SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ahmad Fikrii Hartanto
NPSN :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah
JL.TENTARA PELAJAR NO. 21
BLORA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Karya Cipta pada Tantangan Inovasi Siswa SMA berikut adalah benar :
Nama :
Tautan Drive :
Judul Karya :

Tidak meniru Karya Cipta atau Karya Intelektual milik pihak lain

2. Karya Cipta yang saya cantumkan pada angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak
sedang dalam sengketa Pidana dan atau Perdata di Peradilan;

3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan 2 tersebut diatas saya /
kami langgar, maka saya/kami bersedia secara sukarela bahwa : a. Dicabut haknya
sebagai peserta; atau
b. Digugurkan dan akan bertanggungjawab penuh atas pelanggaran hak cipta terhadap
pihak lain.

4. Karya Cipta pada Tantangan Inovasi Siswa SMA tahun 2023 akan menjadi hak milik
Direktorat SMA.

Demikian surat pernyataan ini saya / kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, Tgl - Bln - Thn

Yang menyatakan

(Materai 10.000) ttd

Nama