PERAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT TIDAK

MENULAR
DI INDONESIA

Oleh:
dr. Obrin Parulian, M.Kes.
DIREKTUR PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Disampaikan pada:
Diseminasi Hasil Penelitian: Implementasi Algoritme Skrining PTM pada Komunitas
Swiss-BelHotel, 13 Oktober 2023
TOPIK PEMBAHASAN
01 Pendahuluan

02 Standar Pelayanan Kesehatan di FKTP

03 Integrasi Pelayanan Kesehatan di FKTP
04 Penutup
01
Pendahuluan
 Sebagian besar kasus kematian yang terjadi di Indonesia merupakan
kasus yang dapat dicegah
Kategori usia (life cycle)
PERINGKAT Bayi & Balita Anak-anak Remaja 1 Remaja 2 Usia Produktif 1 Usia Produktif 2 Lansia
Kelainan Maternal & Penyakit Penyakit Penyakit
1 Infeksi Enterik Infeksi Enterik Cedera Transportasi
Neonatal Kardiovaskular Kardiovaskular Kardiovaskular
Penyakit Kulit & Kelainan Kelainan Kelainan
2 Defisiensi Nutrisi Kelainan Mental Kelainan Mental
Subkutan Muskuloskeletal Muskuloskeletal Muskuloskeletal
Penyakit Kulit & Cedera Tidak Penyakit Kulit & Penyakit Kulit & Penyakit Organ
3 Kelainan Mental Neoplasma
Subkutan Disengaja Subkutan Subkutan Indera
Diabetes & Penyakit
4 PTM Lainnya Cedera Transportasi Cedera Transportasi Kelainan Saraf Neoplasma
Ginjal
Neoplasma

Kelainan Infeksi Pernapasan Diabetes & Penyakit

5 Infeksi Enterik Neoplasma Kelainan Saraf
Muskuloskeletal & TB
Kelainan Mental
Ginjal
Infeksi Pernapasan Penyakit Penyakit
6 Defisiensi Nutrisi Neoplasma Infeksi Enterik Cedera Transportasi
Pencernaan Pernapasan Kronis
& TB
Penyakit Menular Cedera Tidak Cedera Tidak Penyakit Organ Penyakit
7 Kelainan Mental
Disengaja Disengaja
Kelainan Saraf
Indera Pencernaan
Lainnya
Penyakit Menular Penyakit Infeksi Pernapasan Penyakit Infeksi Pernapasan
8 HIV/AIDS & PMS
Pencernaan & TB Pencernaan
PTM Lainnya
& TB
Lainnya
Cedera Tidak
9 PTM Lainnya PTM Lainnya Neoplasma PTM Lainnya Kelainan Saraf Kelainan Saraf
Disengaja
Infeksi Pernapasan Penyakit Diabetes & Penyakit Infeksi Pernapasan
10 NTDS & malaria Defisiensi Nutrisi Infeksi Enterik
& TB Kardiovaskular Ginjal & TB

% total Penyebab
94% 78% 66% 67% 73% 85% 94%
Kematian
% total YLDs 93% 65% 67% 68% 71% 80% 90%

% total DALYs 78% 62% 68% 69% 69% 79% 75%

Sumber: Global Burden of Diseases – IHME 4

Pelayanan pada penyakit yang menjadi layanan prioritas

Perubahan pola penyakit penyebab kematian tertinggi selama 10 Penyakit Katastrofik  Layanan Prioritas
tahun terakhir

Jantung Stroke Kanker

Sumber: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)

Kelompok penyakit tersebut menimbulkan beban pembiayaan

terbesar
Jumlah pembiayaan berdasarkan penyakit, IDR miliar Uronefrologi Kesehatan Ibu Tuberkulosis
& Anak

Infeksi Gastro- Diabetes

Emerging hepatologi Mellitus

Sumber: BPJS Kesehatan, 2021

5
Kemenkes berkomitmen melakukan transformasi sistem kesehatan Indonesia
pada 6 pilar transformasi penopang sistem kesehatan Indonesia

Visi
Sejalan dengan visi Presiden untuk mewujudkan masyarakat yang sehat, produktif, mandiri dan berkeadilan

