KOP SURAT (KHUSUS PERUSAHAAN)

Kolonodale, ……………………………………………

Nomor : ………………………………… Yth. Kepala Dinas PUPRPKPD

Lampiran : ………………………………… Kabupaten Morowali Utara
Perihal : Permohonan Pertimbangan Teknis di -
Kesesuaian Pemanfaatan Ruang Kolonodale

Sehubungan dengan ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………… (sebutkan maksud permohonan), dengan ini saya
……………………………… (nama pemohon) mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis
Kesesuaian Pemanfaatan Ruang terhadap rencana kegiatan yang dimaksud, dengan
keterangan sebagai berikut:

Keterangan Pemohon
Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Keterangan Lahan
Luas Lahan Rencana
Status Kepemilikan Lahan
Bukti Kepemilikan Lahan
Letak Lahan
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………

Sebagai kelengkapan, kami melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Foto copy identitas pemohon;
b. Foto copy bukti kepemilikan lahan;
c. Peta lokasi (bila ada);
d. Shapefile lokasi (khusus perusahaan);
e. Titik koordinat lokasi (khusus perusahaan).

Adapun kontak person yang dapat dihubungi yaitu:

Nama : …………………………………………
Nomor Hp : …………………………………………

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Pemohon,
…………………………………………