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BERITA ACARA ..........................

NOMOR.......................

Pada hari ini ............................... tanggal .................... bulan ............ tahun .....................
bertempat di .............................., kami masing-masing::
1. Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama :
............................................................
NIP :
............................................................
Jabatan :
............................................................
Alamat :
............................................................
............................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pasal 1
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................

Pasal 2
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

........................................ .................................................
NIP. NIP.

Mengetahui/Mengesahkan,

....................................................
NIP

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