Meningkatkan kesehatan Memperkuat sistem

Outcome
ibu, anak, keluarga Mempercepat perbaikan Memperbaiki Gerakan Masyarakat kesehatan &
RPJMN
berencana dan gizi masyarakat pengendalianpenyakit Hidup Sehat (GERMAS) pengendalian obat dan
bidang
kesehatan reproduksi makanan
kesehatan

1 Transformasi layanan primer 2 Transformasi 3 Transformasi sistem

layanan rujukan ketahanan kesehatan
a b c d a b
Edukasi Pencegahan Pencegahan Meningkatkan Meningkatkan Meningkatkan Memperkuat
penduduk primer sekunder kapasitas dan akses dan mutu ketahanansektor ketahanan
6 pilar Penguatan peran kapabilitas layanan farmasi & alat tanggap darurat
Penambahan Screening 14 penyakit
kader, kampanye, penyebab kematian layanan primer sekunder &tersier kesehatan
transformasi imunisasi rutin Tenaga cadangan
dan membangun tertinggi di tiap
menjadi 14 Revitalisasi jejaring Pengembangan Produksi dalam negeri tanggap darurat,
gerakan, melalui sasaran usia, table top exercise
antigen dan dan standardisasi jejaring layanan 14 antigen vaksin
platform digital dan screening stunting, & kesiapsiagaan krisis.
perluasan peningkatan ANC
layanan Puskesmas, penyakit prioritas, imunisasi rutin, top 10
tokoh masyarakat Posyandu, perbaikan tata kelola bahan baku obat, top
c akupan di untuk kesehatan ibu &
seluruh Indonesia. Labkesmas & RSpemerintah. 10 alkes by volume &
bayi.
kunjungan rumah by value.

4 Transformasi sistem 5 Transformasi SDM 6 Transformasi teknologi

pembiayaan kesehatan Kesehatan kesehatan
Regulasi pembiayaan kesehatan Penambahan kuota mahasiswa, Pengembangan dan pemanfaatan teknologi,
dengan 3 tujuan: tersedia, c ukup, dan beasiswa dalam & luar negeri, digitalisasi, dan bioteknologi di sektor kesehatan.
berkelanjutan;alokasi yang adil;dan kemudahan penyetaraan nakes
pemanfaatan yang efektif dan efisien. lulusan luar negeri. a Teknologi informasi b Bioteknologi
 JENIS FASYANKES

1. FASYANKES TINGKAT PERTAMA

1. Puskesmas
Menyelenggarakan PELAYANAN
2. Klinik Pratama KESEHATAN PRIMER
3. Praktik Mandiri Tenaga Medis atau
Tenaga Kesehatan
UU No. 17 Pelayanan kesehatan yang
Tahun 2023 terdekat dengan masyarakat
2. FASYANKES TINGKAT LANJUT sebagai kontak pertama
tentang
Kesehatan 1. Rumah Sakit pelayanan kesehatan
2. Klinik Utama
TERINTEGRASI:
3. Balai Kesehatan
PROMOTIF-PREVENTIF-
4. Praktik Mandiri Tenaga Medis atau KURATIF-REHABILITATIF-
Tenaga Kesehatan PALIATIF

3. FASYANKES PENUNJANG
7
02
Standar Pelayanan
Kesehatan di FKTP
 STANDAR PELAYANAN KESEHATAN
UU NO 17 TH 2023
TE NTANG Kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
secara langsung kepada perseorangan atau masyarakat untuk
KE S E HATAN memelihara dan meningkatkan derajat Kesehatan masyarakat dalam
UNDANG-UNDANG
NOMOR 17 TAHUN 2023 bentuk promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan/atau paliatif.
TENTANG KESEHATAN

• Penyelenggaraan Upaya Kesehatan memberikan acuan bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan
dilaksanakan sesuai dengan Standar dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
pelayanan Kesehatan
• Ketentuan mengenai Standar Pelayanan
menjamin mutu pelayanan kesehatan;
Kesehatan diatur dengan Peraturan
Pemerintah
memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi
tenaga medis, tenaga kesehatan, dan pasien dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Draft RPP tentang Standar
Pelayanan Kesehatan
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN DI FKTP
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FKTP
Memberikan acuan bagi dokter :
Menegakkan diagnosis penyakit

