AUDIT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. DEWI PUTRI HANDAYANI C2019027

2. DITA FATMAWATI C2019034

3. EVA DWI LAKSITA SARI C2019041

4. FAJAR NUR HALIMAH C2019042

5. FITRI NUR SHINTA C2019048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2023
 PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP

Audit dokumentasi adalah kegiatan yang mengevaluasi dokumen asuhan keperawatan yang
telah dilaksanakan oleh perawat pelaksana. Di MPKP kegiatan audit dilakukan oleh kepala ruangan,
pada status pasien yang telah pulang atau meninggal dan hasil audit dibuat rekapan dalam satu
bulan.

Cara Pengisian Instrumen.

1. Kepala ruangan/ tim yang melakukan audit.

2. Pada setiap kolom diberi tanda “V” bila aspek yang dinilai ditemukan. Sedangkan apabila
aspek yang dinilai tidak ditemukan diberi tanda “O”.
3. Kolom keterangan diisi apabila penilaian dianggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila
ada keraguan penilaian.
4. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban “V” yang ditemukan pada masing-
masing kolom.
5. Total diisi dengan hasil penjumlahan subtotal.
6. Tiap variabel dihitung prosentasenya dengan cara

Presentase:

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT DALAM

PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kode Dokumen Keperawatan :……………………….

Ruangan :……………………….
Petunjuk Penilaian:
Beri tanda V: jika kegiatan dilakukan (skor 1)
Beri tanda 0: jika kegiatan tidak dilakukan (skor 0)

No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 6

Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan V V V V V
pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio- V V 0 V 0
spiritual)
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai V V V 0 V
dengan pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan V V 0 V V
kesenjangan antara status kesehatan
dengan pola atau fungsi tubuh
Sub total 4 4 2 3 3
Total 16
Persentase 80 %
Diagnosa Keperawatan
5 Diagnosa keperawatan berdasarkan V V V V V
masalah yang telah dirumuskan
6 Diagnosa keperawatan mencerminkan V V V V V
Problem Etiologi Sign atau simptom/
Problem Etiologi
7 Merumuskan diagnosa aktual/ potensial V V 0 V 0
Sub total 3 3 2 3 2
Total 13
Persentase 100 %
Rencana keperawatan
8 Rencana disusun berdasarkan diagnosa V V V V V
keperawatan
9 Rencana disusun menurut urutan V V V V V
prioritas
10 Rumusan tujuan mengandung komponen V V V V V
pasien, perubahan kondisi pasien dan
atau kriteria waktu
11 Rencana tindakan mengacu pada tujuan V V V V V
dengan kalimat perintah, terinci dan jelas
12 Rencana tindakan mengacu pada tujuan V V V V V
dengan kalimat perintah, terinci dan jelas
13 Rencana tindakan menggambarkan V V V V V
kerjasama dengan tim kesehatan lain
Sub total 6 6 6 6 6
Total 3O
Persentase 100 %
Tindakan keperawatan
14 Tindakan dilaksanakan mengacu pada V V V V V
rencana tindakan keperawatan
15 Perawat mengobservasi respon pasien V V V V V
terhadap tindakan keperawatan
16 Revisi tindakan berdasarkan hasil V V V 0 0
evaluasi
17 Semua tindakan yang telah dilakukan V V V V V
dicatat dengan ringkas dan jelas
Sub total 4 4 4 3 3
Total 18
Persentase 90 %
Evaluasi Keperawatan
18 Evaluasi mengacu pada tujuan V V V V V
19 Hasil evaluasi dicatat dalam bentuk V V V V V
SOAP
Sub total 2 2 2 2 2
Total 10
Persentase 100
%
Catatan Asuhan Keperawatan
 20 Menulis pada format yang baku V V V V V
21 Pencatatan dilakukan sesuai dengan V V V V V
tindakan yang dilaksanakan
22 Pencatatan dilakukan dengan jelas, V V V V V
ringkas, istilah yang baku dan benar
23 Setiap melakukan tindakan / kegiatan V V V V V
perawat mencantumkan paraf / nama
jelas, tanggal dan jam dilakukannya
tindakan
24 Berkas catatan keperawatan disimpan V V V V V
Nilai total 6 6 6 6 6
Total 30
Persentase 100 %

REKAPITULASI

NO ASPEK YANG DINILAI PERSENTASE KETERANGAN

1 PENGKAJIAN 80%
2 DIAGNOSA 100%
3 INTERVENSI 100%
4 IMPLEMENTASI 90%
5 EVALUASI 100%
6 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN 100%