SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, memberitahukan adanya kesalahan penulisan data pada STR
saya yaitu:

Nama : Erni Johan, A.Md Keb

No. STR : 18 02 5 2 2 23-4761471

Data Tanggal dan tahun lahir yang salah : 19 Agustus 1987

Data Tanggal dan tahun lahir yang benar : 17 Agustus 1984

Saya lampirkan juga bukti KTP dan ijazah sesuai dengan data yang benar.

Mohon agar dapat dilakukan penyesuaian dan perubahan sesuai data di atas. Demikian saya sampaikan,
atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Bima, 02 Agustus 2023

ERNI JOHAN, A.MD KEB