Melakukan penatalaksanan penyakit

dengan tepat

Melakukan penatalaksanaan awal

sebelum dilakukan rujukan

Melakukan rujukan dengan tepat untuk

penatalaksanaan penyakit selanjutnya
di FKRTL
.
Bisa diakses melalui link:
https://link.kemkes.go.id/bahanPPK 10
Standar Pelayanan Kedokteran di FKTP
Sudah Mengalami Beberapa Kali Revisi

PPK DOKTER DI FKTP Revisi PPK DOKTER DI FKTP

TINGKAT KEMAMPUAN Tingkat Kemampuan

DAFTAR Daftar Penyakit
PENYAKIT 2 3A 3B 4A 2 3A 3B 4A
3 22 36 124 Total : 190 3 24 36 127
TOTAL : 185

PPK juga mengatur rujukan pada kasus penyakit

dengan tingkat kemampuan 4A masih dapat
dilakukan dengan mempertimbangkan ”TACC” serta
kemampuan pelayanan FKTP
 REVISI PENYAKIT PADA PPK DOKTER DI FKTP
(KMK Nomor 1936/2022)

LAMPIRAN 1. Panduan Praktik Klinis

Tingkat Kemampuan
Daftar Penyakit
Perubahan Isi 2 3A 3B 4A
Total : 185 3 22 36 124
1. Penyakit Tuberkulosis
2. TB dengan HIV Penambahan Jenis Penyakit
3. Lepra
4. HIV/AIDS Tanpa Komplikasi 1. Corona Virus Disease 2019
5. Infark Miokard (Covid-19)
6. Gagal Jantung Akut dan Kronik • perubahan : 15 2. Gangguan Depresi Ringan-
7. Hipertensi Esensial • penambahan : 5 Sedang
8. Stroke 3. Gangguan Skizofrenia Tanpa
9. Gangguan Somatoform Penyulit
10. Demensia 4. Frambusia
11. Insomnia 5. Gangguan Ginjal Diabetik
12. Gangguan Campuran Anxietas dan Ringan
Depresi
13. PPOK Tingkat Kemampuan
14. DM Tipe 2 Daftar Penyakit
15. Kehamilan Normal 2 3A 3B 4A
Total : 190 3 24 36 127
 PERUBAHAN DALAM REVISI PPK
1. Tuberkulosis (TB) 2. TB dengan HIV 3. Lepra 4. HIV/AIDS Tanpa 5. Infark Miokard
Komplikasi
 Klasifikasi Tuberkulosis  ODHIV lama atau baru akan  Dilengkapi dengan  Penekanan informasi  Klasifikasi Infark Miokard
(TB) diskrining status TB penulisan kelainan fisik akurat sebelum diberikan penjalasan secara
 Panduan Obat sudah  Prinsip pengobatan pasien pada rekam medis dilakukan tes HIV terperinci
memakai dosis harian  Perbedaan reaksi tipe 1 dan  Perbaikan pengobatan  Penambahan penjelasan
 Nomenklatur OAT masih 2 dibedakan menjadi ringan pasien (lini pertama) tentang tatalaksana rujuk
menggunakan kategori dan berat balik dan deteksi dini

6. Gagal Jantung Akut dan 7. Hipertensi Esensial
Kronik
 Penambahan penjelasan  Membedakan Hipertensi pada
tentang tatalaksana rujuk dewasa dan pada anak
balik dan deteksi dini  Pemeriksaan fisik, penunjang,
diagnosis, terapi, dan kriteria
rujukan
 Penambahan penjelasan
tentang tatalaksana rujuk
balik dan deteksi dini
8. Stroke
 Klasifikasi Stroke
 Pengenalan gejala stroke
bagi masyarakat awam
SeGeRa Ke RS dan
penamabahan deteksi dini
stroke
 Penanganan Stroke
9. Gangguan Somatoform
 Tingkat kemampuan
dokter dari 4A menjadi 2
 Anamnesis hingga
prognosis pasien
 Perubahan mulai dari
masalah Kesehatan
hingga referensi
10. Demensia
 Tingkat kemampuan dokter
dari 4A menjadi 2
 Anamnesis hingga prognosis
pasien
 Perubahan mulai dari
masalah Kesehatan hingga
referensi

