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga Tidak Ada, jumlah Ada, jumlah Ada, jumlah
kesehatan yang melakukan praktik ada saja dan nama dan nama
mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Tidak Ada, jumlah Ada, jumlah Ada, jumlah
Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada saja dan nama , nama dan
ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; lokasi
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan Tidak ada

tanggungjawab tenaga puskesmas ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak Dilaksanak
kesehatan dilaksana an
kan

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN

BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai Tidak Ada , Ada 2 ada
buku/catatan administrasi keuangan ada hanya satu dokumen lengkap
terdiri dari Buku Kas Umum, (hanya
Rincian belanja, Register /lembaran BKU)
penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas tidak ada Ada, tapi Ada, langkap
pertriwulan (Permendagri no 13 th tidak di ditanda
2006 ttg Pegelolaan keuangan tanda tangani
daerah) tangani KPA, tapi
oleh KPA tidak
dilampiri
 print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan Tidak Melaksana MelaksanaMelaksana
pemeriksaan keuangan secara melakuka kan setiap kan setiap
kan setiap
berkala n 6 bulan triwulan bulan
sekali
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Tidak Membuat Membuat Membuat
Keuangan Pelayanan Jaminan membuat laporan laporan laporan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana laporan bulanan bulanan bulanan
Kapitasi tahun lalu, luncuran dana bulanan dan dan dan
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dan tidak dokumen dokumen dokumen
dana kapitasi tiap bulan, laporan melapork pendukung pendukung pendukung
bulanan ke Dinas Kesehatan annya ke tidak tidak lengkap
Kab/Kota) Dinas lengkap lengkap serta
Kesehata serta tidak serta melaporkan
n melaporkan melaporkan ke Dinas
Kab/Kota ke Dinas ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi < 90 % 90% - 92,5% - 96% -
dari BPJS berbasis KBKP 92,5% 95% 100%
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku tidak ada Ada
inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu tidak ada Jika ada < Jika ada 3- ada semua
Inventaris Barang) terdiri dari: buku 2 buku 5 buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu tidak ada Jika 40% Jika 70% 100% ada
Inventaris Ruangan (KIR) ruang ada ruang ada semua
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan
Tahunan

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah tidak ada 1-2 3-4 > 4
Tangga komponen komponen komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana
intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk
kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat
dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 2 >2
komponen komponen komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 2 >2
komponen komponen komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata
Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, tidak ada 1 2 >2
Posbindu PTM, Poskesdes dll) komponen komponen komponen
a. Ada data UKBM lain yang
dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk
kegiatan intervensi

E MANAJEMEN DATA DAN

INFORMASI
e.1 Susunan pengelola data dan Tidak Hanya satu Susunan Lengkap
informasi Ada orang yang pengelola meliputi
bertugas data dan Penanggun
sebagai informasi g jawab,
pengelola ada tetapi koordinator
data dan hanya dan
informasi berjalan Anggota
sebagian
e.2 Dokumen Perencanaan Tida ada Ada tetapi ada tetapi Lengkap
Pengembangan Sistem Informasi tidak tidak termasuk
Kesehatan lengkap disertakan rencana
dengan lima
perencanaa tahunan
n dan
peningkata rencana
n SDM pengemban
pengelola gan SDM
data dan pengelola
informasi data dan
informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Tidak 3 poin 4 poin lengkap
Puskesmas yang meliputi Ada dan
terdokumne
 tasikan
a. Pencatatan dan pelaporan
kegiatan Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di wilayah
kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu Tidak Tidak tepat Tepat Tepat
dalam Pelaporan Puskesmas lengkap waktu dan Waktu waktu dan
dan tidak kurang tetapi lengkap
tepat lengkap kurang
waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Tidak berkirim Semi Sistem
Puskesmas Berbasis Teknologi Ada laporan Teknologi informasi
secara terintregrasi
eletronik
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Tidak Sebagian Desiminasi Desiminasi
Puskesmas Ada data tidak hanya data dan
informasi dalam informasi
sudah bentuk
didesiminas manual
ikan tetapi
elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi tidak ada Hanya Mempunya lengkap
Puskesmas (sosial media) menpunyai 2 akun dan update
1 akun sosmed
sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Tidak Ditetapkan
Puskesmas ditetapka
n

F MANAJEMEN PROGRAM ( Per

Program )
f.1 Perencanaan program disusun tidak ada Hanya Hanya Dokumen
berdasarkan Rencana lima perencan terdapat 4 terdapat 8 lengkap
tahunan,melalui analisis situasi dan aan dokumen dokumen POA 5
perumusan masalah , menentukan program program program th,POA 1
prioritas masalah, alternatif th, RUK,
pemecahan masalah , RUK, RPK RPK,
analisis
situasi,
identifikasi
masalah,
perumusan
masalah ,
prioritas
masalah,
mencari
akar
penyebab
masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua tidak ada Hanya Hanya ada
program (UKM esensial, UKM terdapat 4 terdapat 8 lengkap
 pengembangan , UKP, perkesmas, dokumen dokumen
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak ada
lengkap lengkap
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga

f.4 Cakupan kunjungan keluarga tidak ada cakupan , cakupan cakupan

mendapat intervensi lanjutan 50 % 51-80% 81-100%
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak 0,51 - 0,8 0,8-10
sehat prasehat sehat
f.6 Cakupan indikator Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
Kesehatan 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
lengkap 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
dipantau tumbuh kembangnya 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
sesuai standar 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
berobat teratur 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
gangguan jiwa diobati dan tidak di 40 % 40-69 % 70 %
terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
merokok 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
mempunya/akses jamban sehat 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
mempunya/akses air bersih 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥
JKN 40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses
manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak Ada Ada Ada
ada kebijakan kebijakan kebijakan
mutu, mutu, mutu,
tidak ditetapkan, ditetapkan,
ditetapkan, disosialisas disosialisas
tidak ikan, tidak ikan, ada
disosialisas ada kesesuaian
ikan, tidak kesesuaian dengan visi
ada dengan visi misi
kesesuaian misi Puskemas,
dengan visi Puskemas, dipahami,
misi ada ada
Puskemas, penggalang penggalang
ada an an
penggalang komitmen. komitmen.
an
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak Ada Tim Ada Tim Ada Tim
ada Mutu, Mutu, Mutu,
ditetapkan, ditetapkan, ditetapkan,
tidak disertai disertai
disertai uraian uraian
uraian tugas dan tugas dan
tugas dan tanggung tanggung
tanggung jawab, tidak jawab, ada
jawab, tidak ada kejelasan
ada kejelasan garis
kejelasan garis tanggung
garis tanggung jawab dan
tanggung jawab dan jalur
jawab dan jalur koordinasi
jalur koordinasi dalam
koordinasi dalam struktur
dalam struktur organisasi
struktur organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak Ada Ada Ada
ada pedoman pedoman pedoman
atau atau mutu,
manual manual ditetapkan
mutu, tidak mutu, oleh kepala
ditetapkan sudah puskesmas
ditetapkan, disertai
tetapi tidak bukti
ada bukti kegiatan
kegiatan penyusuna
penyusuna n pedoman
n pedoman mutu
 mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja Ada
Ada
tahunan peningkatan mutu rencana/
Ada rencana/
Puskesmas program
rencana/ program
tahunan
program tahunan
peningkata
tahunan peningkata
n mutu,
peningkata n mutu,
ada bukti
n mutu, ada bukti
proses
Tidak tidak ada proses
penyusuna
ada bukti penyusuna
n, sudah
proses n, sudah
diimplemen
penyusuna diimplemen
tasikan,
n, belum tasikan,
tidak
ada disertai
disertai
implementa bukti
bukti
si implementa
implementa
si.
si.
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Dilaksanak
an sesuai Dilaksanak
rencana an sesuai
namun rencana
Tidak
Dilaksanak beberapa dengan
dilaksana
an, tidak dokumen dokumen
kan, tidak
sesuai yang yang
ada
rencana dipersyarat dipersyarat
rencana
kan dalam kan dalam
pembuktian pembuktian
tidak lengkap.
lengkap
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Dilaksanak
Manajemen an sesuai Dilaksanak
rencana an sesuai
namun rencana
Tidak
Dilaksanak beberapa dengan
dilaksana
an, tidak dokumen dokumen
kan, tidak
sesuai yang yang
ada
rencana dipersyarat dipersyarat
rencana
kan dalam kan dan
pembuktian pembuktian
tidak lengkap.
lengkap
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/
kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
> 20 % 11-20 % < 10%

g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan,

difaskes <70% 70-79% > 80%

g.9 Error rate pemeriksaan BTA

<4% 1-1,9% >5%
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang
di tatalaksana sesuai standar

g.11 Cakupan layanan penyandang DM

yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%

g.12 Cakupan layanan penyandang

hipertensi yang dilayani sesuai < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
standar
g.13 Persentase kepuasan pasien
< 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai
standar , bila terdapat:

1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk
setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium
selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang Tidak
Semua
ditentukan 4. Program ada
≤3 ≥4 dikerjakan
keselamatan (safety) direncanakan, dokumen
indikator indikator dan
dilaksanakan dan didokumentasikan dan tidak
terpenuhi terpenuhi dokumen
5. Laboratorium dikerjakan oleh dikerjaka
lengkap
analis/petugas yang terlatih dan n
berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia
dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil
g.15 Tahap Pra analitik ≤3 ≥4 Semua
Tidak
indikator indikator tahapan
dilakukan
terpenuhi terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada
pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien

; petugas menerima spesimen
dari pasien ,memeriksa kesesuaian
antara spesimen yang diterima
dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat
diterima yaitu volume, warna,
kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila
spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan.
 4.Terdapat dokumen penanganan
spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman

pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan

spesimen
g.16 Tahap Analitik ≤3 ≥4 Semua
Tidak
indikator indikator tahapan
dilakukan
terpenuhi terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen
pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan

pemeliharaan alat ( inkubator, lemari
es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan
eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan

ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan

spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-
masing parameter

5. Ada dokumen penyimpanan

spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Semua
tahapan
Tidak ada satu ada 2 dilakukan
dilakukan dokumen dokumen dan
dokumen
lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil
pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil

3. Ada dokumen pemberian

interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas Semua
dalam uji profesiensi tahapan
(PME=Pemantapan Mutu External) Tidak ada satu ada 2 dilakukan
dilakukan dokumen dokumen dan
dokumen
lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara
periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh

petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)