Kop klinik

DAFTAR TILIK
PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI

Unit :........................................................................................................
Nama Petugas :........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :........................................................................................................

N LANGKAH Y TIDAK
O KERJA A
1. Apakah petugas menerima status pasien dari petugas
pendaftaran?

2. Apakah petugas melakukan anamnesa terhadap masalah

yang dihadapi pasien?

3. Apakah petugas melaksanakan pemeriksaan fisik?

4. Apakah petugas mengidentifikasi masalah yang dihadapi

pasien (diagnosa)?

5. Apakah petugas menentukan rencana tindakan yang akan

dilakukan sesuai kebutuhan pasien?

6. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai rencana?

7. Apakah petugas melakukan stabilisasi pada pasien?

8. Apakah petugas memberikan informasi pada pasien dan

keluarga mengenai kondisi kesalahan pasien?

Apakah petugas memberikan informasi pada pasien dan

9.
keluarga bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi?

1 Apakah petugas menyiapkan form informed consent dan

0. perlengkapan rujukan?
1 Apakah petugas merujuk pasien ke fasilitas pelayanan
1. kesehatan yang lebih mampu?

1 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan ke rekam

2.
medis?

TOTAL

............,...................

(...............................)