11. Insomnia
 Perubahan judul menjadi  Perubahan dari masalah
Gangguan Tidur Non
Organik
 Tingkat kemampuan dokter
dari 4A menjadi 3A
 Perubahan mulai dari
masalah Kesehatan hingga
referensi
12. Gangguan Campuran 13. PPOK
Anxietas dan Depresi
 Perbaikan tatalaksana dan
Kesehatan hingga referensi kriteria rujukan
 Dilengkapi dengan rujuk balik
dan deteksi dini/skrining
PPOK
14. Diabetes Melitus Tipe 2 15. Kehamilan Normal
 Perbaikan tatalaksana dan  Sudah menambahkan tentang
kriteria rujukan pemeriksaan K1 – K6 dan
 Dilengkapi dengan tata USG
laksana rujuk balik dan  Perubahan masalah
deteksi dini penyakit dan Kesehatan, faktor risiko,
deteksi komplikasi pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang,
medikamentosa, hingga
referensi
 REVISI DAFTAR KETERAMPILAN KLINIS PADA PPK DOKTER DI FKTP
(KMK Nomor 1936/2022)
LAMPIRAN 2 Panduan Keterampilan Klinis
180 Keterampilan Klinis 185 Keterampilan Klinis

5 Penambahan Jenis Keterampilan 5 Perubahan Isi Keterampilan

Nama Keterampilan Penambahan Nama Keterampilan Perubahan

Skrining PPOK • Tingkat keterampilan: 4A Pemeriksaan Tekanan Dibedakan teknik pemeriksaan tekanan darah pada
• Metode deteksi dini PPOK di FKTP dilakukan Darah dewasa dan anak
dengan menggunakan instrumen kuesioner
Asuhan Persalinan Normal Penambahan penjelasan dilakukan oleh tim paling
(kuesioner PUMA)
sedikit sebanyak 2 orang nakes
Skrining Kanker Paru • Tingkat keterampilan: 4A
Penilaian Post Partum Penambahanan pelayanan kesehatan masa
• deteksi dini kanker paru yang dilakukan terbatas
sesudah melahirkan bagi ibu paling sedikit 4 kali
pada orang berisiko
Konseling Anemia Penambahan skrining Talasemia
Skrining Kanker • Tingkat keterampilan: 4A
Defisiensi Besi dan HIV,
Kolorektal • deteksi dini kanker kolorektal yang dilakukan
serta Konseling dan
terbatas pada orang berisiko
Skrining Talasemia
Pelayanan Neonatal • Tingkat keterampilan: 4A
Tatalaksana Berat Badan Perbaikan pada tatalaksana saat lahir dan Langkah
Esensial • deteksi sedini mungkin kelainan pada bayi
Lahir Rendah (BBLR) awal resusitasi
Skrining Hipotiroid • Tingkat keterampilan: 4A
Kongenital • deteksi dini hipotiroid kongenital pada bayi baru
lahir
Daftar penyakit tidak menular yang masuk dalam PPK bagi dokter di FKTP
TINGKAT KEMAMPUAN
4A 3B 3A 2
Anemia defisiensi besi Glaukoma akut Lupus eritematosus sistemik Katarak pada pasien dewasa
Mata kering (Drye eye) Glaukoma kronis Gagal jantung kronik Retinopati diabetic
Buta senja Angina pektoris stabil Polimialgia reumatik
Astigmatisme Infark Miokard Artritis rheumatoid
Hipertemtropia Takikardia Artritis, osteoarthritis
Miopia ringan Gagal jantung akut Epilepsi
Presbiopia Transient ischemic attack
Hipertensi esensial Stroke
Bell’s palsy Status epilepticus
Asma bronkial (asma stabil) Status asmatikus
Obesitas PPOK (eksaserbasi akut)
DM tipe 2 Tirotoksikosis
Hipoglikemia ringan Hiperglikemia hyperosmolar Pemilihan penyakit berdasarkan pada kriteria:
Hiperurisemia-Gout arthritis non ketotik • Prevalensi cukup tinggi
Lipidemia Hipoglikemia berat • Risiko tinggi
Nefropati diabetik ringan • Membutuhkan pembiayaan tinggi
03
Integrasi Pelayanan
Kesehatan di FKTP
Integrasi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas dengan FKTP Lainnya
Integrasi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dengan FKTP
Lainnya dalam mendukung Program Kesehatan Prioritas

