PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PATUK II

FORM AUDIT PADA PENGGUNAAN CANNUL OKSIGEN

BULAN :
RUANG :

I.PPI pada therapy oksigen nasal YA TIDAK NA

1.Lakukan kebersihan tangan
2.Slang O2 single use dan reuse dengan pasien yang
sama
3.Pastikan cairan dan tabung humifier diganti setiap
pergantian pasien
4.Pastikan tidak ada slang oksigen masih tergantung
setelah tidak digunakan pasien lagi
5.Slang oksigen yang tidak terpakai di buang ke
limbah infeksius

Jumlah = YA x 100 % =
YA + TIDAK
(AUDITOR)