KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 20/10/2023

Kode Rumah Sakit : 8171085 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU SUMBER HIDUP/ RS GPM AMBON
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001172782394 Nomor SEP : 2501R0021023V000987

Nomor Rekam Medis : 03.88.18 Tanggal Masuk : 18/10/2023
Umur Tahun : 50 Tanggal Keluar : 20/10/2023
Umur Hari : 18472 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 22/03/1973 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : H81.3 Other peripheral vertigo

Diagnosa Sekunder : K30 Dyspepsia

E78.5 Hyperlipidaemia, unspecified
E79.0 Hyperuricaem without sign inflamm arthritis+tophaceous dis

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

99.18 Injection or infusion of electrolytes

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) Rp 1,749,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,749,200.00

Tambahan Biaya : Naik diatas Kelas 1 Rp 492,300.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-10-23 10:21:22 Lembar 1 / 1