EDUKASI PENCEGAHAN
PRIMER

IKP ISS
Persentase Puskesmas
Transformasi yang melakukan
Persentase klinik
pratama
Layanan Kolaborasi dengan FKTP
dan praktik mandiri
lain dalam mendukung
Primer pelaksanaan program
dokter yang melakukan
pelayanan program
prioritas*
prioritas
Meningkatkan Integrasi Pelayanan
Kapasitas & Kesehatan di
PENCEGAHAN
Kapabilitas
SEKUNDER Puskesmas dengan
Layanan
Primer FKTP lainnya

(*Program prioritas
nasional antara lain: TB,
Hipertensi dan DM)
Transformasi layanan primer
dilakukan di semua FKTP dengan
Puskesmas sebagai penanggung
jawab wilayah
Redistribusi kepesertaan Penguatan kemampuan pelayanan di
Registrasi FKTP
JKN dari Puskesmas ke FKTP (Kemampuan Klinis)
FKTP lain 18
Integrasi Pelayanan Kesehatan Antar FKTP Melalui Koordinasi dan
Kerjasama dalam Jejaring Pelayanan Kesehatan
Keputusan
UU No. 17 Tahun 2023
Direktur Jenderal
tentang Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Bagian Kedua No. 8461 Tahun 2023
Pelayanan Kesehatan Primer (tanggal 29 Juli 2023)
PEDOMAN PENYELENGGARAAN INTEGRASI
Pasal 32 PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN
1) Pelayanan Kesehatan primer diselenggarakan melalui MASYARAKAT DENGAN FASILITAS KESEHATAN
suatu sistem jejaring Pelayanan Kesehatan yang saling TINGKAT PERTAMA LAIN DALAM
berkoordinasi dan bekerja sama. PELAKSANAAN PROGRAM PRIORITAS
Sebagai petunjuk teknis dalam
2) Puskesmas mengkoodinasikan sistem jejaring
rangka penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan primer di wilayah kerjanya.
integrasi dan kolaborasi yang
disebutkan dalam
Permenkes 43 Tahun 2019

Struktur Jejaring Berbasis Wilayah Administratif

Tujuan: memastikan tersedianya Pelayanan Kesehatan untuk
seluruh masyarakat dengan menjamin tersedianya Pelayanan
Kesehatan hingga tingkat desa/kelurahan yang meliputi:
a) FKTP dan Fasyankes penunjang, baik milik Pemerintah
Pusat, Pemerintah Daerah, maupun masyarakat;
b) Unit Pelayanan Kesehatan di tingkat desa/ kelurahan; dan
c) Upaya Kesehatan bersumber daya masyarakat, di dalam
wilayah kerja Puskesmas.
BAB II
PRINSIP PENYELENGGARAAN, TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG
Pasal 3, 6, dan 7
Puskesmas mengintegrasikan dan mengoordinasikan
penyelenggaraan upaya kesehatan dan melakukan kolaborasi
dengan FKTP di wilayah kerjanya
Skema Penguatan Integrasi dan Kolaborasi Lintas FKTP dalam Pelaksanaan
Program Prioritas dengan Dukungan dan Fasilitasi Dinas Kesehatan

