TIDAK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas menerima pasien?
2. Apakah Petugas mencuci tangan?
3. Apakah Petugas memakai alat pelindung diri (APD)
sesuai kebutuhan ( misalnya : Handscoon,
masker) ?
4. Apakah Petugas menempatkan pasien pada tempat
yang di sediakan?
5. Apakah Jika pasien lebih dari satu, petugas
mengidentifikasikan pasien berdasarkan
prioritas penaganan ( pasien gawat darurat,
pasien darurat tidak gawat, pasien tidak
darurat)?
6. Apakah Petugas menilai kesadaran pasien?
7. Apakah Petugas mengecek airway ( kelancaran jalan
nafas )dan melakukan tindakan bilaterjadi
sumbatan jalan nafas?
8. Apakah Petugas memastikan pernafasan tidak
terganggu, apabila terjadi gangguan, petugas
memberikan bantuan nafas?
9. Apakah Petugas mengecek adanya perdarahan, jika
ada perdarahan, petugas melakukan tindakan
untuk menghentikan perdarahan?
10. Apakah Petugas memeriksa pada seluruh tubuh
penderita untuk melihat tanda-tanda
kegawatan yang mungkin terlihat?
11. Apakah Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan
pasien?
12. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi
stabil?
13. Apakah Petugas melakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi, apabila
 diperlukan?
14 Apakah Petugas mendokumentasikan alat bantu dan
bahan yang habis pakai yang digunakan?
15 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan dalam
rekam medis

CR : .........................................................%

……………………..
Pelaksana/Auditor

(…………………….)