Dinkes Kab/Kota

Pelayanan Integratif & Kolaboratif FKTP

• Penyelenggara UKP & UKM Pencapaian Standar

• Koordinator integrasi FKTP Pelayanan Minimal
(SPM)
Puskesmas • Pembinaan teknis ke institusi, jaringan
puskesmas dan UKBM
• Pengelola pelaporan integrasi FKTP
Pencapaian Indikator
Keluarga Sehat pada
Program Indonesia Sehat Peningkatan Akses
• Dukungan SDM dengan Pendekatan
• Edukasi masyarakat Keluarga (PIS-PK) dan Kualitas
• Identifikasi sasaran Pelayanan bagi
Klinik Pratama
• Skrining/deteksi dini Masyarakat
• Intervensi kasus
• Melaporkan GERMAS

• Edukasi masyarakat Indikator Program

Tempat Praktik • Identifikasi sasaran
Mandiri Dokter • Skrining/deteksi dini
2023
• Intervensi kasus
• Melaporkan Kinerja JKN
20
Strategi Implementasi Integrasi & Kolaborasi FKTP
Dalam mendukung pencapaian target prioritas Nasional

Membentuk jejaring kerja sama Pelayanan Kesehatan

a ntara FKTP di wila yah kerja Perorangan dilaksanakan di
Puskesmas dengan Puskesmas m a sing-m asing FKTP sesua i
sebagai koordinator dengan mekanisme JKN

Identifikasi permasalahan
kesehatan masyarakat di wilayah
Puskesmas dengan melibatkan
semua jejaring kerja sama dan
menetapkan prioritas masalah
Melakukan rujukan horizontal
atau vertikal jika kasus tidak
dapat ditangani dengan tuntas

Menyusun rencana intervensi

Pembinaan dan
untuk m a sala h prioritas mula i
dari promotif, preventif, kuratif pengawasan oleh Dinas
dan rehabilitatif Kesehatan Kab/Kota

Mela ksanaka n Upa ya Monitoring

Kesehata n Masya raka t sesuai
rencana dengan melibatkan
dan
ka der da n m a sya raka t evaluasi

9
Care Pathway Pelayanan Kesehatan
 Care pathway merupakan
alur pelayanan primer yang
CARE PATHWAY
terintegrasi, mencakup Mendukung Integrasi Layanan Primer
semua unit pemberi
pelayanan primer mulai dari
Puskesmas , pustu dan
FUNGSI
Posyandu
Tools praktis bagi tenaga Puskesmas dan jaringannya
(tenaga kesehatan dan kader) dalam pemberian
Termasuk alur pelayanan pelayanan sesuai dengan kluster dalam integrasi layanan

CARE PATHWAY
rujukan dan rujuk balik primer

MANFAAT BAGI POSYANDU

Acuan kader posyandu dalam melakukan
kunjungan rumah, edukasi, deteksi, dan
Tujuan pemantauan

ILP
1. Meningkatkan kualitas MANFAAT BAGI PUSTU
pelayanan yang Acuan dalam pelayanan kesehatan sesuai
berkesinambungan sesuai dengan kemampuan pelayanan di Pustu
siklus hidup,
2. Meningkatkan
kemampuan dalam MANFAAT BAGI PUSKESMAS
deteksi dini dan risiko 1. Melakukan Pelayanan komprehensif sesuai
penanganan dini factor standar dan kompetensi
3. Meningkatkanhasil patient 2. Acuan menyusun SPO Pelayanan di faskes
safety, dan kenyamanan 3. Acuan dalam melakukan pembinaan ke jaringan
pasien, dan di bawahnya (Pustu dan Posyandu)
4. Optimalisasi penggunaan
sumber daya.

23
Implementasi Care Pathway
Di Layanan Primer

Keluarga Pustu
Posyandu Puskesmas

Anggota keluarga dapat Implementasi oleh kader Implementasi oleh tenaga Implementasi oleh semua tenaga
dibawah bimbingan tenaga kesehatan di Pustu medis dan tenaga kesehatan di
bekerja sama dan
kesehatan - Orientasi tenaga kesehatan di Puskesmas
berpartisipasi aktif dalam
- Penyegaran ilmu bagi kader - Orinetasi semua tenaga medis
melakukan pemeriksaan Pustu
dan tenaga kesehatan di
kesehatan anggota - Pelayanan di Posyandau - Pelayanan promotif, preventif,
Puskesmas
keluarganya - Kunjungan rumah skrining dan pengobatan
- Pelayanan kesehatan
terbatas
komprehensif
- Kunjungan rumah
- Tata laksana kasus hasil skrining
yang positif sesuai kompetensi
- Melakukan rujukan
- Melakukan tata laksana rujuk
balik
24
Care Pathway untuk alur Pelayanan: Berdasarkan
Siklus Hidup Posyandu Pustu Puskesmas

01 02 03 04 05

Ibu Hamil, Bayi dan Anak Pra Anak Usia Usia Produktif Lansia
Bersalin, Nifas Sekolah Sekolah & Remaja
a. Skrining Obesitas
a. ANC Terpadu a. Kelas Ibu Balita a. Imunisasi Rutin a. Skrining Obesitas b. Skrining Hipertensi
(termasuk USG, b. Imunisasi Rutin Lengkap b. Skrining Hipertensi c. Skrining DM
Skrining HIV, Sifilis, Lengkap b. Vaksinasi c. Skrining DM d. Skrining Faktor Risiko
Hepatitis B, Gigi dan c. Manajemen Terpadu c. Skrining Status Tumbuh d. Skrining Faktor Risiko Stroke Stroke
Mulut) Balita Sakit Kembang dan Gizi e. Skrining Faktor Risiko Penyakit e. Skrining Faktor Risiko
b. Kelas Ibu Hamil d. Pemberian Vitamin A d. Skrining Kes. Indera Jantung Penyakit Jantung
c. PMT pada Ibu Hamil dan Obat Cacing e. Skrining Gigi & Mulut f. Skrining Kanker (Leher Rahim, f. Skrining Kanker (Leher
KEK e. Skrining Hipotiroid f. Skrining Perilaku Payudara, Kolorektal, Paru) Rahim, Payudara,
d. Persalinan Normal Kongenital (SHK) Merokok g. Skrining Talasemia Kolorektal, Paru)
f. Skrining Penyakit g. Skrining Faktor Risiko h. Skrining PPOK g. Skrining Talasemia
e. Pelayanan Pasca
Jantung Bawaan PTM (termasuk skrining i. Skrining TBC h. Skrining PPOK
Persalinan
g. Skrining Status Tumbuh hipertensi dan DM) j. Skrining Indera Penglihatan i. Skrining TBC
f. Skrining TBC
Kembang dan Gizi h. Skrining TBC k. Skrining Kebugaran j. Skrining Indera
g. Skrining Masalah h. Skrining TBC i. Skrining Kes. Jiwa l. Skrining Kes. Jiwa Penglihatan
Kesehatan Jiwa i. Skrining Gigi dan Mulut j. Skrining Talasemia m.Skrining Layak Hamil
h. Skrining pre- k. Skrining Kebugaran
j. Skrining Anemia k. Skrining Kebugaran n. Skrining Imunisasi Tetanus bagi l. Skrining Kes. Jiwa
eklampsia k. Skrining HIV l. Skrining HIV Usia Produktif
i. Skrining Malaria m.Skrining Geriatri
l. Skrining Talasemia m.Skrining Malaria o. Skrining Malaria (daerah endemis) n. Skrining Malaria
(daerah endemis) m.Skrining Malaria (daerah endemis) p. Pelayanan KB (daerah endemis)
j. Pelayanan (daerah endemis) n. Skrining Imunisasi q. Pelayanan PAK o. Pelayanan Kes. Gigi &
Kesehatan Gigi dan n. Pelayanan Kesehatan Tetanus bagi WUS r. Pelayanan Kes. Gigi & Mulut Mulut
Mulut Gigi dan Mulut o. Pelayanan Kes. Gigi & s. Pengobatan p. Pengobatan 25
k. Pengobatan o. Pengobatan Mulut
p. Pengobatan
Alur Layanan: Usia Produktif dan Lansia
Keluarga Posyandu Pustu Puskesmas FKTL
Usia Produktif

Kunjungan Skrining Obesitas Skrining Talasemia

Rumah oleh Cek Kesehatan
Kader secara Mandiri Skrining Hipertensi Skrining Malaria (Daerah Endemis)
Posyandu

Skrining Diabetes Melitus Skrining Indera Penglihatan

Hasil Apakah
Terdapat Tidak Skrining Faktor Risiko Stroke Skrining Kebugaran Pemeriksaan Tidak
dapat Rujuk ke
Keluhan ditangani FKTL
Kesehatan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di FKTP?
Skrining Faktor Risiko Penyakit Jantung
Ya
Ya Skrining PPOK Skrining Layak Hamil
Tatalaksana
di FKTP
Skrining Tuberkulosis Skrining Status Imunisasi Tetanus
• Edukasi
• Pemantauan Skrining Kanker Payudara Skrining Geriatri
Kepatuhan
Kondisi
Pengobatan
Skrining Kanker Leher Rahim Pelayanan Kesehatan Reproduksi Stabil

Skrining Kanker Paru Pelayanan KB

Skrining Kanker Kolorektal Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Rujuk Balik

Tata Laksana sesuai alur klinis

Pemantauan Hasil Pengobatan

26
 Skrining Diabetes Melitus Keluarga Posyandu Pustu Puskesmas FKTL

Sasaran Yang memenuhi Kriteria*

Kunjungan rumah
oleh kader
1. Edukasi gaya Ya Ditemukan Ya
Terdiagnosis komplikasi/ Rujuk ke
hidup sehat DM faktor risiko FKTL
Tindak lanjut hasil
2. Sweeping
kunjungan rumah Pemeriksaan
sasaran yang
1. Pencatatan Lakukan kegiatan skrining: Lakukan komplikasi/
belum
hasil kunjungan 1. Skrining faktor risiko DM pemeriksaan faktor risiko
terskrining
rumah 2. Pengukuran tinggi badan, berat badan komprehensif gangguan
3. Sweeping
2. Pelaporan hasil dan lingkar perut Tidak pembuluh darah: Tata
pasien yang
kunjungan • Funduskopi** laksana di
tidak kontrol Tidak
rumah ke Pustu • EKG FKTL
4. Sweeping
18-<40 18-<40 • Profil lipid
Pasien yang
tahun tahun Seluruh usia • Urinalisis
tidak patuh
tanpa dengan ≥ 40 tahun
minum obat
faktor risiko faktor risiko Tata laksana
Pemantauan oleh Rujuk balik
sesuai PPK
kader bila kondisi
stabil
Pemeriksaan kadar gula dengan glukometer Rujuk ke
puskesmas

Normal Prediabetes Diabetes

(disertai
gejala Normal Prediabetes
Edukasi dan intervensi klasik)

Edukasi dan intervensi

Skrining ulang Anjuran kontrol

Catatan:
*Sasaran Skrining Diabetes Melitus:
1. Usia 18-<40 tahun dengan faktor risiko DM
2. Seluruh Usia ≥ 40 tahun
3. Semua Penderita Tuberkulosis
**Funduskopi atau oftalmoskopi, salah satu bagian dari pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengecek bagian belakang dan dalam mata meliputi retina, pembuluh darah, saraf optik, serta cakram optik.
***Sumber: e-book PPK halaman 936
05
Penutup
KESIMPULAN
1. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama berperan sebagai gate
keeper dan penapis rujukan dalam penanggulangan penyakit tidak menular
melalui penyelenggaraan pelayanan kesehatan primer yang terintegrasi.
2. Integrasi pelayanan kesehatan primer dalam penanggulangan penyakit tidak
menular meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif
yang dilaksanakan berdasarkan siklus hidup.
3. Tata laksana penyakit tidak menular di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama mengacu pada panduan praktik klinis dokter di FKTP, yang
merupakan acuan standar pelayanan kedokteran di FKTP yang disusun
mengacu pada kondisi ideal dimana tersedia sarana, prasarana, alat
kesehatan dan pemeriksaan penunjang sesuai standar dalam pedoman tata
laksana penyakit.
4. Dalam rangka meningkatkan kapasitas dan kapabilitas layanan primer,
disusun strategi implementasi integrasi & kolaborasi FKTP dimana
Puskesmas berperan sebagai koordinator pembentukan jejaring kerja sama
FKTP di wilayah kerjanya.
29,